Une rupture du ligament croisé (code CIM : S83) est une rupture partielle ou complète d'un ligament croisé du genou. Elle peut toucher aussi bien le ligament croisé antérieur que le ligament croisé postérieur. On distingue donc la rupture du ligament croisé antérieur de celle du ligament croisé postérieur. Dans de rares cas, les deux ligaments croisés du genou peuvent être touchés.
En Allemagne, selon l'Office fédéral des statistiques, 35 000 ruptures du ligament croisé antérieur sont diagnostiquées chaque année. Cette blessure fait donc partie des blessures les plus fréquentes et, en même temps, des plus graves au niveau de l'articulation du genou. Une rupture du ligament croisé survient dans la plupart des cas de manière soudaine, souvent lors d'activités sportives impliquant des changements de direction rapides.
Le ligament croisé est l'un des deux stabilisateurs centraux de l'articulation. Les ligaments croisés antérieur et postérieur sont situés au centre de l'articulation du genou. Ils stabilisent l'articulation et assurent la quasi-totalité du mouvement lors de la course, de la marche et du saut. Avec les autres ligaments du genou, ils assurent la stabilité et un guidage sûr de l'articulation.
La défaillance du ligament croisé entraîne une avancée accrue de la jambe. Les autres structures internes du genou doivent alors prendre le relais pour assurer la stabilisation. Il en résulte souvent des lésions supplémentaires au niveau du ménisque, des ligaments et du cartilage articulaire.
Dans la vidéo suivante, vous pouvez découvrir l'anatomie de l'articulation du genou :
Les personnes âgées de 15 à 30 ans sont les plus touchées, car cette tranche d'âge est très active sur le plan sportif. Les femmes présentent un taux de blessures jusqu'à huit fois plus élevé que les hommes. Parmi les causes possibles, on peut citer notamment
- des influences hormonales,
- des différences anatomiques et
- des programmes d'entraînement différents
. Une rupture du ligament croisé sur trois s'accompagne d'une lésion du ménisque. Les lésions associées des ligaments et du cartilage articulaire sont également fréquentes.
Une rupture du ligament croisé est, dans la plupart des cas, la conséquence d’un accident de sport, en particulier dans des disciplines telles que
- le football,
- le handball et
- le ski.
Mais les accidents du travail et de la route sont également des causes fréquentes de rupture du ligament croisé. Souvent, les lésions du ligament croisé antérieur surviennent sans choc direct (> 70 % des lésions).
En général, une rupture du ligament croisé est due à un changement de direction imprévu. Des forces d'accélération élevées – par exemple lors de la pratique du ski – entraînent, au niveau du genou fléchi, une rotation externe de la jambe et simultanément une ouverture de l'articulation vers l'intérieur (ce qu'on appelle une contrainte en valgus). Le ligament, par ailleurs stable, finit par ne plus pouvoir résister aux forces exercées. Dans le cas d’une rupture du ligament croisé postérieur, la blessure est généralement due à une force directe exercée sur la jambe, par exemple lors d’un accident de voiture.
De même,
- les rotations vers l'intérieur accompagnées d'un basculement vers l'extérieur (ce qu'on appelle le stress en varus) ainsi que
- de forts mouvements d'extension et de flexion
peuvent entraîner une rupture du ligament croisé.
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Le mécanisme classique de la blessure est un changement de direction soudain et inattendu, accompagné d’une torsion du corps et d’un arrêt brusque de la vitesse de déplacement. Le pied reste alors fixé au sol. Il n’est pas nécessaire qu’il y ait contact avec un adversaire. On parle alors d’un traumatisme par torsion en position fixe.
La rupture du ligament croisé se manifeste
- par des douleurs intenses ainsi que
- par une sensation de déchirure ou de déplacement dans le genou, qui se traduit par un craquement audible.
Un hématome se forme rapidement : une sensation de tension et une douleur à la charge apparaissent.
Sans traitement immédiat par la glace et une compression, le genou enfle rapidement. Les causes sont
- une hémarthrose due à une rupture de l'apport artériel du ligament croisé antérieur et
- d'une hémorragie dans les tissus mous périphériques due à des lésions de la capsule articulaire.
Un épanchement articulaire du genou peut également survenir.
La plupart du temps, les personnes concernées ne peuvent alors plus poursuivre leur activité sportive.
Ces symptômes aigus liés à une rupture du ligament croisé antérieur s'atténuent généralement en 10 à 14 jours. L'articulation peut alors à nouveau être sollicitée normalement. Souvent, la personne concernée ressent par la suite une sensation d’insécurité et d’instabilité au niveau de l’articulation du genou. Si le genou devient instable, cela peut entraîner des lésions supplémentaires du ménisque ou du cartilage. La capacité de charge de l’articulation diminue également progressivement au quotidien. Les symptômes caractéristiques sont :
- une sensation d'instabilité lors de la marche,
- un fléchissement spontané du genou,
- des douleurs liées à l'effort et
- une limitation de l'extension et de la flexion de l'articulation du genou.
À un moment donné, l'instabilité persistante entraîne des lésions secondaires au niveau du ménisque et du cartilage articulaire. Jusqu’à 80 % des personnes concernées souffrent d’une déchirure du ménisque cinq à dix ans après leur rupture du ligament croisé. Un autre stabilisateur de l’articulation est ainsi endommagé. Cette instabilité croissante du genou débouche souvent plus tard sur de l’arthrose.
Avant de diagnostiquer une rupture du ligament croisé, on procède d'abord à l'anamnèse, c'est-à-dire à un entretien avec le médecin. Les ruptures du ligament croisé faisant partie des blessures du genou les plus fréquentes, l'accent est mis sur l'analyse précise des circonstances de l'accident.
Entretien anamnestique
Dans le cadre de l'anamnèse, le médecin traitant pose les questions suivantes au patient concerné :
- S'agit-il réellement d'un premier accident ou l'accident actuel a-t-il été précédé d'un premier accident ?
- Le genou avait-il déjà enflé à la suite de traumatismes par torsion antérieurs, avait-il déjà fait un « craquement », le patient a-t-il dû interrompre une activité sportive en raison d'une blessure aiguë au niveau de la même articulation du genou ?
- Une ponction avec prélèvement de sang a-t-elle été effectuée ?
- La victime a-t-elle reçu un plâtre ou un bandage ?
- Le genou n'était-il plus aussi stable que le genou sain par la suite ?
- Des gonflements sont-ils apparus à plusieurs reprises par la suite lors de légères torsions ?
Les 5 questions les plus importantes concernant les symptômes :
- Douleur intense provenant du fond de l'articulation ?
- Clic (signe très fiable s'il est présent, mais qui peut parfois passer inaperçu) ?
- Gonflement, épanchement (1 à 24 heures après le traumatisme) ?
- Interruption de l'activité sportive ou récréative (les skieurs peuvent parfois encore effectuer des descentes en raison de l'effet du froid) ?
Une réponse positive à certaines de ces questions suggère une rupture antérieure du ligament croisé antérieur. Une sensation d'instabilité avec tendance à la subluxation est révélatrice d'une insuffisance chronique du ligament croisé antérieur.
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Examen clinique de l'articulation du genou
Le médecin inspectera minutieusement le genou blessé du patient et le palpera. Des altérations cutanées récentes permettent de déduire la nature et l'intensité de la blessure. La constatation de cicatrices de blessures ou d'opérations doit inciter l'examinateur à rechercher les antécédents correspondants.
Le déport des axes des jambes revêt une grande importance pronostique. Ainsi, les déports en varus associés à des lésions capsulo-ligamentaires postéro-latérales entraînent des instabilités qui constituent un handicap considérable pour le patient.
Les tests de mobilité active et passive complètent l'examen physique. À cette occasion, le médecin examine, par palpation et à l'aide de certains schémas de mouvement,
- les points douloureux autour de l'articulation du genou et
- la fonction des ligaments.
Techniques d'imagerie
Des techniques d'imagerie, telles que la radiographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), sont généralement utilisées en complément. L'IRM permet notamment d'établir de manière fiable le diagnostic d'une rupture du ligament croisé antérieur. Il existe toutefois des restrictions pour les patients ayant déjà subi une opération du genou avec implantation de prothèses métalliques.
Des radiographies standard, si possible avec comparaison du côté non blessé, permettent de suspecter une ancienne lésion du ligament croisé due à
- ostéophytes,
- un début d'aplatissement des condyles,
- rétrécissement de l'espace articulaire et/ou
- d'un épaississement des crêtes du ligament croisé
.
La scintigraphie est un autre examen radiologique. Elle a gagné en importance ces dernières années pour la détection des lésions « actives » du cartilage et de l'os au niveau de l'articulation du genou. Ainsi, les « points chauds » indiquent des foyers chondromalatiques actifs accompagnés d'une nécrose cellulaire.
La chondromalacie désigne une lésion du cartilage articulaire. Les articulations du genou instables présentant des points chauds doivent être stabilisées autant que possible afin de freiner la progression de ces processus cartilagineux.
Une radiographie permet de déterminer si les structures osseuses ont subi des lésions à la suite d’une rupture du ligament croisé © angkhan | AdobeStock
Le diagnostic et le traitement d'une rupture du ligament croisé peuvent en principe être conservateurs ou chirurgicaux.
Les méthodes thérapeutiques conservatrices comprennent notamment
- la physiothérapie pour stabiliser l'articulation du genou et renforcer la musculature, ainsi que
- le traitement de la douleur et
- la cryothérapie.
Les patients, généralement jeunes, souhaitent très souvent continuer à pratiquer une activité sportive. En principe, cela est envisageable si le muscle du genou est bien entraîné, même en l'absence d'un ligament croisé antérieur fonctionnel.
Mais il ne faut pas se faire d'illusions : en raison des séquelles possibles, cinq ans après une rupture du ligament croisé, seule une personne sur deux environ peut encore pratiquer son sport sans restriction. De plus, un renforcement musculaire intensif à long terme, s'étalant souvent sur plusieurs décennies, est plutôt improbable.
Le ligament croisé antérieur doit donc être stabilisé chirurgicalement dans le cadre d'une opération du ligament croisé après une rupture. Cela concerne d'ailleurs non seulement les jeunes adultes, mais aussi les enfants et les personnes âgées.
Les techniques arthroscopiques modernes ont complètement supplanté l'ancienne technique qui nécessitait l'ouverture de l'ensemble de l'articulation. Les techniques consistant à recoudre les ligaments croisés déchirés sont également dépassées aujourd'hui.
À la place, le ligament croisé lésé est remplacé par un tendon prélevé sur le patient lui-même. Vous pouvez voir le déroulement de la plastie du ligament croisé dans la vidéo :
Quand l'opération doit-elle avoir lieu en cas de rupture du ligament croisé ?
Le moment idéal pour une intervention chirurgicale après une rupture du ligament croisé antérieur fait l'objet de controverses. Afin d'éviter toute complication lors de l'opération, de nombreux chirurgiens attendent au moins quatre à six semaines en cas de lésion isolée du ligament croisé.
Si le processus de guérison naturel de l'articulation lésée n'a pas encore commencé, l'intervention peut également être réalisée immédiatement après la rupture du ligament croisé.
Les lésions associées déterminent souvent le moment opportun. Les lésions du ménisque, en particulier, sont fréquentes et doivent alors être suturées rapidement, dans la mesure où cela est techniquement possible.
Quel matériel est utilisé lors de l'opération ?
Le tendon rotulien et le tendon du semi-tendineux sont les principaux matériaux envisagés pour la reconstruction en cas de rupture du ligament croisé. L'utilisation du tendon rotulien est la référence absolue. Certains chirurgiens ont également recours en priorité au tendon du quadriceps.
Tous les greffons peuvent poser des problèmes lors de l'intervention chirurgicale. Ce qui est vraiment déterminant, c'est le placement correct du tendon de remplacement dans l'articulation du genou. Il doit être positionné aussi précisément que possible au même endroit que le ligament croisé d'origine. C'est la seule façon de garantir une capacité de charge et de mouvement quasi totale de l'articulation du genou après une rupture du ligament croisé. Le placement correct est techniquement exigeant pour l'orthopédiste.
Comment l'opération d'une rupture du ligament croisé peut-elle être réalisée ?
Le plus souvent, un seul faisceau tendineux est implanté dans l'articulation du genou. On parle alors de « technique à faisceau unique ».
Cela ne correspond toutefois pas aux données anatomiques : en réalité, le ligament croisé se compose de trois faisceaux fibreux principaux distincts. Ceux-ci sont entrelacés en hélice. Des études biomécaniques suggèrent que les faisceaux antéro-médial et postéro-médial assurent le guidage principal.
C'est pourquoi une technique chirurgicale plus avancée s'est développée depuis quelques années, dans laquelle on n'utilise plus un seul faisceau. On utilise à la place deux greffons légèrement plus étroits, mais qui sont implantés de manière plus conforme au tracé d'origine des deux faisceaux fibreux.
Cette technique moderne à double faisceau vise avant tout à prévenir l'instabilité rotatoire postopératoire désagréable qui peut parfois persister après une technique conventionnelle.
Cet avantage – qui n'a pas encore été vérifié avec certitude – s'accompagne toutefois
- une intervention chirurgicale plus complexe,
- des complications liées à la procédure,
- des coûts plus élevés et
- une charge de travail accrue en cas de révision
.
Cette technique fait encore l'objet de débats scientifiques et ne constitue pas, à ce jour, une procédure de routine. Elle n'en reste pas moins une approche thérapeutique extrêmement prometteuse et représente une alternative sérieuse dans la chirurgie moderne des ligaments croisés.
La gravité de la blessure au genou se manifeste également lors du suivi postopératoire après une rupture du ligament croisé. La rééducation est considérée comme la mesure la plus importante pour garantir le succès durable de l'opération.
Le suivi postopératoire d'une rupture du ligament croisé doit être précoce et fonctionnel. L'objectif est d'obtenir une extension aussi rapide et complète que possible de l'articulation du genou, jusqu'à 120° en flexion.
La capacité de travail est rétablie au bout de 14 jours, du moins pour un travail de bureau. Une rééducation appropriée et intensive dure bien plus longtemps. Elle peut très bien ne s'achever qu'au bout de huit à dix semaines, voire plus tard.
Elle doit presque toujours être suivie d'un entraînement de remise en forme individuel. La mobilité complète de l'articulation du genou après une rupture du ligament croisé est progressivement rétablie grâce à des exercices de rééducation ciblés. Ainsi, un entraînement de course à pied léger n'est généralement possible qu'après trois mois. La reprise des sports sollicitant le genou n'est recommandée qu'au plus tôt après six mois.
La rééducation est importante pour obtenir de bons résultats après un traitement d'une rupture du ligament croisé © AYAimages | AdobeStock
Le pronostic à long terme d'une opération de remplacement du ligament croisé correctement réalisée est globalement bon : la stabilité de l'articulation est assurée pendant des années.
Cependant, l'apparition d'arthrose dans l'articulation blessée ne peut pas toujours être évitée. Malgré une opération réussie, elle dépend de manière décisive des lésions préexistantes ou des lésions meniscales associées.
Mais : seule une articulation stabilisée a une chance d'en être réellement protégée.
Le risque de subir une rupture du ligament croisé peut être réduit grâce à
- de la musculation,
- proprioception et
- coordination
. Cela permet d’optimiser les mouvements spécifiques à la vie quotidienne ou à la pratique sportive dans des situations de sollicitation inhabituelles.
L'entraînement des réflexes de protection par des exercices d'équilibre visant à stabiliser le corps dans des situations extrêmes est très utile. Cela inclut des événements imprévus, comme le fait de trébucher, ou des exigences élevées en matière de coordination musculaire, comme lors d'une chute à ski.
Les muscles entourant l'articulation du genou, lorsqu'ils sont entraînés, sont capables d'absorber des charges importantes s'ils sont activés à temps et de manière coordonnée. En cas de sollicitation excessive ou d'effets de force soudains, la charge se répercute directement sur les ligaments du genou. Gagner du temps pour permettre au muscle d'intervenir constitue, dans cette phase, le facteur de protection le plus important pour contrer les surcharges traumatiques et les lésions telles qu'une rupture du ligament croisé.
Outre l'entraînement préventif, l'utilisation d'une attelle prophylactique du genou pour prévenir une rupture du ligament croisé est également envisagée. Pour qu'une orthèse prophylactique (attelle) soit conçue et utilisée de manière judicieuse, elle doit être adaptée au sport pratiqué. Les schémas de mouvement et les mécanismes de blessure peuvent varier considérablement d'un sport à l'autre.
Ainsi, des sports comme le football ou le football américain ne sont pas comparables au hockey sur glace. Le football et le football américain exigent une fixation accrue de la jambe sur le sol (chaussures à crampons). En hockey sur glace, en revanche, on vise une friction réduite avec une fixation moindre sur le sol (la glace).
À ce jour, dans le cadre de notre étude prospective menée sur 10 ans, plus de 100 attelles prophylactiques ont été ajustées chez des joueurs de hockey sur glace. Elles ont donné des résultats positifs dans tous les cas. D'après notre expérience avec l'équipe nationale de hockey sur glace, l'utilisation d'orthèses à titre préventif contre les ruptures du ligament croisé et d'autres blessures dans ce sport est à recommander.
1. Comment survient une rupture du ligament croisé au niveau du genou ?
Elle survient généralement lors de changements de direction brusques, de sauts ou de mouvements de rotation de l'articulation du genou – souvent lors de la pratique d'un sport, comme le football, le handball ou le ski. Ce mouvement entraîne une distension du ligament croisé antérieur ou postérieur, qui peut se rompre partiellement ou complètement.
2. Quels sont les symptômes indiquant une rupture du ligament croisé ?
Les symptômes typiques sont une douleur intense, un craquement audible au moment de la blessure, un gonflement, un hématome et une instabilité du genou. Les personnes concernées ont souvent l’impression que le genou « cède » ou se dérobe lorsqu’elles marchent.
3. Comment diagnostique-t-on une rupture du ligament croisé ?
Le diagnostic repose sur un examen approfondi de l'articulation du genou, comprenant des tests de mobilité ainsi que des examens d'imagerie tels que la radiographie et l'IRM. Ceux-ci permettent de déterminer si le ligament croisé antérieur ou postérieur est touché et s'il existe des lésions associées, telles que des lésions du ménisque ou du cartilage.
4. Quel est le traitement : conservateur ou chirurgical ?
En fonction de la gravité de la lésion et du niveau d'activité du patient, une rupture du ligament croisé peut être traitée de manière conservatrice par de la kinésithérapie, de la musculation et un traitement de la douleur, ou de manière chirurgicale par une plastie du ligament croisé. Chez les personnes pratiquant une activité sportive, une opération est généralement recommandée afin de rétablir la stabilité de l'articulation du genou.
5. Combien de temps dure la convalescence après une opération ?
Après une opération, la rééducation dure plusieurs mois. Une sollicitation légère est souvent possible dès environ deux semaines, mais les activités sportives ne doivent être reprises qu'après environ six mois. Un suivi rigoureux comprenant de la physiothérapie et un entraînement de renforcement est déterminant pour la réussite.
