Prof. dr med. Thomas Vogl, dyrektor Kliniki Radiologii i Medycyny Nuklearnej w Szpitalu Uniwersyteckim we Frankfurcie przy Uniwersytecie Johanna Wolfganga Goethego we Frankfurcie nad Menem, odgrywa kluczową rolę w najnowszych osiągnięciach w walce z nowotworami wątroby. Jako uznany ekspert w dziedzinie radiologii diagnostycznej i interwencyjnej, prof. dr Vogl osiągnął przełomowe postępy, opracowując i z powodzeniem stosując nowe procedury.
Prof. dr Vogl jest szczególnie znany ze swoich przełomowych prac w dziedzinie onkologii interwencyjnej i zabiegów naczyniowych. Wyniki jego badań doprowadziły do optymalizacji i udoskonalenia metod operacyjnych na całym świecie. Wraz ze swoim doświadczonym zespołem opracował robota do angiografii, który dostarcza obrazy o wysokiej rozdzielczości z wnętrza ciała i pomaga wykrywać dotychczas niewykryte nowotwory. To innowacyjne urządzenie umożliwia precyzyjne leczenie niewielkich przerzutów poprzez celowe zwalczanie ich za pomocą substancji czynnej, minimalizując jednocześnie ryzyko dodatkowych urazów.
Jako dyrektor radiologii i medycyny nuklearnej prof. dr Vogl przywiązuje dużą wagę do przestrzegania najwyższych standardów naukowych i wszystkich aktualnych kryteriów ochrony przed promieniowaniem. W centrum uwagi znajduje się zarówno dobro pacjentów, jak i troska o jego wysoko wykwalifikowany zespół. Prof. dr Vogl prowadzi intensywną wymianę fachową w ramach swojego zespołu, a także z innymi specjalistami i instytucjami, aby stale poprawiać jakość opieki medycznej.
Jego wybitna wiedza i zaangażowanie sprawiły, że prof. dr Vogl stał się szanowanym ekspertem w międzynarodowej społeczności medycznej. Jest autorem wielu standardowych podręczników i przyszłościowych publikacji, członkiem różnych międzynarodowych stowarzyszeń i komitetów, a także poszukiwanym recenzentem publikacji naukowych. Prof. dr med. Thomas Vogl jest uznanym specjalistą w dziedzinie chorób wątroby, który wykorzystuje swoją rozległą wiedzę i doświadczenie, aby zapewnić opiekę radiologiczną na najwyższym poziomie, poprawiając w ten sposób jakość życia wielu pacjentów.
Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr. Vogl i skupiła się na opcjach leczenia przerzutów do wątroby oraz na nowych metodach, które prowadzą do znacznie wyższego wskaźnika przeżywalności.
Wątroba odgrywa kluczową rolę w organizmie człowieka, ponieważ pełni wiele funkcji niezbędnych do życia, w tym detoksykację, metabolizm i produkcję enzymów trawiennych. Pomimo swojej zdolności do regeneracji wątroba jest podatna na przerzuty, które mogą rozprzestrzeniać się z innych pierwotnych nowotworów.
„Przerzuty do wątroby stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia, ponieważ często przebiegają bezobjawowo i są wykrywane dopiero w zaawansowanych stadiach. Ze względu na wysoki metabolizm wątroba jest niezwykle bogata w krew, a wszystko ostatecznie przepływa przez nią, czy to przez tętnice, czy przez żyły. Dzięki temu komórki nowotworowe mają szczególne powinowactwo i znajdują w wątrobie dobre podłoże oraz wszystko, czego potrzebują, dlatego komórki mogą się tam bardzo łatwo osadzać” – wyjaśnia prof. dr Vogl na początku naszej rozmowy. Prof. dr Vogl wyjaśnia, które nowotwory są tutaj szczególnie niebezpieczne dla wątroby: „Przede wszystkim są to nowotwory pochodzące z jamy brzusznej, które dają przerzuty do wątroby, ponieważ wątroba jest tutaj pierwszym punktem filtrującym. Na pierwszym miejscu znajduje się tutaj rak jelita grubego (rak jelita grubego), a następnie rak trzustki, jajników i macicy. Druga grupa składa się z nowotworów, które wysyłają bardzo dużo komórek do krwi, jak na przykład w przypadku raka płuc”.
Przerzuty do wątroby mogą również zwiększać ryzyko zagrażających życiu krwawień, zwłaszcza jeśli znajdują się w pobliżu ważnych naczyń krwionośnych. Ukrwienie wątroby jest niezwykle bogate, a przerzuty mogą infiltrować i uszkadzać te naczynia, co właśnie wtedy może prowadzić do krwawień. Kolejnym powodem, dla którego przerzuty do wątroby są tak niebezpieczne, jest fakt, że często trudno je usunąć chirurgicznie. Ze względu na ich położenie, wielkość lub liczbę mogą one nie nadawać się do chirurgicznego usunięcia. Powoduje to konieczność zastosowania alternatywnych metod leczenia, takich jak chemioterapia, radioterapia lub zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak ablacja termiczna, które jednak nie zawsze przynoszą pożądane rezultaty.
Przerzuty do wątroby często mogą rozwijać się przez długi czas niezauważone, ponieważ zazwyczaj nie powodują żadnych specyficznych objawów.
„Zasadniczo przeprowadza się u pacjenta tzw. „staging”. Odbywa się to w ramach badań obrazowych, zazwyczaj za pomocą ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub PET (pozytonowej tomografii emisyjnej), a następnie stawia się diagnozę. Jeśli pacjent już wcześniej zauważy objawy wskazujące na przerzuty do wątroby, to właściwie jest już za późno na skuteczne leczenie – nie zawsze, ale wtedy jest to już bardzo trudne. W takim przypadku pacjent odczuwałby na przykład ucisk, ponieważ wątroba jest zbyt duża. Dlatego niezwykle ważne jest, aby pacjenci z rakiem regularnie, najlepiej co trzy miesiące, poddawali się badaniom pod kątem ewentualnych przerzutów do wątroby (a także do płuc). Jeśli w ramach tych badań wykryje się przerzuty, w ramach konsylium onkologicznego omawia się, co najlepiej zrobić” – opisuje środki zapobiegawcze prof. dr Vogl.
Wyraźnymi objawami przerzutów do wątroby mogą być:
Bóle brzucha: mogą wystąpić bóle w prawej górnej części brzucha, zwłaszcza gdy przerzuty rozciągają lub uszkadzają torebkę wątroby.
Żółtaczka (ikterus): zażółcenie skóry i oczu spowodowane zaburzeniami czynności wątroby, które wynikają z rozkładu bilirubiny.
Nudności i wymioty: zaburzenia czynności wątroby mogą prowadzić do zaburzeń trawienia, które mogą powodować nudności i wymioty.
Utrata masy ciała i brak apetytu: Przerzuty do wątroby mogą zaburzać metabolizm i prowadzić do niechcianej utraty masy ciała oraz zmniejszonego spożycia pokarmów.
Powiększona wątroba (hepatomegalia): Wątroba może być powiększona w wyniku wzrostu przerzutów i wyczuwalna podczas badania fizykalnego.
Powiększona śledziona (splenomegalia): W niektórych przypadkach może również dojść do powiększenia śledziony, zwłaszcza gdy przerzuty do wątroby wpływają na przepływ krwi w jamie brzusznej.
Badania laboratoryjne, takie jak testy czynności wątroby i markery nowotworowe, mogą wykazać nieprawidłowości we krwi, które mogą wskazywać na obecność przerzutów do wątroby, a także można pobrać próbkę tkanki poprzez biopsję w celu zidentyfikowania guza i ustalenia, czy jest to przerzut. Można to wykonać za pomocą biopsji cienkoigłowej pod kontrolą obrazowania, takiego jak USG lub tomografia komputerowa.
W leczeniu przerzutów do wątroby dostępne są różne opcje chirurgiczne, które można zastosować w zależności od indywidualnych uwarunkowań pacjenta i guza.
„Niezależnie od tego, gdzie znajduje się guz pierwotny pacjenta, w przypadku stwierdzenia przerzutów do wątroby należy wyjaśnić, czy gdzie indziej w organizmie występują inne nowotwory. Jeśli bowiem nowotwór zaatakował kilka innych obszarów ciała, czy to głowę, płuca, węzły chłonne czy kości, wówczas czysto chirurgiczne usunięcie przerzutów do wątroby zazwyczaj nie wchodzi w grę. Weźmy na przykład pacjenta z pojedynczym guzem, u którego stwierdzono przerzuty do wątroby. Wynik ten jest następnie omawiany na zebraniu zespołu onkologicznego z udziałem onkologa odpowiedzialnego za chemioterapię, chirurga, który chce przeprowadzić operację, oraz onkologa interwencyjnego, który dąży do zastosowania zabiegu miejscowego. Aby zdecydować, które leczenie byłoby dla pacjenta najskuteczniejsze, omawia się ogólny stan pacjenta. Czy występują choroby współistniejące? Ile lat ma pacjent? Jaki jest ogólny stan zdrowia? Jeśli wykryty przerzut ma mniej niż 3 cm, wszystko przemawia za zabiegiem czysto minimalnie inwazyjnym. W przypadku dużego przerzutu do wątroby, na przykład w prawym płacie wątroby o wielkości 5 cm, wszystko wskazywałoby początkowo na chirurgiczne usunięcie, ale lepiej w połączeniu z chemioterapią, aby zmniejszyć przerzuty przed zabiegiem. „Złośliwością przerzutów do wątroby jest to, że w miarę wzrostu osiągają ogromne rozmiary, uciskając w końcu drogi żółciowe, co może prowadzić do niewydolności wątroby” – wyjaśnia prof. dr Vogl, omawiając opcje leczenia, i dodaje: „W niektórych przypadkach przerz do wątroby można usunąć chirurgicznie tak skutecznie, że pacjent pozostaje wolny od nowotworu przynajmniej przez następne pięć lat, zwłaszcza jeśli jest to tylko jeden przerz. W przypadku pacjentów, którzy mają na przykład pięć przerzutów mniejszych niż cztery centymetry, można z powodzeniem zastosować zabiegi miejscowe z zakresu onkologii interwencyjnej. Oczekiwana długość życia pacjenta zawsze zależy od guza pierwotnego. Dla pacjenta ważne jest, aby przy każdym zabiegu wiedzieć, jakie są związane z nim ryzyka”.
Onkologia interwencyjna dysponuje metodami takimi jak ablacja częstotliwością radiową, która wykorzystuje prąd przemienny o wysokiej częstotliwości, lub krioablacja, która za pomocą cewnika niszczy zmienioną nowotworowo tkankę za pomocą zimna.
Resekcja wątroby i przeszczep wątroby to dwie opcje leczenia chirurgicznego, które można zastosować w walce z przerzutami do wątroby. Procedury te stosuje się, gdy przerzuty są ograniczone do określonych obszarów wątroby, a po operacji zachowana jest wystarczająca czynność wątroby. Resekcja wątroby polega na usunięciu dotkniętych chorobą części wątroby w drodze zabiegu chirurgicznego. W trakcie zabiegu usuwa się przerzuty oraz pewien margines zdrowych tkanek wątroby wokół nich. Zabieg ten może być szczególnie skuteczny, gdy przerzuty ograniczają się do określonego obszaru wątroby i nie dotyczą innych narządów ani struktur. Udana resekcja może pomóc w kontrolowaniu wzrostu guza i poprawie jakości życia pacjenta.
Przeszczep wątroby jest kolejną opcją dla niektórych pacjentów z przerzutami do wątroby. Zabieg ten polega na usunięciu całej chorej wątroby i zastąpieniu jej wątrobą od dawcy. Przeszczep rozważa się zazwyczaj u pacjentów z zaawansowanymi chorobami wątroby, gdy inne opcje leczenia nie przyniosły oczekiwanych rezultatów lub nie są możliwe. Przeszczep oferuje możliwość leczenia nie tylko przerzutów, ale także podstawowej choroby wątroby, dając pacjentowi nową szansę na zdrowe życie.
Oprócz możliwości chirurgicznych istnieją również różne metody terapeutyczne: termoterapia indukowana laserowo (LITT), chemoembolizacja tętnicza (c-TACE) oraz ablacja mikrofalowa. Każda z tych technik ma swoje zalety i wady, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o optymalnym leczeniu.
„Ważne jest rozróżnienie między chemioterapią regionalną, chemoperfuzją i chemoembolizacją, które jednak należą do tej samej grupy. We wszystkich trzech procedurach wprowadza się cewnik do naczyń wątroby, za pomocą którego podaje się leki w wysokim stężeniu, co daje duże szanse na zmniejszenie przerzutów, a tym samym zabicie większości komórek nowotworowych. Stosuje się to na przykład u pacjentów, którzy mają bardzo wiele guzów lub duże guzy, nie reagują na chemioterapię lub jej nie tolerują. Istnieje również opcja radioembolizacji. Jest to ukierunkowane napromieniowanie guzów wątroby i przerzutów, które są aktywnie niszczone poprzez wprowadzenie radioaktywnych kulek. Mamy więc zabiegi naczyniowe (przez naczynie) oraz zabiegi niszczące (ablacja częstotliwością radiową lub ablacja mikrofalowa). „Kriodestrukcji (niszczenia za pomocą zimna) nie stosujemy zbyt chętnie w przypadku wątroby, ponieważ często dochodzi wtedy do krwawienia” – wyjaśnia prof. Vogl i dodaje jeszcze na temat wyboru terapii:
„Tutaj, we Frankfurcie nad Menem, możemy zaoferować wszystkie rodzaje terapii. To, która metoda zostanie zastosowana, zależy zawsze od stanu pacjenta i oceny ryzyka. Najczęściej na całym świecie stosuje się ablację mikrofalową. W tym celu pacjent (po trzech godzinach na czczo) przychodzi do naszej kliniki. 95% zabiegów wykonujemy ambulatoryjnie. Zabieg trwa około 45 minut, a po nim pacjent powinien odpoczywać przez około cztery godziny i, o ile wszystko jest w porządku, może wrócić do domu. W przeciwnym razie pacjent może również pozostać w szpitalu na jedną noc”.
Radioembolizacja (SIRT) to forma ukierunkowanego napromieniowania guzów wątroby i przerzutów. Polega ona na wprowadzeniu małych kuleczek zawierających substancję radioaktywną (mikrosfer) przez tętnicę wątrobową do małych naczyń krwionośnych zasilających guzy wątroby i przerzuty.
Termoterapia indukowana laserowo (LITT) to minimalnie inwazyjna metoda leczenia służąca do miejscowego niszczenia tkanki nowotworowej w wątrobie. W tej technice aplikator laserowy wprowadza się przez skórę bezpośrednio do guza. Aplikator jest połączony z światłowodem laserowym, który emituje promienie laserowe o określonej długości fali (zazwyczaj 1064 nm). Promienie te ogrzewają otaczającą tkankę, co prowadzi do koagulacji, a ostatecznie do obumarcia komórek nowotworowych. Zaletą LITT jest jej precyzja, ponieważ laser można skierować bezpośrednio na nowotwór, oszczędzając w ten sposób otaczające go zdrowe tkanki. Procedura ta jest szczególnie odpowiednia w przypadku mniejszych przerzutów do wątroby i może być stosowana również u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji.
Chemoembolizacja przez tętnicę (c-TACE) to technika, w której leki chemioterapeutyczne są wstrzykiwane bezpośrednio do naczyń krwionośnych zasilających nowotwór. Najpierw do tętnicy wątrobowej wprowadza się cewnik, przez który podaje się leki chemioterapeutyczne. Jednocześnie naczynia krwionośne są zamykane poprzez embolizację, co blokuje dopływ krwi do guza. Powoduje to, że guz otrzymuje mniej składników odżywczych, a wzrost komórek nowotworowych zostaje zahamowany. C-TACE jest często stosowana w przypadku większych lub trudno dostępnych guzów i może być powtarzana w celu zwiększenia skuteczności.
Ablacja mikrofalowa to zabieg małoinwazyjny, w którym do guza wprowadza się sondę z energią mikrofalową. Mikrofale wytwarzają ciepło w tkance nowotworowej, co prowadzi do szybkiego ogrzania, a w końcu do obumarcia komórek nowotworowych. Zabieg ten jest szczególnie skuteczny w przypadku mniejszych guzów i może być wykonywany ambulatoryjnie. W porównaniu z LITT ablacja mikrofalowa zapewnia szybsze i głębsze ogrzanie tkanki, co może prowadzić do skuteczniejszego zniszczenia guza.
Długoterminowe badanie prof. dr. Vogla z Frankfurtu nad Menem, obejmujące okres od 1996 do 2020 roku, miało kluczowe znaczenie dla zrozumienia skuteczności przeztętniczej chemoembolizacji (c-TACE) w leczeniu przerzutów do wątroby.
Instytut Radiologii Diagnostycznej i Interwencyjnej przy Klinice Uniwersytetu Johanna Wolfganga Goethego we Frankfurcie nad Menem opracował dwie innowacyjne metody leczenia, aby pomóc pacjentom z przerzutami do wątroby i rakiem wątroby. Pod kierownictwem prof. dr Thomasa J. Vogla w ramach interdyscyplinarnego Centrum Wątroby Uniwersytetu zbadano i zastosowano dwie nowe opcje terapeutyczne, które nie tylko wydłużają oczekiwaną długość życia pacjentów, ale także umożliwiają leczenie lepiej tolerowane przez organizm. W sumie w tym czasie metodą tą leczono 130 pacjentów, przy czym u 41 z nich zastosowano dodatkowo procedurę termoablacyjną w celu leczenia nowotworów. Badanie dostarczyło dogłębnego wglądu w długoterminowe działanie tych opcji terapeutycznych oraz ich wpływ na przeżywalność i jakość życia pacjentów.
„Dane, które udało nam się zebrać, plasują się bardzo wysoko w międzynarodowych rankingach. Stwierdzono wyższą średnią długość życia pacjentów po terapii, a u niektórych nawet znacznie wyższą. Teraz należy wyłowić właśnie tych pacjentów. Ponieważ głównym celem wszystkich naszych działań jest przedłużenie życia przy zachowaniu dobrej jakości życia. Z naszego doświadczenia wynika, że pacjent z przerzutami do wątroby ma największe szanse na wyleczenie dzięki połączeniu miejscowej chemioterapii z ablacyjnym leczeniem uzupełniającym. W ten sposób komórki nowotworowe są zabijane również na obrzeżach, czyli te ukryte w sąsiedniej tkance. Dodatkowym uzupełnieniem może być immunoterapia. Sytuacja wygląda tak, że kiedy wycinam guz z wątroby, wątroba następnie się powiększa. Ten wzrost stymuluje jednak pozostałe komórki nowotworowe, które w ten sposób również ponownie rosną. Dzięki zastosowanej immunoterapii pacjent, bez znaczących skutków ubocznych, uczy się aktywnie niszczyć komórki nowotworowe. Jest to procedura autoimmunizacji, w której komórki dendrytyczne pacjenta są pobudzane do rozpoznawania komórek nowotworowych jako takich i ich eliminowania. Jest to również droga, którą ostatecznie obierzemy w przyszłości: chemioterapia + operacja + immunoterapia. W przypadku tak obiecującej kombinacji terapeutycznej należy oczywiście wziąć pod uwagę stan zdrowia danego pacjenta. W ten sposób leczymy 10–12 pacjentów dziennie. A zwłaszcza w przypadku młodszych pacjentów ta metoda jest zawsze warta wypróbowania” – relacjonuje prof. dr Vogl.
Szczególnie połączenie c-TACE i procedury termoablacyjnej przyniosło obiecujące wyniki. U tych pacjentów zaobserwowano wyższy odsetek regresji nowotworu, co wskazuje na skuteczniejsze niszczenie guza. Badanie dostarcza ważnych wskazówek dotyczących tego, jak skutecznie łączyć różne metody terapeutyczne w celu poprawy wyników leczenia i zwiększenia wskaźnika przeżywalności pacjentów. Połączenie różnych metod terapeutycznych może w coraz większym stopniu przyczyniać się do znacznej poprawy jakości życia i szans na przeżycie pacjentów z przerzutami do wątroby.
„Diagnoza przerzutów do wątroby nie musi być druzgocąca. Zawsze jest promyk nadziei i pracujemy tutaj z wielkim zaangażowaniem nad optymalnym zastosowaniem terapii przedłużających życie. W końcu jest tak: kto nie spróbuje, ten nie ma szans!” – podkreśla prof. dr Vogl, i tymi pozytywnymi słowami kończymy naszą rozmowę.
Serdecznie dziękujemy prof. dr. Voglowi za ten optymistyczny wgląd w różne terapie stosowane w walce z przerzutami do wątroby. Bardzo dziękujemy za Pana zaangażowanie!
