Cholécystectomie | Spécialistes et informations

La vésicule biliaire : anatomie, fonction et pathologies possibles

La vésicule biliaire est un organe à paroi mince, en forme de poire, d'une capacité d'environ 30 à 50 ml. Elle est reliée au foie par du tissu conjonctif et se situe sous celui-ci, dans la partie supérieure droite de l'abdomen.

La vésicule biliaire sert de réservoir pour la bile produite par le foie.

Les voies biliaires et leurs connexions

Les cellules hépatiques produisent la bile, qui s'écoule par de minuscules canaux biliaires pour rejoindre des canaux de plus en plus larges. À l'extérieur du foie, deux grands canaux biliaires de drainage finissent par se rejoindre pour former le canal hépatique commun (ductus hepaticus communis).

La bile est libérée lors de l'ingestion d'aliments, provenant du foie (bile produite immédiatement) et de la vésicule biliaire.

Elle s'écoule alors dans le canal hépatique commun via le canal cystique (Ductus cysticus) partant de la vésicule biliaire. Après la jonction du canal cystique et du canal hépatique commun, le canal hépato-cholédocien (DHC) prend le relais.

Celui-ci se jette à son tour dans le canal pancréatique (canal pancréatique). Il débouche finalement dans le duodénum par l’intermédiaire d’une papille à fonction de valve (papille de Vater).

Juste avant son embouchure dans le duodénum, le canal biliaire est muni d’un sphincter qui se contracte lors d’une digestion au repos.

Le reflux ainsi provoqué permet à la vésicule biliaire de se remplir de bile par le canal cistique. Peu après l'ingestion d'aliments, l'embouchure du canal biliaire (papille de Vater) s'ouvre et la bile s'écoule.

Fonctions des acides biliaires produits dans la vésicule biliaire

Les acides biliaires remplissent une série de fonctions métaboliques importantes, notamment :

• la digestion des graisses et
• le transport des substances liposolubles

L'intestin grêle absorbe presque entièrement les substances liposolubles et les renvoie vers le foie via la circulation sanguine. Elles sont alors à nouveau prêtes à être excrétées par la bile.

En cas d'ablation de la vésicule biliaire, le foie continue de produire de la bile, qui est évacuée vers l'intestin grêle par le canal cholédoque principal.

Il ne manque qu'un réservoir pour la sécrétion biliaire. Le patient ne s'en rend pas compte tant qu'il ne consomme pas une quantité excessive de graisses en une seule fois.

Dans le cas contraire, les graisses non digérées pourraient provoquer des diarrhées. Compte tenu de nos habitudes alimentaires actuelles et de la disponibilité permanente de la nourriture, la fonction de réservoir de la vésicule biliaire n’est plus nécessaire.

Les calculs biliaires, une indication de cholécystectomie

Les calculs biliaires : une affection fréquente

Chaque jour, notre corps produit environ 250 à 1 000 ml de bile. La vésicule biliaire épaissit et concentre la bile.

En raison de la composition de la bile (eau, sels, cholestérol, bilirubine), il peut y avoir un excès de l'un de ces composants.

En cas de sursaturation, la sécrétion a tendance à se cristalliser et à former différents types de calculs biliaires, tels que :

• calculs de cholestérol
• Calculs de bilirubine, etc.

Au moins 15 % de la population totale est porteuse de calculs biliaires. Les femmes souffrent plus souvent de calculs biliaires que les hommes.

Les facteurs de risque de formation de calculs biliaires sont :

• le sexe féminin 
• un taux de cholestérol élevé
• le surpoids
• un jeûne extrême
• le diabète sucré
• certains médicaments
• des facteurs génétiques
• Grossesse, etc.

Le nombre de personnes concernées augmente avec l'âge. Cependant, toutes les personnes atteintes de calculs biliaires ne présentent pas nécessairement de symptômes. La plupart d'entre elles (environ 75 %) ne ressentent aucun symptôme tout au long de leur vie.

© Henrie / Fotolia

Si les symptômes suivants apparaissent, un traitement doit être mis en place afin d'éviter les complications graves liées aux calculs biliaires :

• des douleurs par crises (coliques) après des repas copieux
• douleurs persistantes dans la partie supérieure de l'abdomen, irradiant vers le dos et l'épaule droite, accompagnées de nausées ou de vomissements

Dans ce cas, il faut procéder à l'ablation de la vésicule biliaire, car c'est là que se forment principalement les calculs biliaires.

Complications liées aux calculs biliaires

Les calculs biliaires peuvent prendre des formes et des tailles très variées, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Les calculs de petite taille sont plus dangereux, car ils peuvent passer dans les voies biliaires ou bien les obstruer et provoquer des coliques.

Cela peut entraver l'écoulement de la bile vers l'intestin. Il en résulte une stagnation de la sécrétion biliaire. Cela peut entraîner l'apparition de selles claires et une coloration foncée de l'urine.

Cela peut également entraîner un passage de la bilirubine dans le sang et provoquer une jaunisse (ictère obstructif).

Cela peut également entraîner une inflammation des voies biliaires (cholangite). Celle-ci s'accompagne souvent de fièvre et de frissons.

Par ailleurs, les calculs biliaires peuvent également obstruer le canal excréteur commun de la vésicule biliaire et du pancréas. Une stase des sucs digestifs peut entraîner une inflammation du pancréas (pancréatite biliaire).

Une obstruction prolongée et chronique de l'écoulement de la bile peut endommager les cellules hépatiques. Celles-ci finissent par mourir et sont remplacées par du tissu conjonctif cicatriciel (cirrhose biliaire).

Les calculs biliaires eux-mêmes peuvent également endommager la paroi de la vésicule biliaire et provoquer une inflammation de celle-ci (cholécystite).

Une vésicule biliaire fortement enflammée peut se rompre (se perforer), ce qui peut entraîner un écoulement de bile dans la cavité abdominale. Cela peut à son tour provoquer une péritonite biliaire potentiellement mortelle.

Les inflammations chroniques de la vésicule biliaire peuvent entraîner une cicatrisation et un rétrécissement de la vésicule biliaire (vésicule biliaire atrophique).

Il en va de même en cas de diagnostic d’une vésicule biliaire en porcelaine, qui tire son nom d’une inflammation chronique et de dépôts calcaires. Ces deux formes ont tendance à dégénérer, ce qui peut entraîner l’apparition d’un cancer de la vésicule biliaire.

Les calculs biliaires particulièrement volumineux, d'un diamètre supérieur à 3 cm, constituent également une raison de procéder à l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie), même si le patient ne présente aucun symptôme. Dans ce cas également, le risque de développer un cancer de la vésicule biliaire est accru.

Il en va de même en cas de détection de polypes vésiculaires. Dans ce cas également, une ablation de la vésicule biliaire doit être pratiquée, car on ne peut exclure que cette excroissance soit une tumeur maligne.

Dans de rares cas, une inflammation de la vésicule biliaire survient à la suite d'un traumatisme grave ou d'une intervention chirurgicale importante (vésicule biliaire de stress).

Comment se déroule le traitement des maladies de la vésicule biliaire ?

En cas de diagnostic d'inflammation de la vésicule biliaire, on procède d'abord à un traitement antibiotique et à une cholécystectomie précoce. La cholécystectomie précoce consiste en une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire dans les trois jours suivant le diagnostic.

Si les symptômes s'atténuent, l'opération peut être réalisée pendant une période sans symptômes et après la disparition de l'inflammation. C'est généralement le cas au bout de quatre à huit semaines.

L'ablation précoce de la vésicule biliaire est associée à moins de complications. En effet, l'inflammation de la vésicule biliaire entraîne des modifications de la paroi de la vésicule biliaire ainsi que des adhérences et des cicatrisations. Ces complications peuvent compliquer l'opération.

Un empyème vésiculaire (accumulation de pus dans la vésicule biliaire) ou une cholécystite gangreneuse (nécrose des tissus due à une inflammation) nécessite une intervention chirurgicale immédiate. Il existe alors un risque de perforation pouvant entraîner une péritonite.

En cas de suspicion de tumeur maligne de la vésicule biliaire, les médecins procèdent à une ablation de la vésicule biliaire par chirurgie ouverte, en fonction de l'étendue de la tumeur.

En cas de tumeurs avancées, une extension de l'intervention avec ablation du tissu hépatique adjacent est nécessaire. Dans ce cas, les médecins doivent également toujours retirer les ganglions lymphatiques voisins (ganglions ligamentaires).

Le simple retrait ou la fragmentation des calculs biliaires (lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, ESWL) avec conservation de l'organe n'est pas satisfaisant sur le plan médical.

De plus, les calculs se reformeraient rapidement, rendant nécessaire une nouvelle intervention. La dissolution médicamenteuse des calculs biliaires (litholyse) n'apporte pas non plus de succès durable.

Des résultats satisfaisants et une guérison de la lithiase biliaire ne sont pas possibles sans l'ablation de la vésicule biliaire.

Le déroulement de la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire)

En Allemagne, plus de 190 000 cholécystectomies sont pratiquées chaque année. Dans plus de 90 % des cas, l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire peut aujourd'hui être réalisée par laparoscopie. Les médecins appellent également cette méthode « chirurgie par le trou de la serrure » ou « chirurgie mini-invasive ».

La cholécystectomie mini-invasive (ablation de la vésicule biliaire)

Lors d'une ablation mini-invasive de la vésicule biliaire, les médecins injectent d'abord du dioxyde de carbone dans la cavité abdominale sous anesthésie générale, à l'aide d'une canule émoussée.

Le gaz soulève légèrement la paroi abdominale. Cela permet d’obtenir une visibilité et un espace suffisants pour l’opération dans la cavité abdominale.

À l'aide de canules de 3 à 10 mm de diamètre, les médecins introduisent une caméra et les instruments chirurgicaux dans la cavité abdominale. Les images enregistrées par la caméra sont agrandies et visibles par le chirurgien sur un écran dans la salle d'opération.

Les incisions cutanées que les médecins doivent pratiquer pour introduire les gaines dans la cavité abdominale sont donc très petites.

On pratique généralement quatre incisions (au-dessus du nombril, ainsi qu'au centre et sur le côté droit de la partie supérieure de l'abdomen). Les médecins doivent généralement élargir l'accès au niveau du nombril à environ 2 cm après avoir détaché la vésicule biliaire du lit hépatique. Cela leur permet de retirer la vésicule biliaire, d'autant plus qu'elle contient des calculs.

Dans certaines conditions et afin de réduire encore davantage les cicatrices, les médecins peuvent également retirer la vésicule biliaire via trois incisions.

Les incisions se situent alors :

• au-dessus du nombril ainsi que
• dans la partie inférieure droite et gauche de l'abdomen

Une seule incision plus large, au-dessus du nombril (technique « single port »), est également possible.

Les médecins doivent sectionner le canal cholédoque ainsi que l'artère (A. cystica) avant de détacher la vésicule biliaire du lit hépatique.

Cette intervention est réalisée après avoir clampé les vaisseaux à l'aide de clips métalliques ou de clips en plastique résorbables. Ceux-ci se dissolvent d'eux-mêmes au bout de quelques semaines. Ce n'est qu'ensuite que les médecins peuvent extraire la vésicule biliaire du lit hépatique et la retirer avec les calculs.

Avant de refermer la peau, les médecins évacuent le gaz précédemment introduit dans la cavité abdominale. Les éventuelles petites quantités de dioxyde de carbone restantes peuvent être éliminées par l'organisme.

La cholécystectomie dure généralement entre 30 et 60 minutes. Le patient peut se lever et boire dès le jour même.

Une reprise rapide de l'alimentation s'ensuit. Le patient peut quitter l'hôpital après deux à quatre jours d'hospitalisation.

L'ablation ouverte de la vésicule biliaire (cholécystectomie)

Lors d'une cholécystectomie ouverte (conventionnelle), les médecins ouvrent la cavité abdominale par une incision dans la partie supérieure droite de l'abdomen ou dans la ligne médiane. La ligne médiane se situe à mi-chemin entre le sternum et le nombril.

En règle générale, les chirurgiens pratiquent une incision d'au moins 8 à 10 cm le long de l'arc costal droit. La longueur de l'incision dépend principalement de la constitution du patient et de la configuration de la cavité abdominale.

Ils ligaturent ensuite le canal cholédoque et les vaisseaux alimentant la vésicule biliaire. Ils extraient ensuite la vésicule biliaire et son contenu du lit hépatique sous vision directe. Enfin, ils referment la paroi abdominale.

En l'absence de complications, le patient reste hospitalisé environ quatre à sept jours.

Complications et risques de l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie)

L'ablation de la vésicule biliaire est une intervention sûre présentant un taux de complications très faible. Les cholécystectomies mini-invasives comme les cholécystectomies ouvertes sont des interventions de routine.

Les complications d'une cholécystectomie programmée dépendent essentiellement de facteurs tels que les comorbidités du patient et les complications liées à la lithiase biliaire. Les cholécystectomies d'urgence présentent un risque plus élevé et un taux de complications plus important.

Les risques opératoires généraux et les lésions des voies biliaires ou des structures organiques voisines sont extrêmement rares.

Les risques opératoires généraux sont les suivants :

• Hémorragies
• Hémorragies postopératoires
• Infections
• Troubles de la cicatrisation ou
• Thromboembolies

Une nouvelle intervention chirurgicale n'est nécessaire que dans certains cas et en cas de lésions importantes, par exemple au niveau du canal cholédoque principal.

Une obstruction biliaire peut être causée par des calculs restés dans les voies biliaires.

Si des calculs sont présents dans les voies biliaires avant ou après l'opération, les médecins peuvent les retirer dans le cadre d'une intervention endoscopique. Cette intervention est également appelée cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

L'ERCP permet :

• la visualisation des voies biliaires et du canal pancréatique à l'aide d'un produit de contraste radiographique
• La réalisation d'interventions thérapeutiques telles que l'extraction de calculs biliaires coincés dans les voies biliaires (mais pas des calculs de la vésicule biliaire)

Il arrive parfois que le médecin doive passer à une intervention à ciel ouvert pendant l'ablation par laparoscopie. Il doit en informer le patient avant l'intervention.

Si, par exemple, des circonstances imprévues surviennent, la vésicule biliaire peut être retirée avec moins de risques pour le patient grâce à une incision abdominale plus large.

Les circonstances possibles sont les suivantes :

• des adhérences ou des cicatrisations importantes,
• une anatomie peu claire,
• des saignements importants ou
• la présence d'une tumeur de la vésicule biliaire ou d'autres pathologies

Des douleurs de type courbatures dans la partie supérieure de l'abdomen et les épaules sont possibles quelques jours après l'intervention. Elles sont dues à une irritation nerveuse provoquée par le gaz présent dans la cavité abdominale pendant l'opération.

Conclusions sur la cholécystectomie mini-invasive

L'ablation laparoscopique de la vésicule biliaire présente de grands avantages par rapport à la cholécystectomie ouverte, tels que :

• une convalescence plus rapide
• le patient ressent moins de douleurs
• il y a moins de cicatrices et, par conséquent, moins de hernies cicatricielles et
• un risque moindre d'infection de la plaie grâce à des incisions plus petites

Outre l'absence de grande incision, le traumatisme est également nettement moindre, car on utilise des instruments fins et miniaturisés. Le traumatisme opératoire reste donc limité à la région du corps concernée. Une large ouverture de la cavité abdominale n'est pas nécessaire.

Pour le patient, cela se traduit par une réduction considérable de la charge globale et une convalescence et une récupération nettement plus rapides. 

Les patients opérés par laparoscopie quittent généralement l'hôpital plus tôt et sont plus rapidement aptes au travail.

Suivi après la cholécystectomie

Un suivi n'est nécessaire qu'en cas de réapparition des symptômes.

Il n'est pas nécessaire de renoncer à certains aliments ni de suivre un régime alimentaire particulier par la suite. Une activité physique normale et sans restriction est généralement possible après environ 14 jours.

Conclusion sur la cholécystectomie

La chirurgie permet de guérir la lithiase biliaire symptomatique. Il n'existe pas de méthodes alternatives satisfaisantes. L'opération est le traitement de choix.

La cholécystectomie est une opération sûre avec un taux de complications très faible.

Il est tout à fait possible de vivre sans vésicule biliaire. La qualité de vie est également meilleure qu'avec une vésicule biliaire malade et des symptômes récurrents.