Hiperemesis gravidarum – silne wymioty w ciąży

W tłumaczeniu termin ten oznacza „nadmierne wymioty w czasie ciąży”. Zgodnie z międzynarodową definicją konsensusu z Windsoru z 2021 r. hiperemesis gravidarum występuje, gdy nudności i wymioty pojawiają się we wczesnym okresie ciąży i znacznie ograniczają codzienne funkcjonowanie. Przynajmniej jeden z tych dwóch objawów jest na tyle nasilony, że osoby dotknięte tą dolegliwością nie są w stanie normalnie jeść i pić. Objawy odwodnienia potwierdzają diagnozę. Bez leczenia dochodzi do zaburzeń równowagi elektrolitowo-wodnej, a ponadto istnieje ryzyko niedoborów minerałów, witamin i energii.

Diagnozie hiperemesis gravidarum przypisano międzynarodowy kod ICD O21, a w zależności od stopnia nasilenia

• O21.0 z uczuciem złego samopoczucia, ale bez utraty przytomności, lub
• O21.1 z zaburzeniami metabolizmu.

Nudności z wymiotami lub bez występują u około 50–80% wszystkich kobiet w ciąży. Specjaliści określają to wówczas jako „emesis gravidarum”, a w terminologii międzynarodowej jako „Nausea and Vomiting of Pregnancy” (NVP). Wbrew powszechnemu przekonaniu dolegliwości te występują nie tylko rano, ale często przez cały dzień. Zazwyczaj pojawiają się w pierwszym trymestrze, między 4. a 7. tygodniem, osiągają największe nasilenie około 9. tygodnia i u większości kobiet ustępują do 20. tygodnia.

Najcięższym przypadkiem w tym spektrum jest hiperemesis. Częstotliwość wymiotów jest tu jedynie jednym z wyznaczników. Decydujące znaczenie ma to, czy jedzenie, picie i wykonywanie codziennych czynności są nadal możliwe. Aby ocenić stopień nasilenia objawów, lekarze często stosują skalę PUQE. Odzwierciedla ona, przez ile godzin dziennie osoba dotknięta tym schorzeniem odczuwa mdłości oraz jak często w ciągu 24 godzin wymiotuje lub ma odruchy wymiotne.

W ciężkiej postaci dolegliwości są znacznie silniejsze i trwają dłużej. 

Kobiety cierpiące na tę dolegliwość wymiotują głównie rano i szybko dochodzą do siebie. Czasami pojawia się zgaga, a ewentualnie także niewielka utrata wagi.

W przypadku hiperemesis gravidarum kobiety w ciąży cierpią na silniejsze i dłużej utrzymujące się objawy. Do typowych objawów i oznak hiperemesis należą:

• ciągłe mdłości,
• ponad pięć wymiotów w ciągu 24 godzin,
• wymioty na czczo,
• znaczna utrata masy ciała (ponad 5% masy ciała),
• zaburzenia krążenia (zawroty głowy, przyspieszone tętno),
• zewnętrzne oznaki odwodnienia: zaczerwienione i suche błony śluzowe, suchy język, utrzymujące się fałdy skórne, zapadnięte oczy, pragnienie i zmniejszone wydalanie moczu,
• ketoza: ciała ketonowe w moczu, owocowy zapach z ust,
• podwyższona temperatura.

W przypadku długotrwałej i ciężkiej postaci choroby mogą pojawić się dodatkowe objawy, takie jak na przykład

• żółtaczka,
• dolegliwości nerwowe i mięśniowe,
• zaburzenia krzepnięcia krwi,
• oszołomienie oraz
• zaburzenia świadomości, aż do majaczenia.

Nie wyjaśniono jeszcze w pełni, dlaczego u niektórych kobiet w ciąży występują nadmierne mdłości ciążowe. Możliwymi przyczynami mogą być istniejące wcześniej schorzenia, niekorzystne okoliczności towarzyszące ciąży lub wahania w funkcjonowaniu układu hormonalnego. Przez długi czas w centrum uwagi znajdował się hormon ciążowy HCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa). Jego poziom gwałtownie wzrasta w pierwszym trymestrze i osiąga szczyt mniej więcej w tym samym czasie, co objawy. Dyskusje dotyczą również estrogenów i hormonów tarczycy.

Najnowsze wyniki badań z 2023 r. zwracają uwagę na hormon GDF15, który jest wytwarzany głównie w łożysku i oddziałuje na ośrodek wymiotny w pniu mózgu. Szczególnie wrażliwe na ten hormon są najwyraźniej kobiety, które już wcześniej miały niski poziom GDF15 we krwi. Warianty genetyczne wyjaśniają również, dlaczego choroba ta występuje rodzinnie.

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy problemy psychiczne nie są uważane za przyczynę. Lęki i nastroje depresyjne są raczej często konsekwencją wyniszczających dolegliwości.

Poniższe czynniki mogą być przyczyną silnych mdłości ciążowych:

• stres i napięcie,
• szczególna wrażliwość na zapachy,
• zaburzenia psychosomatyczne,
• podwyższony poziom hormonów: hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa), estrogen, prostaglandyny, hormony tarczycy (T4, TSH),
• niedobór witamin z grupy B,
• spowolnienie pracy przełyku i żołądka,
• niewystarczające zamknięcie dolnego odzwierzak przełyku,
• zakażenie bakterią Helicobacter pylori wywołującą wrzody żołądka,
• predyspozycje genetyczne.

Ciąża wymaga od kobiety w ciąży maksymalnego wysiłku fizycznego. Czynniki ryzyka, takie jak

• nadwaga (otyłość),
• zaburzenia odżywiania (bulimia, anoreksja),
• choroby tarczycy (nadczynność tarczycy, zapalenie tarczycy Hashimoto),
• choroby przytarczyc (nadczynność przytarczyc),
• późna pierwsza ciąża (brak wcześniejszych porodów),
• ciąża mnoga lub
• zaburzenia rozwoju embrionalnego (mola pęcherzowa)

mogą sprzyjać wystąpieniu hiperemesis gravidarum.

Jeśli w poprzedniej ciąży wystąpiła już hiperemesis gravidarum, może ona pojawić się ponownie.

Dzięki odpowiedniej wiedzy, środkom ostrożności i ścisłej opiece nad ciążą może ona przebiegać całkowicie „normalnie”.

Należy niezwłocznie zgłosić się do gabinetu ginekologicznego, jeśli od ponad 24 godzin nie można nic zatrzymać w żołądku, następuje znaczna utrata masy ciała, prawie nie wydala się moczu, odczuwa się zawroty głowy i osłabienie lub wymiotuje się krwią.

Diagnoza jest stawiana na podstawie objawów klinicznych. Opiera się ona na wywiadzie dotyczącym przebiegu objawów, masy ciała i chorób współistniejących, a także na badaniu fizykalnym obejmującym pomiar ciśnienia krwi, tętna oraz ocenę objawów odwodnienia. W badaniu krwi określa się między innymi poziom sodu, potasu, wskaźniki czynności nerek i wątroby, morfologię krwi, poziom cukru we krwi oraz TSH. Często wyniki badań tarczycy wskazują na przejściową, związaną z ciążą nadczynność, która zazwyczaj ustępuje bez konieczności stosowania specjalnego leczenia. W moczu można wykryć ciała ketonowe, które powstają w wyniku rozkładu zapasów tłuszczu. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami nie są one jednak same w sobie wystarczające do oceny stopnia odwodnienia.

Specjaliści z dziedziny ginekologii, położnictwa i medycyny okołoporodowej są właściwymi osobami kontaktowymi dla kobiet dotkniętych tym problemem. To oni przeprowadzają badania i zalecają odpowiednie leczenie.

Badanie ultrasonograficzne (sonografia) pozwala ocenić rozwój płodu lub płodów. Dzięki temu lekarz może również sprawdzić przebieg ciąży lub wykryć ewentualne nieprawidłowości w rozwoju tkanki łożyska.

Jeśli stan charakteryzujący się ciągłymi wymiotami i silnymi mdłościami utrzymuje się już od dłuższego czasu, lekarz poszukuje innych możliwych przyczyn. Hiperemesis gravidarum może występować równocześnie z różnymi schorzeniami:

• stan przedrzucawkowy (nadciśnienie i zaburzenia czynności nerek),
• stłuszczenie wątroby w ciąży,
• zapalenia w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym,
• choroby neurologiczne,
• choroby metaboliczne,
• skutki uboczne leków.

Leczenie zależy od nasilenia objawów i stopnia niedoborów. W tym celu lekarz stosuje różne środki zaradcze. Celem terapii jest złagodzenie dolegliwości, wyrównanie niedoborów płynów i składników odżywczych oraz zapobieganie powikłaniom. Aktualne wytyczne brytyjskiego Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) z 2024 roku oraz zalecenia amerykańskiego ACOG przewidują podejście stopniowe.

Ginekolog udzieli Pani konkretnej pomocy i podpowie, co może Pani zrobić samodzielnie.

Optymalizacja odżywiania w przypadku hiperemesis gravidarum

Łagodną postać tej dolegliwości można złagodzić samodzielnie, wprowadzając niewielkie zmiany w nawykach żywieniowych. Należy unikać czynników wywołujących objawy, takich jak tłuste, ostre, kwaśne i słodkie potrawy oraz intensywne zapachy.

Jedz sześć do ośmiu małych porcji rozłożonych na cały dzień. Nie głoduj się. Przygotuj sobie smaczne posiłki bogate w białko i węglowodany. Pij dużo między posiłkami, ale małymi łykami, najlepiej zimne, klarowne i niezbyt słodkie napoje: lemoniadę, napoje izotoniczne, herbatę miętową.

Zadbaj o odpoczynek i unikaj upałów oraz wysokiej wilgotności powietrza.

Medycyna komplementarna i alternatywne metody terapeutyczne

W przypadku zwykłych mdłości ciążowych i łagodnych postaci hiperemesis gravidarum bardzo dobrze działa 1–4 g korzenia imbiru dziennie.

Niektórym pomaga również akupresura na nadgarstku (Pericardium 6), akupunktura lub psychoterapia.

Leczenie farmakologiczne nadmiernych wymiotów ciążowych

W Niemczech lekiem pierwszego wyboru jest połączenie doksylaminy i pirydoksyny (witamina B6), które jest dopuszczone do stosowania specjalnie w przypadku nudności i wymiotów w ciąży. Lek przyjmuje się zgodnie z zaleceniami lekarza, zazwyczaj głównie wieczorem. Sprawdzone okazały się również leki przeciwhistaminowe, takie jak dimenhydrynat, który jednak w ostatnim trymestrze ciąży stosuje się z ostrożnością ze względu na potencjalne działanie wywołujące skurcze. Jeśli to nie wystarcza, można rozważyć zastosowanie metoklopramidu (MCP), który ze względu na możliwe zaburzenia motoryczne powinien być podawany tylko krótkotrwale.

Ondansetron blokuje określone receptory serotoninowe i jest uważany za skuteczny, gdy inne środki zawodzą. W dużych badaniach stwierdzono nieznacznie wyższe ryzyko wystąpienia rozszczepu wargi, szczęki i podniebienia w przypadku stosowania w pierwszym trymestrze ciąży, które w ujęciu bezwzględnym jest bardzo niewielkie. Lekarze indywidualnie rozważają zatem korzyści i ryzyko.

W przypadku zgagi i refluksu pomocne są leki zobojętniające kwas, blokery H2, takie jak famotydyna, lub inhibitory pompy protonowej, takie jak omeprazol. Aktualne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków u kobiet w ciąży udostępnia Centrum Nadzoru nad Bezpieczeństwem Leków i Doradztwa w zakresie Toksykologii Embrionalnej przy Charité (Embryotox).

Leczenie szpitalne w ciężkich przypadkach

Jeśli pomimo stosowania leków pacjentka nie jest w stanie utrzymać prawie nic w żołądku, utrata masy ciała nadal postępuje lub wyniki badań laboratoryjnych ulegają znacznemu pogorszeniu, konieczne jest leczenie w szpitalu – częściowo ambulatoryjnie w klinice dziennej, a w cięższych przypadkach stacjonarnie. Kobieta w ciąży otrzymuje dożylnie płyny i elektrolity, a także leki przeciwmdłościowe w postaci infuzji.

Przed podaniem roztworów cukru podaje się tiaminę (witaminę B1), aby zapobiec encefalopatii Wernickego, rzadkiemu, ale ciężkiemu uszkodzeniu mózgu spowodowanemu niedoborem tiaminy. Ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy spowodowane brakiem ruchu i odwodnieniem wiele pacjentek otrzymuje dodatkowo profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem heparyny. W ciężkich przypadkach, które nie reagują na żadne inne środki, rozważa się zastosowanie kortykosteroidów, takich jak metyloprednizolon. Bardzo rzadko konieczne jest żywienie przez sondę żołądkową lub żywienie pozajelitowe przez żyłę.

Poród, spontaniczny lub wywołany, od 37. tygodnia ciąży (SSW) lub co najmniej 260 dni nie jest już uznawany za poród przedwczesny. Jednocześnie bardzo ważne jest dbanie o samopoczucie i zdrowie przyszłej matki.

Przy terminowym leczeniu objawy zazwyczaj znacznie ustępują w ciągu kilku dni. U wielu kobiet objawy ustępują do 20. tygodnia ciąży, u mniejszej części utrzymują się aż do porodu.

Nie da się całkowicie zapobiec tej chorobie. Kobiety, które już wcześniej cierpiały na hiperemesis gravidarum, są jednak narażone na wysokie ryzyko nawrotu. Dla nich sensowne może być omówienie z ginekologiem planu postępowania z wyprzedzeniem i wczesne rozpoczęcie leczenia farmakologicznego przy pierwszych objawach. Badania wskazują, że w ten sposób można złagodzić ciężki przebieg choroby.

Silne mdłości prowadzą u kobiety w ciąży do

• poważnych niedoborów,
• osłabieniu fizycznemu oraz
• dużym obciążeniu psychicznym.

W zależności od stopnia nasilenia u niektórych kobiet występuje podwyższone ryzyko

• uszkodzeń przełyku,
• stan przedrzucawkowy (nadciśnienie tętnicze w trakcie lub po ciąży) oraz
• opóźnionego rozwoju dziecka i przedwczesnego porodu.

Bardzo rzadko u matki dochodzi do uszkodzeń mózgu (encefalopatia Wernickego) lub układu nerwowego spowodowanych niedoborem witamin z grupy B.

Dla nienarodzonego dziecka istnieje zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego. Ponadto, z powodu niedoborów u matki, dziecko może być nieco mniejsze i mieć niższą masę urodzeniową poniżej 2500 gramów.

Pierwszymi osobami kontaktowymi są lekarze specjaliści prowadzący prywatną praktykę w zakresie ginekologii i położnictwa. W ciężkich przypadkach leczenie przejmują kliniki położnicze i ośrodki perinatalne. W zależności od sytuacji współpracują one z poradniami żywieniowymi, psychosomatycznymi i internistycznymi. Tutaj znajdą Państwo wybranych specjalistów zajmujących się hiperemesis gravidarum.