Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) to badanie endoskopowe, w którym poprzez dostęp przez usta obrazuje się drogi żółciowe i przewody trzustkowe. Oznacza to, że nie są konieczne żadne nacięcia tkankowe, ponieważ endoskop można wprowadzić bezpośrednio do dróg żółciowych poprzez istniejące drogi dostępu.
ERCP odgrywa kluczową rolę w chorobach dotyczących przewodów żółciowych i trzustkowych. Czysto diagnostyczne badanie ERCP nie jest już powszechnie stosowane, z wyjątkiem rzadkich przypadków. Jedynie wykrycie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, którego nie da się zdiagnozować w inny sposób, uzasadnia czasami jego diagnostyczne zastosowanie.
W przypadku zastosowania terapeutycznego zazwyczaj konieczna jest papillotomia, czyli otwarcie zwieracza przy wspólnym ujściu przewodu trzustkowego i żółciowego do dwunastnicy (papilla, papilla vateri, papilla duodeni major).
Typowym objawem przewodnim, który często prowadzi do wykonania ERCP, jest zażółcenie białek oczu i skóry (żółtaczka, ikterus) jako oznaka zaburzeń odpływu żółci. Ponadto mocz staje się ciemniejszy, stolec jaśniejszy, a także pojawia się nasilone swędzenie.
Zazwyczaj za pomocą USG potwierdza się zastój w drogach żółciowych, a badania laboratoryjne pozwalają wykluczyć uszkodzenie tkanki wątroby oraz zwiększony rozpad czerwonych krwinek. Typowymi przeszkodami w odpływie są kamienie żółciowe lub guzy. Zastój śliny trzustkowej, np. w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, może prowadzić do silnego bólu.
ERCP i papillotomia nie mogą być wykonane, jeśli badanie jest dla pacjenta bardziej niebezpieczne niż choroba wątroby lub trzustki, którą ma się leczyć. Tak byłoby np. w przypadku ostrego zawału serca lub poważnych zaburzeń krzepnięcia krwi.
ERCP wykonuje się w znieczuleniu. Samo badanie trwa zazwyczaj od 30 do 60 minut.
Endoskop z optyką boczną wprowadza się przed brodawkę, a przewody sonduje się selektywnie cienkim drutem, w zależności od problemu. Po upewnieniu się za pomocą fluoroskopii, że drut znajduje się w pożądanym przewodzie, do przewodu wstrzykuje się środek kontrastowy. Z reguły najpóźniej w tym momencie staje się jasne, czy przyczyną dolegliwości jest kamień, czy zwężenie.
Za pomocą papillotomu, czyli cewnika z tworzywa sztucznego z krótkim drutem tnącym, można następnie wykonać kontrolowane nacięcie o długości kilku milimetrów, tzw. papillotomię, poprzez zastosowanie prądu o wysokiej częstotliwości, wykorzystującego działanie ciepła.
Po papillotomii jest wystarczająco dużo miejsca, aby za pomocą koszyczków lub cewników balonowych usunąć kamienie lub też założyć stenty z tworzywa sztucznego lub rozszerzające się siatki metalowe w celu pomostowania zwężeń.
Przed badaniem ERCP żołądek musi być pusty, dlatego w dniu badania pacjent pozostaje na czczo. Należy wykonać aktualne badania krwi, które wykluczą zaburzenia krzepnięcia krwi oraz inne czynniki ryzyka. Przed badaniem podaje się leki silnie ograniczające świadomość (sedacja). Z reguły pacjent nie jest świadomy przebiegu badania.
Po zabiegu ERCP i papillotomii wskazana jest obserwacja szpitalna, aby w razie sporadycznie występujących powikłań można było natychmiast zareagować. W przypadku bólu można np. szybko podać środek przeciwbólowy. Pacjent nie może początkowo nic jeść, ponieważ pokarm w żołądku pobudza pracę trzustki, która mogła zostać podrażniona podczas badania, co zwiększa ryzyko ostrego zapalenia trzustki. Picie wody lub niesłodzonej herbaty nie stanowi problemu.
Jeśli następnego dnia nie występują dolegliwości, a wyniki badań krwi nie wykazują żadnych niepokojących objawów, można ostrożnie rozpocząć przywracanie diety.
Jeśli wypis ze szpitala jest możliwy w dniu badania, należy pamiętać o ograniczonej zdolności do prowadzenia pojazdów po sedacji. Pacjent nie może samodzielnie prowadzić samochodu przez 24 godziny. Jeśli kamienie zostały skutecznie usunięte, nie jest konieczna dalsza opieka, natomiast jeśli przyczyną był nowotwór, może być konieczne podjęcie dalszych działań dotyczących choroby podstawowej.
Głównym skutkiem ubocznym ERCP jest ostre zapalenie trzustki, które występuje po około 5% badań. Ryzyko jest większe w przypadku braku doświadczenia lekarza, szczególnie trudnych warunków anatomicznych lub bardzo specyficznych schorzeń.
Ponadto ryzyko dla pacjentek jest generalnie nieco wyższe niż dla pacjentów.
ERCP, papillotomia, usunięcie kamieni żółciowych oraz wszczepienie stentów są w rękach doświadczonych specjalistów skuteczne w ponad 90% przypadków.
Po usunięciu kamieni z przewodu żółciowego do ostatecznego wyleczenia konieczne jest zazwyczaj również usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia), aby kolejne kamienie z pęcherzyka żółciowego nie przedostawały się do przewodu, nawet jeśli po papillotomii mogą one łatwiej samodzielnie przedostać się do jelita cienkiego.
W przypadku leczenia zwężenia spowodowanego nowotworem złośliwym, wyleczenie wymaga nieuniknionej operacji radykalnej. Niestety, ze względu na zaawansowane stadium nowotworu lub wiek pacjenta i choroby współistniejące, często taka operacja nie jest już możliwa, a drenaż żółci służy jako środek łagodzący, mający na celu zapewnienie jakości życia.
Jeśli przepływ w przewodzie trzustkowym zostanie przywrócony w ramach bolesnego przewlekłego zapalenia trzustki poprzez ERCP, papillotomię, usunięcie kamieni lub stentowanie, około 2/3 pacjentów może liczyć na ustąpienie lub znaczne złagodzenie bólu.
Co dokładnie oznacza ERCP?
ERCP to skrót od endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Polega ona na wprowadzeniu endoskopu do dwunastnicy i podaniu środka kontrastowego do dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego przez brodawkę. Dzięki fluoroskopii i promieniowaniu rentgenowskiemu widoczne stają się zmiany, takie jak kamienie lub zwężenia. ERCP jest zatem połączeniem endoskopii i obrazowania radiologicznego.
Kiedy wykonuje się papillotomię?
Papillotomia jest często wykonywana w ramach ERCP, gdy przewód żółciowy jest zablokowany przez kamienie żółciowe. Dzięki rozcięciu brodawki, zwanemu również papillotomią przezdwunastniczą lub EPT, można poszerzyć ujście. Ułatwia to usunięcie kamieni w ramach ERCP i poprawia odpływ żółci. Papillotomia może być również wskazana w przypadku problemów ze zwieraczem Oddiego.
Jak przebiega usuwanie kamieni podczas ERCP?
Po uwidocznieniu dróg żółciowych, w razie potrzeby wykonuje się papillotomię. Następnie za pomocą specjalnych narzędzi, takich jak koszyczki lub cewniki balonowe, usuwa się kamienie z przewodu żółciowego wspólnego. W niektórych przypadkach stosuje się dodatkowo litotrypsję w celu rozdrobnienia większych kamieni. Kamień jest następnie usuwany za pomocą endoskopu.
Jakie są zagrożenia związane z ERCP?
Jak każda procedura endoskopowa, również ERCP wiąże się z ryzykiem. Do możliwych powikłań należą stany zapalne, w szczególności zapalenie trzustki, krwawienia lub infekcje. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić bóle w górnej części brzucha lub urazy dróg żółciowych. Dlatego zabieg ERCP wykonuje się tylko w przypadku wyraźnych wskazań.
Kiedy stosuje się stenty?
Stenty to małe rurki, które wprowadza się do przewodu żółciowego lub przewodu trzustkowego. Służą one do drenażu w przypadku zwężenia, guza lub obrzęku zapalnego. Celem jest zapewnienie odpływu żółci lub wydzieliny trzustkowej oraz normalizacja podwyższonych wyników badań czynnościowych wątroby. ERCP z papillotomią może w ten sposób przynieść trwałą poprawę dolegliwości.
Podczas ERCP lekarz bada żółć i trzustkę @ Pepermpron /AdobeStock