La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un examen endoscopique qui permet de visualiser les voies biliaires et pancréatiques via un accès par la bouche. Cela signifie qu'aucune incision n'est nécessaire, car l'endoscope peut être introduit directement jusqu'aux voies biliaires par les voies d'accès existantes.
L'ERCP joue un rôle central dans les maladies touchant les voies biliaires et pancréatiques. L'ERCP à visée purement diagnostique n'est plus courante, sauf dans de rares cas. Seule la détection d'une cholangite sclérosante primitive, qui ne peut être diagnostiquée autrement, justifie encore occasionnellement son utilisation à des fins diagnostiques.
Pour l'utilisation thérapeutique, une papillotomie, c'est-à-dire l'ouverture du sphincter situé à la jonction du canal pancréatique et du canal biliaire dans le duodénum (papille, papilla vateri, papilla duodeni major), est généralement nécessaire.
Le symptôme principal typique qui conduit souvent à une CPRE est un jaunissement de la sclère et de la peau (jaunisse, ictère), signe d'un trouble de l'écoulement de la bile. De plus, l'urine devient plus foncée, les selles plus claires et des démangeaisons accrues se font sentir.
En règle générale, l'obstruction des voies biliaires est confirmée par échographie et des analyses de laboratoire permettent d'exclure une lésion du tissu hépatique ainsi qu'une destruction accrue des globules rouges. Les obstructions typiques sont les calculs biliaires ou les tumeurs. Une obstruction de la voie pancréatique, par exemple dans le cadre d’une pancréatite chronique, peut entraîner de fortes douleurs.
L'ERCP et la papillotomie ne peuvent pas être réalisées si l'examen présente un danger plus important pour le patient que la maladie de la vésicule biliaire ou du pancréas à traiter. Ce serait par exemple le cas en cas d'infarctus aigu du myocarde ou de troubles graves de la coagulation sanguine.
L'ERCP est réalisée sous anesthésie. L'examen proprement dit dure généralement entre 30 et 60 minutes.
Un endoscope muni d'une optique à vision latérale est introduit devant la papille et les canaux sont sondés de manière sélective à l'aide d'un fil fin, en fonction de l'objectif de l'examen. Après avoir vérifié par fluoroscopie que le fil se trouve bien dans le canal souhaité, un produit de contraste est injecté dans le canal. En règle générale, on sait alors clairement si un calcul ou un rétrécissement est à l'origine des symptômes.
À l'aide d'un papillotome, un cathéter en plastique muni d'un fil-coupe court, il est alors possible de réaliser une incision contrôlée de quelques millimètres, la papillotomie, grâce à l'application d'un courant à haute fréquence et à l'effet thermique.
Après la papillotomie, l'espace disponible est suffisant pour utiliser des paniers ou des cathéters à ballonnet afin d'extraire les calculs, ou pour mettre en place des stents en plastique ou des treillis métalliques expansibles afin de franchir les rétrécissements.
Pour l'examen ERCP, l'estomac doit être vide ; le patient est donc à jeun le jour de l'examen. Des analyses sanguines récentes, excluant tout trouble de la coagulation ainsi que d'autres risques, doivent avoir été réalisées. Pour l'examen, des médicaments fortement altérant l'état de conscience (sédation) sont administrés. En règle générale, le patient ne se rend pas compte de l'examen.
Après l'ERCP et la papillotomie, une surveillance hospitalière est recommandée afin de pouvoir réagir immédiatement en cas de complications occasionnelles. En cas de douleurs, un analgésique peut par exemple être administré rapidement. Le patient ne doit rien manger dans un premier temps, car la présence d'aliments dans l'estomac stimule l'activité du pancréas, qui peut avoir été irrité par l'examen, et augmente le risque de pancréatite aiguë. Boire de l'eau ou du thé non sucré ne pose pas de problème.
Si aucun symptôme n'apparaît le lendemain et si les résultats sanguins ne présentent aucun signe d'alerte, une reprise prudente de l'alimentation peut être envisagée.
Si la sortie peut avoir lieu le jour même de l'examen, il convient de tenir compte de la capacité de conduite réduite après la sédation. Le patient ne doit pas conduire lui-même pendant 24 heures. Si les calculs ont été retirés avec succès, aucun suivi n'est nécessaire ; si la cause était une tumeur, d'autres mesures concernant la maladie sous-jacente devront éventuellement être prises.
L'effet secondaire principal de l'ERCP est la pancréatite aiguë, qui survient dans environ 5 % des cas. Le risque est plus élevé en cas de manque d'expérience du médecin, de conditions anatomiques particulièrement difficiles ou de pathologies très spécifiques.
De plus, le risque est généralement un peu plus élevé chez les femmes que chez les hommes.
L'ERCP, la papillotomie, l'extraction de calculs biliaires ainsi que la pose de stents sont couronnées de succès dans plus de 90 % des cas lorsqu'elles sont réalisées par des praticiens expérimentés.
Une fois les calculs retirés du canal biliaire, une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est généralement nécessaire pour éviter que d'autres calculs ne migrent de la vésicule biliaire vers le canal, même si ceux-ci peuvent passer plus facilement d'eux-mêmes jusqu'à l'intestin grêle après une papillotomie.
Si un rétrécissement causé par une tumeur maligne a été traité, une opération radicale est inévitable pour obtenir une guérison. Malheureusement, en raison du stade avancé de la tumeur, de l'âge du patient ou de ses comorbidités, une telle intervention n'est souvent plus possible, et le drainage de la bile sert alors de mesure palliative visant à préserver la qualité de vie.
Si le drainage du canal pancréatique est rétabli dans le cadre d'une pancréatite chronique douloureuse par CPRE, papillotomie, extraction de calculs ou pose de stents, environ deux tiers des patients peuvent espérer une disparition ou une nette atténuation de leurs douleurs.
Que signifie exactement « CPRE » ?
ERCP signifie cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Lors de cette intervention, un endoscope est introduit jusqu'au duodénum et un produit de contraste est injecté dans les voies biliaires ou le canal pancréatique via la papille. Grâce à la fluoroscopie et aux rayons X, des anomalies telles que des calculs ou des rétrécissements deviennent visibles. L'ERCP est donc une combinaison d'endoscopie et d'imagerie radiologique.
Quand une papillotomie est-elle pratiquée ?
Une papillotomie est souvent réalisée dans le cadre d'une CPRE lorsque le canal biliaire est obstrué par des calculs biliaires. La section de la papille, également appelée papillotomie transduodénale ou EPT, permet d'élargir l'embouchure. Cela facilite l'extraction des calculs dans le cadre d'une CPRE et améliore l'écoulement de la bile. Une papillotomie peut également être indiquée en cas de problèmes au niveau du sphincter d'Oddi.
Comment se déroule l'extraction de calculs lors d'une CPRE ?
Après visualisation des voies biliaires, une papillotomie est réalisée si nécessaire. L'extraction des calculs du canal cholédoque s'effectue ensuite à l'aide d'instruments spéciaux, tels que des paniers ou des cathéters à ballonnet. Dans certains cas, une lithotripsie est également utilisée pour fragmenter les calculs de grande taille. Le calcul est ensuite extrait par l'endoscope.
Quels sont les risques d'une CPRE ?
Comme toute intervention endoscopique, l'ERCP comporte des risques. Parmi les complications possibles figurent l'inflammation, en particulier la pancréatite, les saignements ou l'infection. Dans de rares cas, des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen ou des lésions des voies biliaires peuvent survenir. C'est pourquoi l'ERCP n'est réalisée qu'en cas d'indication claire.
Quand utilise-t-on des stents ?
Les stents sont de petits tubes qui sont placés dans le canal biliaire ou le canal pancréatique. Ils servent au drainage en cas de rétrécissement, de tumeur ou de gonflement inflammatoire. L'objectif est d'assurer l'écoulement de la bile ou du pancréas et de normaliser les taux hépatiques élevés. Une CPRE avec papillotomie peut ainsi entraîner une amélioration durable des symptômes.
Lors d'une CPRE, le médecin examine la vésicule biliaire et le pancréas @ Pepermpron /AdobeStock
