Przewlekłe zapalne choroby jelit: innowacyjne metody leczenia i kompleksowa opieka – wywiad z ekspertem, prof. Ehehaltem

Prof. dr med. Robert Ehehalt jest doświadczonym gastroenterologiem i idealnym specjalistą w zakresie chorób żołądka i jelit. W swojej praktyce gastroenterologicznej w Heidelbergu oferuje szeroki zakres usług, od badań profilaktycznych w kierunku nowotworów po leczenie nawet najbardziej złożonych dolegliwości. Pacjenci prof. dr. Ehehalta oceniają go bez wyjątku najwyższymi notami i szczególnie cenią sobie jego bogate doświadczenie.

Jako specjalista w dziedzinie medycyny wewnętrznej i gastroenterologii, posiadający dodatkowe specjalizacje z diabetologii, medycyny ratunkowej i infekcjologii, prof. dr Ehehalt jest uznanym ekspertem w dziedzinie gastroenterologii. Zajmuje się on wszystkimi schorzeniami przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego, a także trzustki i wątroby. Swoją rozległą wiedzą dzieli się również jako profesor nadzwyczajny medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie w Heidelbergu, gdzie współkształci przyszłych lekarzy.

Gabinet gastroenterologiczny w Heidelbergu posiada certyfikat Stowarzyszenia Praktykujących Gastroenterologów Niemiec jako placówka specjalizująca się w przewlekłych zapalnych chorobach jelit (CED). W 2016 roku niezależny portal porównujący lekarzy wyróżnił prof. dr. Ehehalta jako godnego polecenia specjalistę w dziedzinie gastroenterologii i CED. Jako kierownik Centrum Badań nad Przewlekłymi Zapalnymi Chorobami Jelit prof. dr Ehehalt ma dostęp do nowatorskich leków, które są jeszcze w fazie rozwoju i mogą przynieść korzyści wielu pacjentom.

Kolejnym obszarem specjalizacji jego praktyki jest medycyna żywieniowa i doradztwo żywieniowe, które stanowią optymalne uzupełnienie leczenia farmakologicznego i często pozwalają na dodatkową poprawę wyników terapii. Redakcja Leading Medicine Guide przeprowadziła rozmowę z prof. dr. Ehehaltem poświęconą w szczególności tematowi „przewlekłych chorób zapalnych jelit”.

Przewlekłe zapalne choroby jelit (CED), do których zalicza się choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, to złożone i często trwające całe życie problemy zdrowotne, które dotykają miliony ludzi na całym świecie. Choroby te charakteryzują się utrzymującym się stanem zapalnym w przewodzie pokarmowym, co może prowadzić do wielu objawów, takich jak bóle brzucha, biegunka, zmęczenie i utrata wagi. Pomimo szeroko zakrojonych badań dokładne przyczyny CED pozostają w dużej mierze nieznane, co utrudnia opracowanie skutecznych strategii leczenia. Nowoczesne podejścia do leczenia i opieki nad pacjentami z IBD opierają się na połączeniu innowacyjnych terapii farmakologicznych, zabiegów chirurgicznych, poradnictwa żywieniowego i wsparcia psychospołecznego, aby trwale poprawić jakość życia osób dotkniętych tymi schorzeniami.

Choroby takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego charakteryzują się długotrwałym stanem zapalnym przewodu pokarmowego, którego przyczyny, pomimo intensywnych badań, nie są jeszcze w pełni poznane. 

„Przewlekłe zapalne choroby jelit to grupa schorzeń charakteryzujących się długotrwałym stanem zapalnym (trwającym ponad 4–12 tygodni) w przewodzie pokarmowym. Wyróżnia się dwie główne grupy: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zapalenie jelita grubego (Colon – gr. jelito grube; Itis – gr. zapalenie) występuje głównie w jelicie grubym, ma charakter bardzo powierzchowny i zazwyczaj zaczyna się w okolicy odbytu, a następnie stopniowo rozprzestrzenia się w górę. Może ona dotyczyć części jelita, ale może też obejmować całe jelito – wtedy mówi się o zapaleniu całego jelita grubego (pancolitis). Choroba Leśniowskiego-Crohna to schorzenie, które występuje głównie w jelicie grubym i jelicie cienkim, ale może dotyczyć całego jelita, od jamy ustnej aż po odbyt. Choroba ta zazwyczaj przebiega przez całą ścianę jelita, przy czym stany zapalne mogą występować w całym przewodzie pokarmowym. Istnieje jeszcze jedna grupa: colitis indeterminata, która dotyczy pacjentów, u których nie wiadomo, czy cierpią na chorobę Leśniowskiego-Crohna, czy na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ponieważ stanów zapalnych nie da się jednoznacznie przypisać. Według literatury dotyczy to około 10–15% pacjentów. Są to trzy typowe grupy przewlekłych chorób zapalnych jelit. Można by jeszcze wymienić mikroskopowe zapalenie jelita grubego, ponieważ jest to również choroba zapalna jelit, ale można ją rozpoznać tylko pod mikroskopem. Może ona powodować dolegliwości związane z biegunką, ale nie powoduje biegunki z krwią. Dlatego nie zalicza się jej całkowicie do grupy przewlekłych chorób zapalnych jelit”, wyjaśnia prof. dr Ehehalt i komentuje jeszcze częstość występowania chorób jelit: „Obecnie zakładamy, że w Niemczech około 600 000 osób cierpi na jeden z dwóch głównych typów tej choroby, a tendencja ta zdecydowanie rośnie. Istnieją obliczenia, na podstawie których można założyć, że w 2030 roku liczba pacjentów będzie około dwukrotnie większa – stanowiłoby to 1% populacji, co jest dość znaczną liczbą”.

Przyczyny CED nie są w pełni poznane, ale uważa się, że wynikają one z połączenia czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych. 

Prof. dr Ehehalt wyjaśnia: „Przyczyna choroby nie jest w 100% wyjaśniona. Genetyka na pewno odgrywa tu rolę. Zakładamy, że choroby te mają charakter poligenetyczny, co oznacza, że leży u ich podstaw kilka czynników genetycznych, które w połączeniu prowadzą do podatności na przewlekłe zapalenie jelit. Z mechanicznego punktu widzenia zakładamy zaburzenie bariery, które sprzyja rozwojowi choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Sama choroba jest wywoływana przez czynniki środowiskowe, z których niektóre odgrywają coraz poważniejszą rolę w naszym dzisiejszym społeczeństwie. Należą do nich nadmierny stres, zbyt mała ilość snu, zbyt mała ekspozycja na słońce (niedobór witaminy D), zbyt mała aktywność fizyczna, ewentualnie częste przyjmowanie leków, takich jak antybiotyki, infekcje oraz dieta, której jakość jest często obniżona przez zbyt dużą ilość dodatków, takich jak plastyfikatory i emulgatory w żywności. Wszystkie te czynniki mają wpływ na nasz mikrobiom (zbiór wszystkich mikroorganizmów, w tym bakterii, wirusów, grzybów i innych drobnoustrojów, które zasiedlają organizm człowieka) i opisuje objawy tych chorób:

„Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego mogą być podobne i obejmują przewlekłą biegunkę, bóle brzucha, krew w stolcu, utratę wagi, zmęczenie i gorączkę. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna objawy często zależą od dotkniętego obszaru przewodu pokarmowego i mogą obejmować również choroby okołoodbytnicze, takie jak ropnie i przetoki. Jeśli choroba dotyczy jelita grubego, pacjent ma biegunkę i odczuwa silną potrzebę wypróżnienia (ma wrażenie, że musi natychmiast udać się do toalety), natomiast jeśli dotyczy jelita cienkiego, powoduje przede wszystkim bóle w postaci skurczów brzucha, a także wzdęcia i nudności. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego często prowadzi do krwawych biegunek, ponieważ stan zapalny i owrzodzenia zazwyczaj zaczynają się w odbytnicy i stopniowo rozprzestrzeniają się w górę. A ponieważ jelito pracuje wtedy szybciej, może się skurczyć. Również w tym przypadku mogą pojawić się objawy nagłej potrzeby. Nie ma więc konkretnych objawów, które wskazywałyby na przewlekłą chorobę zapalną jelit”.

Aktywny i zdrowy tryb życia!

Każdy powinien aktywnie dbać o siebie. Techniki relaksacyjne, takie jak medytacja, joga i regularna aktywność fizyczna, mogą pomóc w redukcji stresu i poprawie ogólnego samopoczucia. Regularna aktywność fizyczna jest korzystna nie tylko ze względu na swoje działanie redukujące stres, ale także dlatego, że wspomaga motorykę jelit i poprawia ogólny stan zdrowia fizycznego. Palenie ma negatywny wpływ na aktywność choroby, szczególnie w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, i należy go unikać. Kolejnym ważnym czynnikiem jest odpowiednia higiena snu. Wystarczająca ilość dobrej jakości snu wspiera układ odpornościowy i może pomóc w zmniejszeniu stanu zapalnego. Pacjenci powinni starać się wypracować regularne nawyki związane ze snem i zminimalizować zaburzenia snu. 

„Jeśli chodzi o odżywianie, nie ma konkretnej diety, której należy przestrzegać. Istnieją jednak pewne podstawowe zasady, które warto wziąć pod uwagę. Należy spożywać głównie nieprzetworzoną żywność (bez gotowych produktów), a dieta powinna być urozmaicona i oparta na zdrowym, zróżnicowanym jedzeniu. Należy spożywać wystarczającą ilość mikroelementów w postaci żelaza, witaminy D, kwasu foliowego, cynku i witaminy B12, które w razie niedoboru można ewentualnie uzupełniać. W przypadku ostrej lub przewlekłej choroby zapalnej jelit zaleca się spożywanie pokarmów o niskiej zawartości błonnika, aby nie obciążać dodatkowo jelit poprzez częstsze wypróżnienia. W pozostałych przypadkach zaleca się dietę bogatą w błonnik. Istnieją również produkty o działaniu przeciwzapalnym, na przykład potrawy bogate w kwasy omega-3, takie jak łosoś lub ogólnie ryby. Do jadłospisu należy również włączyć jagody i kurkumę. „Każdy pacjent z przewlekłą chorobą zapalną jelit powinien skorzystać z porady dietetycznej, która jest również refundowana przez kasę chorych” – zdecydowanie zaleca prof. dr Ehehalt.

---

Jelito jest złożonym biotopem, w którym żyje wiele mikroorganizmów, które razem nazywane są mikroflorą jelitową. Mikroorganizmy te, głównie bakterie, zasiedlają jelito w dużej liczbie i różnorodności. Odgrywają one decydującą rolę w trawieniu pokarmów, fermentując nieprzyswajalne błonniki i wytwarzając przy tym krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz inne pożyteczne substancje.

---

Diagnoza to układanka złożona z kilku elementów.

„Najpierw należy przeprowadzić szczegółowy wywiad. Następnie wykonuje się badanie fizykalne, podczas którego na przykład osłuchuje się brzuch i sprawdza, jak się porusza. Potem przeprowadza się badania laboratoryjne, w ramach których bada się również kał pod kątem wskaźników zapalenia. A złotym standardem jest endoskopia, podczas której ogląda się błonę śluzową i pobiera z niej próbki. Wyniki wszystkich tych badań pomagają zrozumieć, czy mamy do czynienia z przewlekłą chorobą zapalną jelit. Jednak całkowicie pewna diagnoza często pojawia się dopiero po pewnym czasie i w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. Testy genetyczne przeprowadza się wyłącznie w celach naukowych. Jest to bowiem choroba poligeniczna – znamy obecnie ponad 250 genów podatności, dlatego trudno jest sformułować konkretne wnioski dotyczące genetyki. Posiadanie genów z tej puli nie oznacza bowiem, że koniecznie rozwinie się przewlekła choroba jelit. Być może w przyszłości łatwiej będzie dokonać klasyfikacji za pomocą sztucznej inteligencji (AI). Jeśli zdiagnozowano na pewno przewlekłą chorobę zapalną jelit, jest to choroba na całe życie, która jednak nie musi być aktywna przez całe życie. Może ona przejściowo ulec remisji, ale może też nawrócić. Niektórzy pacjenci otrzymują leki immunosupresyjne, aby utrzymać chorobę pod kontrolą, inni potrzebują większej ilości leków, aby móc prowadzić normalne życie. Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany” – wyjaśnia prof. dr Ehehalt w odniesieniu do diagnostyki. 

Leki biologiczne okazały się bardzo skuteczne w długotrwałym leczeniu przewlekłych chorób zapalnych jelit (CED). Terapie te oferują wiele korzyści w porównaniu z konwencjonalnymi lekami, zarówno pod względem skuteczności, jak i profilu bezpieczeństwa, szczególnie u pacjentów, którzy nie reagują wystarczająco na tradycyjne metody leczenia.

Leki biologiczne to leki wytwarzane przez żywe organizmy, które w sposób ukierunkowany blokują określone elementy układu odpornościowego odgrywające rolę w stanach zapalnych. Skuteczność leków biologicznych w długotrwałym leczeniu CED jest dobrze udokumentowana. „Leczenie farmakologiczne CED opiera się na różnych filarach. Pierwszy filar to salicylany, substancji przeciwzapalnych, drugi to grupa steroidów, trzeci to leki immunosupresyjne, a czwarty to leki biologiczne, które są przeciwciałami i celowo ingerują w kaskadę zapalną, umożliwiając w ten sposób gojenie się jelit. Leki biologiczne stosuje się w przypadku umiarkowanego i ciężkiego przebiegu choroby” – wyjaśnia prof. dr Ehehalt.

W porównaniu z tradycyjnymi lekami, takimi jak kortykosteroidy i leki immunosupresyjne, leki biologiczne mają kilka istotnych zalet. Kortykosteroidy często nadają się tylko do krótkotrwałego stosowania, ponieważ ich długotrwałe stosowanie wiąże się z poważnymi skutkami ubocznymi, takimi jak osteoporoza, nadciśnienie i cukrzyca. Leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna i metotreksat, mogą być skuteczne, ale często wymagają regularnego monitorowania ze względu na potencjalne działanie toksyczne i ryzyko infekcji. Natomiast leki biologiczne zapewniają bardziej ukierunkowaną terapię o lepszym profilu działań niepożądanych przy długotrwałym stosowaniu. Mogą one modulować układ odpornościowy w sposób bardziej specyficzny, co prowadzi do mniejszej liczby ogólnoustrojowych działań niepożądanych. 

„Leki biologiczne to cząsteczki białkowe, których nie można przyjmować w postaci tabletek. Należy je wstrzykiwać podskórnie lub dożylnie. W praktyce może to odbywać się w formie terapii infuzyjnej lub w domu poprzez samodzielne wstrzyknięcie, podobnie jak w przypadku diabetyków, którzy muszą wstrzykiwać sobie insulinę. Zazwyczaj terapia lekami biologicznymi trwa kilka lat, ale można ją również przerwać, aby sprawdzić, czy choroba znajduje się w nowym stadium i czy być może nie ma już potrzeby stosowania leków” – podsumowuje prof. dr Ehehalt.

Leczenie chirurgiczne w przypadku przewlekłych chorób zapalnych jelit (CED), takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, może być wskazane w każdej fazie choroby, ale często rozważa się je dopiero wtedy, gdy terapie farmakologiczne nie są już wystarczające do opanowania objawów choroby lub gdy pojawiają się powikłania. 

Do konkretnych wskazań do interwencji chirurgicznej należą: przebieg choroby oporny na leczenie, zwężenia jelitowe, przetoki, ropnie, ciężkie krwawienia, toksyczne megakolon oraz podwyższone ryzyko lub obecność raka jelita grubego. „Chirurg również jest częścią terapii przewlekłych chorób zapalnych jelit. Nie musi on koniecznie być konsultowany dopiero na końcu, gdy wyczerpane są możliwości terapii farmakologicznej, ale w razie wątpliwości musi interweniować również na wcześniejszym etapie, na przykład w przypadku powstania przetoki lub zwężenia. Wtedy konieczne jest na przykład usunięcie określonego odcinka jelita lub rozcięcie przetoki. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego chirurg wkracza do akcji zazwyczaj wtedy, gdy okazuje się, że terapia farmakologiczna nie przynosi efektów lub gdy występuje podwyższone ryzyko raka, zwłaszcza w jelicie grubym. W tym miejscu mogą rozwinąć się stany przedrakowe, tzw. dysplazje, a nawet sam rak jelita grubego. Również choroba Leśniowskiego-Crohna prowadzi do zwiększonego ryzyka raka, dlatego pacjenci ci są regularnie monitorowani endoskopowo (w zależności od stanu choroby co 1–4 lata)”, wyjaśnia prof. dr Ehehalt.

Ponieważ choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć całego przewodu pokarmowego, rodzaj zabiegów chirurgicznych różni się w zależności od dotkniętego obszaru. Częstymi operacjami w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna są plastyka zwężenia, podczas której poszerza się zwężone odcinki jelita, oraz resekcja, podczas której usuwa się silnie uszkodzone odcinki jelita i łączy ze sobą zdrowe końce (zespolenie jelitowe). Czasami konieczna jest proktokolektomia, podczas której usuwa się całe jelito grube i odbytnicę, co często wymaga tymczasowego założenia stomii (sztucznego ujścia jelita). W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego operacja jest zazwyczaj wskazana, gdy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne lub występują poważne powikłania, takie jak toksyczne megakolon lub obecność nowotworu lub stanów przednowotworowych. Najczęstszą opcją chirurgiczną jest wówczas proktokolektomia z zespoleniem woreczka jelita krętego z odbytem (IPAA), podczas której usuwa się jelito grube i odbytnicę, a następnie tworzy się woreczek (pęcherzyk) z jelita cienkiego, który następnie łączy się z odbytem w celu zachowania kontroli nad wypróżnianiem. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie stałego ileostomii, w której jelito cienkie wyprowadza się na zewnątrz przez ścianę brzucha.

Prof. dr Ehehalt zaleca regularne badania profilaktyczne.

„Zasadniczo zaleca się regularne badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego! Jeśli ktoś ma stan zapalny, należy go regularnie monitorować, a ze względu na podwyższone ryzyko badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego odgrywają tu jeszcze większą rolę. W zależności od oceny ryzyka należy poddawać się kolonoskopii co 1–4 lata. Dobrze jest, jeśli pacjent ma w pobliżu gastroenterologa, do którego może szybko się udać w przypadku wystąpienia zapalenia. Jeśli jest on zbyt daleko, ważna i sensowna jest dobra współpraca z lekarzem rodzinnym. Zasadniczo dobra współpraca między pacjentami a lekarzami prowadzącymi jest podstawą, aby zachować kontrolę nad sytuacją. Istnieją również dobre grupy wsparcia, takie jak DCCV e.V. (Niemieckie Stowarzyszenie Choroby Leśniowskiego-Crohna/Wrzodziejącego Zapalenia Jelit), największa grupa wsparcia w Niemczech, w której pacjenci mogą uzyskać porady od innych osób dotkniętych chorobą i wymienić się doświadczeniami”, radzi prof. dr Ehehalt, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Ehehalt, za tę niezwykle pouczającą i sympatyczną rozmowę!