Zerwanie więzadła krzyżowego (kod ICD: S83) to częściowe lub całkowite zerwanie więzadła krzyżowego w stawie kolanowym. Może to dotyczyć zarówno więzadła krzyżowego przedniego, jak i tylnego. W związku z tym rozróżnia się zerwanie więzadła krzyżowego przedniego i tylnego. W rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia obu więzadeł krzyżowych w kolanie.
Według Federalnego Urzędu Statystycznego w Niemczech rocznie diagnozuje się 35 000 przypadków zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Tym samym uraz ten należy do najczęstszych, a jednocześnie najpoważniejszych urazów stawu kolanowego. Zerwanie więzadła krzyżowego w większości przypadków pojawia się nagle, często podczas uprawiania sportów wymagających szybkich zmian kierunku.
Więzadło krzyżowe jest jednym z dwóch głównych stabilizatorów stawu. Więzadło krzyżowe przednie i tylne znajdują się w centralnej części stawu kolanowego. Stabilizują one staw i prawie cały zakres ruchu podczas biegania, chodzenia i skakania. Wraz z innymi więzadłami w kolanie zapewniają stabilność i bezpieczne prowadzenie stawu.
Uszkodzenie więzadła krzyżowego powoduje zwiększone wysunięcie podudzia do przodu. Pozostałe części wewnętrzne kolana muszą wówczas przejąć funkcję stabilizacji. Konsekwencją tego są często dalsze uszkodzenia łąkotki, więzadeł i chrząstki stawowej.
W poniższym filmie można obejrzeć anatomię stawu kolanowego:
Najczęściej dotyczy to osób w wieku od 15 do 30 lat, ponieważ ta grupa wiekowa jest bardzo aktywna sportowo. Kobiety mają nawet ośmiokrotnie wyższy wskaźnik urazów niż mężczyźni. Jako możliwe przyczyny wymienia się m.in.
- wpływ hormonów,
- różnice anatomiczne oraz
- różne schematy treningowe
. Co trzecie zerwanie więzadła krzyżowego towarzyszy urazowi łąkotki. Często występują również urazy towarzyszące więzadeł i chrząstki stawowej.
Zerwanie więzadła krzyżowego jest w większości przypadków wynikiem wypadku sportowego, zwłaszcza w takich dyscyplinach jak
- piłka nożna,
- piłce ręcznej i
- narciarstwie.
Jednak również wypadki przy pracy i wypadki drogowe są częstymi przyczynami zerwania więzadła krzyżowego. Często urazy więzadła krzyżowego przedniego występują bez bezpośredniego działania czynnika zewnętrznego (> 70% urazów).
Zazwyczaj do zerwania więzadła krzyżowego dochodzi w wyniku nieprzewidzianej zmiany kierunku. Duże siły przyspieszenia – np. podczas jazdy na nartach – powodują, że przy zgiętym stawie kolanowym dochodzi do zewnętrznego skrętu podudzia i jednocześnie do rozchylenia stawu po jego wewnętrznej stronie (tzw. obciążenie walgowe). Wiązadło, które w innych okolicznościach jest stabilne, nie jest w stanie wytrzymać działających sił. W przypadku zerwania więzadła krzyżowego tylnego uraz powstaje najczęściej w wyniku bezpośredniego oddziaływania siły na podudzie, na przykład podczas wypadku samochodowego.
Również
- skręty do wewnątrz z przechyleniem na zewnątrz (tzw. obciążenie warusowe), a także
- silne ruchy prostowania i zginania
mogą prowadzić do zerwania więzadła krzyżowego.
© Henrie / Fotolia
Klasycznym mechanizmem urazu jest nagła i nieoczekiwana zmiana kierunku z skręceniem ciała przy jednoczesnym zatrzymaniu się z prędkością kroku. Stopa pozostaje przy tym przytwierdzona do podłoża. Kontakt z przeciwnikiem nie jest przy tym konieczny. Mówimy o urazie skrętnym w pozycji stojącej.
Zerwanie więzadła krzyżowego objawia się
- silnym bólem oraz
- uczuciem rozrywania lub przesuwania się w kolanie, które słychać jako trzask.
Szybko powstaje krwiak: pojawia się uczucie napięcia i ból przy obciążeniu.
Bez natychmiastowego zastosowania lodu i ucisku kolano szybko puchnie. Przyczyną jest
- krwotok do jamy stawowej spowodowany zerwaniem dopływu tętniczego do więzadła krzyżowego przedniego oraz
- krwawienie do obwodowych tkanek miękkich spowodowane uszkodzeniami torebki stawowej.
Może również wystąpić wysięk w stawie kolanowym (wysięk stawowy).
W większości przypadków osoby dotknięte tym problemem nie mogą wówczas kontynuować aktywności sportowej.
Te ostre dolegliwości związane z zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego ustępują zazwyczaj w ciągu 10 do 14 dni. Staw można wtedy początkowo ponownie normalnie obciążać. Często w dalszym przebiegu pacjent odczuwa niepewność i niestabilność w stawie kolanowym. Jeśli kolano stanie się niestabilne, może to prowadzić do dalszych uszkodzeń łąkotki lub chrząstki. Wytrzymałość stawu na obciążenia w codziennym życiu również stopniowo maleje. Charakterystyczne są:
- niepewność podczas chodzenia,
- spontaniczne podwijanie się kolana,
- ból zależny od obciążenia oraz
- ograniczenie wyprostu i zgięcia stawu kolanowego.
W pewnym momencie utrzymująca się niestabilność prowadzi do dalszych uszkodzeń łąkotki i chrząstki stawowej. Aż 80 procent osób dotkniętych tym problemem doznaje zerwania łąkotki w ciągu pięciu do dziesięciu lat od zerwania więzadła krzyżowego. W ten sposób dochodzi do uszkodzenia kolejnego stabilizatora stawu. Ta rosnąca niestabilność kolana często prowadzi później do artrozy.
Przed postawieniem diagnozy zerwania więzadła krzyżowego przeprowadza się najpierw wywiad, czyli rozmowę z lekarzem. Ponieważ zerwania więzadeł krzyżowych należą do najczęstszych urazów kolana, skupia się przy tym na dokładnej analizie przebiegu wypadku.
Rozmowa dotycząca wywiadu
W ramach wywiadu lekarz prowadzący zadaje pacjentowi następujące pytania:
- Czy obecny uraz kolana jest rzeczywiście pierwszym wypadkiem, czy też poprzedzał go już jakiś wcześniejszy wypadek?
- Czy kolano było już opuchnięte po wcześniejszych urazach skręceniowych, czy kiedyś słychać było trzask, czy pacjent musiał przerwać aktywność sportową z powodu ostrego urazu tego samego stawu kolanowego?
- Czy wykonano nakłucie z pobraniem krwi?
- Czy poszkodowanemu założono gips lub bandaż?
- Czy kolano nie było później tak stabilne jak zdrowe kolano?
- Czy w dalszym przebiegu dochodziło do powtarzających się obrzęków przy niewielkim skręceniu?
5 najważniejszych pytań dotyczących objawów:
- Silny ból z głębi stawu?
- Trzask (bardzo wiarygodny objaw, jeśli występuje, ale czasami może pozostać niezauważony)?
- Obrzęk, wysięk (1–24 godziny po urazie)?
- Przerwanie gry lub uprawiania sportu (narciarze mogą czasami nadal zjeżdżać ze względu na efekt chłodu)?
Pozytywna odpowiedź na niektóre z tych pytań wskazuje na wcześniejsze zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Uczucie niestabilności z tendencją do podwichnięcia świadczy o przewlekłej niewydolności więzadła krzyżowego przedniego.
© westfotos.de / Fotolia
Badanie kliniczne stawu kolanowego
Lekarz dokładnie obejrzy i zbada dotknięte urazem kolano pacjenta (palpacja). Świeże zmiany skórne pozwalają wnioskować o rodzaju i intensywności urazu. Najpóźniej stwierdzenie blizn po urazach i operacjach powinno skłonić lekarza do zbadania wywiadu pacjenta.
Nieprawidłowe ustawienie osi nóg ma duże znaczenie prognostyczne. Na przykład wady koślawości w połączeniu z urazami więzadła tylno-bocznego prowadzą do niestabilności, co stanowi znaczne utrudnienie dla pacjenta.
Badanie ruchomości czynnej i biernej uzupełnia badanie fizykalne. W tym celu lekarz, poprzez badanie palpacyjne i na podstawie określonych wzorców ruchowych, sprawdza
- punkty bólowe wokół stawu kolanowego oraz
- funkcjonowanie więzadeł.
Metody obrazowania
Uzupełnieniem są zazwyczaj badania obrazowe, takie jak prześwietlenia rentgenowskie i rezonans magnetyczny (MRI). Szczególnie diagnozę zerwania więzadła krzyżowego przedniego można wiarygodnie postawić na podstawie obrazów MRI. Istnieją jednak ograniczenia w przypadku pacjentów, którzy przeszli wcześniej operacje stawu kolanowego z użyciem elementów metalowych.
Standardowe zdjęcia rentgenowskie, w miarę możliwości z porównaniem strony nieuszkodzonej, pozwalają przypuszczać, że doszło do dawnego urazu więzadła krzyżowego z powodu
- osteofitów,
- początkowego spłaszczenia kłykci,
- zwężenia szczeliny stawowej i/lub
- zgrubienia guzków więzadła krzyżowego
.
Kolejnym badaniem z zakresu radiologii jest scyntygrafia. W ostatnich latach zyskała ona na znaczeniu w wykrywaniu „aktywnych” zmian chrzęstno-kostnych w stawie kolanowym. Tak więc „punkty gorące” wskazują na aktywne ogniska chondromalacji z obumieraniem komórek.
Chondromalacja oznacza uszkodzenie chrząstki stawowej. Niestabilne stawy kolanowe z „hot spotami” powinny być w miarę możliwości stabilizowane, aby spowolnić postęp tych procesów chrzęstnych.
Za pomocą zdjęcia rentgenowskiego można stwierdzić, czy struktury kostne uległy uszkodzeniu po zerwaniu więzadła krzyżowego © angkhan | AdobeStock
Diagnoza i leczenie zerwania więzadła krzyżowego może zasadniczo odbywać się zarówno metodami zachowawczymi, jak i operacyjnymi.
Metody leczenia zachowawczego obejmują między innymi
- fizjoterapię w celu stabilizacji stawu kolanowego i wzmocnienia mięśni, a także
- terapię przeciwbólową oraz
- terapię zimnem.
Pacjenci, w większości młodsi, bardzo często pragną nadal uprawiać sport. Zasadniczo jest to możliwe przy dobrym utrzymaniu mięśniowym stawu kolanowego, nawet bez sprawnego więzadła krzyżowego przedniego.
Nie należy jednak dać się zwieść: ze względu na możliwe powikłania faktycznie tylko około co druga osoba dotknięta urazem może uprawiać sport bez ograniczeń pięć lat po zerwaniu więzadła krzyżowego. Ponadto długotrwała i często trwająca dziesiątki lat intensywna budowa mięśni jest raczej mało prawdopodobna.
Dlatego po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego należy je ustabilizować chirurgicznie w ramach operacji więzadła krzyżowego. Dotyczy to zresztą nie tylko młodych dorosłych, ale także dzieci i osób starszych.
Nowoczesne techniki artroskopowe całkowicie wyparły starszą technikę, w której konieczne było otwarcie całego stawu. Techniki, w których zerwane więzadła krzyżowe były ponownie zszywane, są dziś przestarzałe.
Zamiast tego uszkodzone więzadło krzyżowe zastępuje się ścięgnem pochodzącym z własnego organizmu. Przebieg plastyki więzadła krzyżowego można obejrzeć na filmie:
Kiedy należy przeprowadzić operację w przypadku zerwania więzadła krzyżowego?
Idealny moment na leczenie operacyjne po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego jest kwestią sporną. Aby uniknąć powikłań podczas operacji, w przypadku izolowanych urazów więzadła krzyżowego wielu chirurgów odczekuje co najmniej cztery do sześciu tygodni.
Jeśli naturalny proces gojenia w uszkodzonym stawie jeszcze się nie rozpoczął, zabieg można wykonać bezpośrednio po zerwaniu więzadła krzyżowego.
O właściwym terminie często decydują również urazy towarzyszące. Szczególnie częste są urazy łąkotki i powinny one być zszywane jak najszybciej, o ile jest to technicznie możliwe.
Jakiego materiału używa się podczas operacji?
Jako materiał do rekonstrukcji w przypadku zerwania więzadła krzyżowego rozważa się przede wszystkim ścięgno rzepki i ścięgno półścięgniste. Zastosowanie ścięgna rzepki jest złotym standardem. Różni chirurdzy stosują również przede wszystkim ścięgno mięśnia czworogłowego.
Wszystkie przeszczepy mogą wiązać się z problemami podczas operacji. Naprawdę decydujące znaczenie ma prawidłowe umieszczenie zastępczej ścięgna w stawie kolanowym. Musi ono być umieszczone możliwie dokładnie w tym samym miejscu, co pierwotne więzadło krzyżowe. Tylko w ten sposób można zapewnić niemal pełną wytrzymałość i ruchomość stawu kolanowego po zerwaniu więzadła krzyżowego. Prawidłowe umiejscowienie jest dla ortopedy technicznie wymagające.
Jak przebiega operacja w przypadku zerwania więzadła krzyżowego?
W większości przypadków jako przeszczep do stawu kolanowego wprowadza się pojedynczy pasmo ścięgna. Mówi się wtedy o tzw. technice pojedynczego wiązka.
Nie odpowiada to jednak wytycznym anatomicznym: w rzeczywistości więzadło krzyżowe składa się z trzech pojedynczych głównych wiązek włókien. Są one splecione ze sobą spiralnie. Badania biomechaniczne sugerują, że wiązka przednio-przyśrodkowa i tylno-przyśrodkowa zapewniają główne prowadzenie.
Dlatego od kilku lat rozwinęła się zaawansowana technika operacyjna, w której nie wszczepia się już pojedynczego wiązka. Zamiast tego stosuje się dwa nieco węższe przeszczepy, które jednak są wszczepiane bardziej zgodnie z pierwotnym przebiegiem obu wiązek włókien.
Ta nowoczesna technika podwójnego wiązania ma przede wszystkim zapobiegać nieprzyjemnej pooperacyjnej niestabilności rotacyjnej, która czasami może utrzymywać się po zastosowaniu techniki konwencjonalnej.
Tej – jeszcze nie w pełni potwierdzonej – korzyści towarzyszy jednak
- większy nakład pracy operacyjnej,
- komplikacje związane z zabiegiem,
- wyższe koszty oraz
- większy nakład pracy w przypadku rewizji
.
Technika ta jest obecnie nadal przedmiotem dyskusji naukowej i nie stanowi jak dotąd procedury rutynowej. Niemniej jednak to podejście terapeutyczne jest niezwykle obiecujące i stanowi poważną alternatywę w nowoczesnej chirurgii więzadeł krzyżowych.
Stopień ciężkości urazu kolana ujawnia się również podczas leczenia po zerwaniu więzadła krzyżowego. Rehabilitacja jest tu najważniejszym środkiem zapewniającym trwały sukces operacji.
Leczenie pooperacyjne po operacji zerwania więzadła krzyżowego musi być wczesne i funkcjonalne. Celem jest jak najszybsze i całkowite wyprostowanie stawu kolanowego do 120° przy zgiętym kolanie.
Zdolność do pracy, przynajmniej w przypadku pracy biurowej, zostaje przywrócona po 14 dniach. Prawidłowa i czasochłonna rehabilitacja trwa znacznie dłużej. Może ona zakończyć się dopiero po ośmiu do dziesięciu tygodniach, a nawet później.
Prawie zawsze musi po niej nastąpić kolejny, indywidualny trening regeneracyjny. Pełna ruchomość stawu kolanowego po zerwaniu więzadła krzyżowego jest stopniowo przywracana poprzez ukierunkowane ćwiczenia rehabilitacyjne. Zazwyczaj dopiero po trzech miesiącach możliwe jest rozpoczęcie lekkiego treningu biegowego. Powrót do uprawiania sportów obciążających kolano zaleca się najwcześniej po pół roku.
Rehabilitacja jest ważna dla uzyskania dobrych wyników po leczeniu zerwania więzadła krzyżowego © AYAimages | AdobeStock
Długoterminowe rokowania po prawidłowo przeprowadzonej operacji wymiany więzadła krzyżowego są ogólnie dobre: stabilność stawu jest zapewniona na lata.
Nie zawsze jednak można zapobiec wystąpieniu artrozy w uszkodzonym stawie. Pomimo udanej operacji zależy to w decydującym stopniu od istniejących wcześniej uszkodzeń lub towarzyszących urazów łąkotki.
Jednak tylko ustabilizowane staw ma szansę na rzeczywistą ochronę przed tym schorzeniem.
Ryzyko zerwania więzadła krzyżowego można zmniejszyć poprzez
- ćwiczeń siłowych,
- propriocepcyjnego oraz
- koordynacyjne
. Pozwala to zoptymalizować sekwencje ruchowe typowe dla codziennego życia lub danej dyscypliny sportowej w nietypowych sytuacjach obciążeniowych.
Bardzo pomocne jest trenowanie odruchów ochronnych poprzez ćwiczenia równowagi, które zapewniają stabilizację w sytuacjach ekstremalnych. Należą do nich nieprzewidziane zdarzenia, takie jak potknięcie się, lub wysokie wymagania koordynacyjno-mięśniowe, jak na przykład upadek na nartach.
Wytrenowane mięśnie otaczające staw kolanowy są w stanie przejąć duże obciążenia, jeśli zostaną aktywowane w odpowiednim czasie i w odpowiedni sposób. W przypadku nadmiernego obciążenia lub niespodziewanego oddziaływania sił obciążenie przenosi się bezpośrednio na więzadła kolana. W tej fazie najważniejszym czynnikiem ochronnym, pozwalającym przeciwdziałać przeciążeniom i urazom spowodowanym urazami, takim jak zerwanie więzadła krzyżowego, jest zysk czasu, który daje mięśniom szansę na interwencję.
Oprócz treningu profilaktycznego rozważa się również stosowanie profilaktycznej ortezy kolanowej w celu zapobiegania zerwaniu więzadła krzyżowego. Aby konstrukcja i zastosowanie ortezy profilaktycznej (szyny) miały sens, muszą być dostosowane do uprawianej dyscypliny sportowej. Schematy ruchowe i mechanizmy urazów mogą się znacznie różnić w różnych dyscyplinach sportowych.
Dlatego dyscyplin sportowych takich jak piłka nożna czy futbol amerykański nie można porównać z hokejem na lodzie. Piłka nożna i futbol amerykański wymagają zwiększonego przylegania stopy do podłoża (buty z kolcami). Natomiast w hokeju na lodzie dąży się do zmniejszenia tarcia przy mniejszym przyleganiu do podłoża (lodu).
W ramach naszego 10-letniego badania prospektywnego dopasowaliśmy już ponad 100 szyn profilaktycznych u hokeistów. Dały one same pozytywne wyniki. Zgodnie z naszymi doświadczeniami z reprezentacją narodową w hokeju na lodzie zalecamy stosowanie ortez jako profilaktyki przeciwko zerwaniu więzadła krzyżowego i innym urazom w tej dyscyplinie sportowej.
1. Jak dochodzi do zerwania więzadła krzyżowego w stawie kolanowym?
Do urazu dochodzi najczęściej podczas nagłych zmian kierunku, skoków lub ruchów obrotowych stawu kolanowego – często podczas uprawiania sportu, np. piłki nożnej, piłki ręcznej lub narciarstwa. Ruch ten powoduje nadmierne rozciągnięcie przedniego lub tylnego więzadła krzyżowego, co może prowadzić do jego częściowego lub całkowitego zerwania.
2. Jakie objawy wskazują na zerwanie więzadła krzyżowego?
Typowe objawy to silny ból, słyszalne trzasnięcie w momencie urazu, obrzęk, krwiak i niestabilność kolana. Osoby dotknięte tym urazem często mają wrażenie, że kolano „ustępuje” lub poddaje się podczas chodzenia.
3. Jak diagnozuje się zerwanie więzadła krzyżowego?
Diagnozę stawia się na podstawie dokładnego badania stawu kolanowego z testami ruchowymi oraz badań obrazowych, takich jak RTG i MRI. Pokazują one, czy uszkodzone jest więzadło krzyżowe przednie czy tylne oraz czy występują urazy towarzyszące, takie jak uszkodzenia łąkotki lub chrząstki.
4. Jak wygląda leczenie – zachowawcze czy operacyjne?
W zależności od stopnia ciężkości urazu i poziomu aktywności pacjenta zerwanie więzadła krzyżowego można leczyć zachowawczo za pomocą fizjoterapii, wzmacniania mięśni i terapii przeciwbólowej lub operacyjnie poprzez rekonstrukcję więzadła krzyżowego. Osobom aktywnym sportowo zazwyczaj zaleca się operację w celu przywrócenia stabilności stawu kolanowego.
5. Jak długo trwa rekonwalescencja po operacji?
Po operacji rehabilitacja trwa kilka miesięcy. Już po około dwóch tygodniach często możliwe jest niewielkie obciążenie, jednak aktywność sportową należy wznowić dopiero po około sześciu miesiącach. Kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia ma konsekwentna rehabilitacja fizjoterapeutyczna i trening regeneracyjny.
