Cholangektomia | Specjaliści i informacje

Pęcherzyk żółciowy – budowa, funkcja i możliwe schorzenia

Pęcherzyk żółciowy to cienkościenny organ w kształcie gruszki o pojemności około 30–50 ml. Jest połączony tkanką łączną z wątrobą i znajduje się pod jej spodnią częścią, w prawej górnej części brzucha.

Pęcherzyk żółciowy służy jako narząd magazynujący żółć wytwarzaną w wątrobie.

Przewody żółciowe i ich połączenia

Komórki wątroby wytwarzają żółć, która przepływa przez najmniejsze przewody żółciowe do coraz większych przewodów żółciowych. Poza wątrobą dwa duże przewody żółciowe łączą się w końcu w główny przewód żółciowy (ductus hepaticus communis).

Żółć jest uwalniana podczas przyjmowania pokarmu z wątroby (żółć wytwarzana bezpośrednio) oraz z pęcherzyka żółciowego.

Przepływa ona przy tym przez przewód pęcherzykowy (Ductus cysticus), odchodzący od pęcherzyka żółciowego, do przewodu żółciowego głównego. Po połączeniu przewodu pęcherzykowego (Ductus cysticus) i przewodu wspólnego wątroby (Ductus hepaticus communis) główny przewód żółciowy nazywa się przewodem wątrobowo-żółciowym (Ductus hepatocholedochus, DHC).

Ten z kolei łączy się z przewodem trzustkowym (Ductus pancreaticus). Ostatecznie wpada on przez brodawkę pełniącą funkcję zaworu (Papilla Vateri) do dwunastnicy (Duodenum).

Bezpośrednio przed ujściem do dwunastnicy przewód żółciowy posiada mięsień pierścieniowy, który kurczy się podczas spokojnego trawienia.

W wyniku spowodowanego tym cofania się żółci pęcherzyk żółciowy wypełnia się żółcią poprzez przewód pęcherzykowy. Krótko po spożyciu posiłku ujście przewodu żółciowego (brodawka Vatera) otwiera się, a żółć wypływa.

Funkcje kwasów żółciowych wytwarzanych w woreczku żółciowym

Kwasy żółciowe pełnią szereg ważnych funkcji metabolicznych, przede wszystkim:

• trawieniu tłuszczów oraz
• transport substancji rozpuszczalnych w tłuszczach

Jelito cienkie wchłania prawie całkowicie substancje rozpuszczalne w tłuszczach i transportuje je z powrotem do wątroby poprzez krwiobieg. Są one wtedy ponownie gotowe do wydalenia wraz z żółcią.

W przypadku usunięcia pęcherzyka żółciowego wątroba nadal wytwarza żółć, która jest odprowadzana do jelita cienkiego przez główny przewód żółciowy.

Brakuje jedynie zbiornika na wydzielinę żółciową. Pacjent tego nie odczuwa, o ile nie spożywa jednorazowo nadmiernej ilości tłuszczów.

W przeciwnym razie niestrawione tłuszcze mogą powodować biegunkę. Przy naszych dzisiejszych nawykach żywieniowych i stałej dostępności pożywienia funkcja zbiornika pęcherzyka żółciowego nie jest już potrzebna.

Kamienie żółciowe jako wskazanie do cholecystektomii

Kamienie żółciowe – częsta choroba

Codziennie nasz organizm wytwarza około 250–1000 ml żółci. Pęcherzyk żółciowy zagęszcza i koncentruje żółć.

Ze względu na skład żółci (woda, sole, cholesterol, bilirubina) może dojść do nadmiaru jednego ze składników.

W wyniku przesycenia wydzielina ma tendencję do krystalizacji i tworzenia różnych kamieni żółciowych, takich jak:

• kamienie cholesterolowe
• kamienie bilirubinowe itp.

Co najmniej 15% całej populacji ma kamienie żółciowe. Kobiety częściej cierpią na kamienie żółciowe niż mężczyźni.

Czynniki ryzyka powstawania kamieni żółciowych to:

• płeć żeńska 
• wysoki poziom cholesterolu
• nadwaga
• ekstremalne posty
• cukrzyca
• niektóre leki
• czynniki genetyczne
• ciąża i wiele innych

Liczba osób dotkniętych tą chorobą rośnie wraz z wiekiem. Jednak nie wszyscy, u których występują kamienie żółciowe, muszą odczuwać dolegliwości. Większość osób z kamieniami żółciowymi (około 75%) przez całe życie nie odczuwa żadnych dolegliwości.

© Henrie / Fotolia

Jeśli jednak pojawią się następujące objawy, konieczne jest leczenie, aby uniknąć poważnych powikłań związanych z kamicą żółciową:

• napadowe bóle (kolki) po obfitych posiłkach
• ciągły ból w górnej części brzucha, promieniujący do pleców i prawego ramienia, połączony z nudnościami lub wymiotami

W tym celu konieczne jest usunięcie pęcherzyka żółciowego, ponieważ jest on głównym miejscem powstawania kamieni żółciowych.

Choroby wtórne związane z kamicą żółciową

Kamienie żółciowe mogą mieć bardzo różne kształty i rozmiary, od kilku milimetrów do kilku centymetrów.

Bardziej ryzykowne są mniejsze kamienie, ponieważ mogą one przechodzić przez drogi żółciowe lub je zatykać, powodując kolki.

Może to utrudniać odpływ żółci do jelita. Dochodzi do cofania się wydzieliny żółciowej. Może to powodować jasne stolce i ciemne zabarwienie moczu.

Może to również prowadzić do przedostania się barwnika żółciowego (bilirubiny) do krwi i spowodować żółtaczkę (żółtaczkę obturacyjną).

Może to również spowodować zapalenie dróg żółciowych (cholangitis). Często towarzyszy temu gorączka i dreszcze.

Jednocześnie kamienie żółciowe mogą również zablokować wspólny przewód odprowadzający z pęcherzyka żółciowego i trzustki. Zastój soków trawiennych może prowadzić do zapalenia trzustki (żółciowe zapalenie trzustki).

Długotrwałe, przewlekłe zastój przepływu żółci może prowadzić do uszkodzenia komórek wątroby. W konsekwencji komórki wątroby obumierają, a zastępuje je bliznowata tkanka łączna (żółciowa postać marskości wątroby).

Również same kamienie żółciowe mogą uszkodzić ścianę pęcherzyka żółciowego i wywołać zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego).

Poważnie zapalony woreczek żółciowy może pęknąć (perforacja), co może prowadzić do wycieku wydzieliny żółciowej do jamy brzusznej. To z kolei może wywołać zagrażające życiu zapalenie otrzewnej (żółciowe zapalenie otrzewnej).

Przewlekłe stany zapalne pęcherzyka żółciowego mogą prowadzić do bliznowacenia i kurczenia się pęcherzyka żółciowego (pęcherzyk żółciowy skurczony).

To samo dotyczy pęcherzyka żółciowego typu porcelanowego, który zawdzięcza swoją nazwę przewlekłemu zapaleniu i złogom wapnia. Obie formy mają skłonność do degeneracji, co może prowadzić do raka pęcherzyka żółciowego.

Również szczególnie duże kamienie żółciowe o średnicy powyżej 3 cm są powodem do usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia). Nawet jeśli pacjent nie odczuwa dolegliwości. Również w tym przypadku istnieje większe ryzyko zachorowania na raka pęcherzyka żółciowego.

To samo dotyczy wykrycia polipów pęcherzyka żółciowego. Również w tym przypadku należy usunąć pęcherzyk żółciowy, ponieważ nie można wykluczyć, że ta nowotworowa zmiana jest nowotworem złośliwym.

Rzadko zapalenie pęcherzyka żółciowego pojawia się po ciężkich urazach lub dużych operacjach (pęcherzyk żółciowy pod wpływem stresu).

Jak wygląda leczenie chorób pęcherzyka żółciowego?

W przypadku rozpoznania zapalenia pęcherzyka żółciowego najpierw stosuje się leczenie antybiotykami i wczesną cholecystektomię. Wczesna cholecystektomia to wczesne chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego w ciągu trzech dni.

W przypadku ustąpienia dolegliwości operację można przeprowadzić w okresie bezobjawowym i po ustąpieniu stanu zapalnego. Zwykle ma to miejsce po czterech do ośmiu tygodniach.

Wczesne usunięcie pęcherzyka żółciowego wiąże się z mniejszą liczbą powikłań. Zapalenie pęcherzyka żółciowego prowadzi bowiem do zmian w ścianie pęcherzyka oraz do zrostów i zgrubień. Powikłania te mogą utrudnić operację.

Ropniak pęcherzyka żółciowego (nagromadzenie ropy w pęcherzyku żółciowym) lub zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (obumarcie tkanki w wyniku zapalenia) wymagają natychmiastowej operacji. Istnieje tu ryzyko perforacji i rozwoju zapalenia otrzewnej.

W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego pęcherzyka żółciowego lekarze usuwają pęcherzyk żółciowy, w zależności od rozległości zmiany, metodą chirurgii otwartej.

W przypadku nowotworów w zaawansowanym stadium konieczne jest rozszerzenie zakresu zabiegu o sąsiednią tkankę wątroby. W tym przypadku lekarze powinni zawsze usunąć również sąsiednie węzły chłonne (węzły chłonne więzadłowe).

Samo usunięcie lub rozbicie kamieni żółciowych (pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową, ESWL) przy zachowaniu narządu nie jest z medycznego punktu widzenia zadowalające.

Ponadto kamienie wkrótce ponownie by się utworzyły i konieczna byłaby kolejna operacja. Również rozpuszczanie kamieni żółciowych za pomocą leków (litoza) nie przynosi trwałego sukcesu.

Bez usunięcia pęcherzyka żółciowego nie można osiągnąć wystarczających wyników i wyleczenia kamicy żółciowej.

Procedura cholecystektomii (usunięcia pęcherzyka żółciowego)

W Niemczech co roku wykonuje się ponad 190 000 cholecystektomii. W ponad 90% przypadków operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego można obecnie przeprowadzić za pomocą laparoskopii. Metodę tę lekarze nazywają również chirurgią przez otwór klucza lub chirurgią minimalnie inwazyjną.

Cholecystektomia minimalnie inwazyjna (usunięcie pęcherzyka żółciowego)

Podczas minimalnie inwazyjnego usunięcia pęcherzyka żółciowego lekarze najpierw wprowadzają dwutlenek węgla do jamy brzusznej pod pełnym znieczuleniem za pomocą tępej kaniuli.

Gaz powoduje nieznaczne uniesienie ściany brzucha. W ten sposób uzyskuje się wystarczającą widoczność i przestrzeń do przeprowadzenia operacji w jamie brzusznej.

Za pomocą rurek z zaworem o średnicy 3–10 mm lekarze wprowadzają do jamy brzusznej kamerę i narzędzia chirurgiczne. Obrazy rejestrowane przez kamerę są powiększane i wyświetlane na monitorze w sali operacyjnej.

Nacięcia skóry, które lekarze muszą wykonać, aby wprowadzić tuleje do jamy brzusznej, są odpowiednio małe.

Zazwyczaj wykonuje się cztery nacięcia skóry (nad pępkiem oraz pośrodku i z boku w prawej górnej części brzucha). Lekarze muszą zazwyczaj poszerzyć dostęp w okolicy pępka do około 2 cm po wyjęciu pęcherzyka żółciowego z łożyska wątrobowego. W ten sposób mogą wydobyć pęcherzyk żółciowy, zwłaszcza jeśli zawiera on kamienie.

W określonych warunkach oraz w celu uzyskania jeszcze mniejszych blizn lekarze mogą również usunąć woreczek żółciowy poprzez trzy dostępy.

W takich przypadkach dostępy znajdują się:

• powyżej pępka oraz
• w prawej i lewej dolnej części brzucha

Możliwe jest również wykonanie jednego, większego dostępu powyżej pępka (technika singleport).

Przed wyjęciem pęcherzyka żółciowego z łożyska wątrobowego lekarze muszą przeciąć przewód pęcherzyka żółciowego wraz z tętnicą (A. cystica).

Odbywa się to po zaciśnięciu naczyń za pomocą metalowych klipsów lub klipsów z tworzywa sztucznego ulegających resorpcji. Klipsy te rozpuszczają się samoistnie po kilku tygodniach. Dopiero wtedy lekarze mogą wyciągnąć pęcherzyk żółciowy z łożyska wątrobowego i usunąć go wraz z kamieniami.

Przed zamknięciem skóry lekarze wypuszczają gaz wprowadzony wcześniej do jamy brzusznej. Ewentualne niewielkie ilości dwutlenku węgla, które pozostały, organizm jest w stanie rozłożyć.

Cholecystektomia trwa zazwyczaj około 30–60 minut. Pacjent może wstać jeszcze tego samego dnia i przyjmować płyny.

Następnie następuje szybkie wprowadzanie pokarmów. Pacjent może opuścić szpital po dwóch do czterech dniach.

Otwarte usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia)

W przypadku otwartej (konwencjonalnej) cholecystektomii lekarze otwierają jamę brzuszną poprzez nacięcie w prawej górnej części brzucha lub w linii środkowej. Linia środkowa znajduje się pośrodku między mostkiem a pępkiem.

Zazwyczaj chirurdzy wykonują nacięcie o długości co najmniej 8–10 cm wzdłuż prawego łuku żebrowego. Długość nacięcia zależy głównie od budowy ciała pacjenta i warunków panujących w jamie brzusznej.

Następnie chirurg zamyka przewód żółciowy i naczynia zaopatrujące woreczek żółciowy. Potem pod bezpośrednim wzrokiem wyciąga woreczek żółciowy wraz z zawartością z łożyska wątroby. Na koniec ponownie zamyka ścianę brzucha.

W przypadku przebiegu bez powikłań pacjent pozostaje w szpitalu przez około cztery do siedmiu dni.

Powikłania i ryzyko związane z usunięciem pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia)

Usunięcie pęcherzyka żółciowego jest zabiegiem bezpiecznym, charakteryzującym się bardzo niskim odsetkiem powikłań. Zarówno cholecystektomia minimalnie inwazyjna, jak i otwarta są zabiegami rutynowymi.

Powikłania planowej cholecystektomii zależą w dużej mierze od czynników takich jak choroby współistniejące u pacjenta oraz powikłania związane z kamicą żółciową. Cholecystektomie wykonywane w trybie nagłym wiążą się z wyższym ryzykiem i wyższym odsetkiem powikłań.

Ogólne ryzyko operacyjne oraz uszkodzenia dróg żółciowych lub sąsiednich struktur narządowych występują niezwykle rzadko.

Ogólne ryzyko operacyjne obejmuje:

• Krwawienia
• Krwawienia pooperacyjne
• Zakażenia
• Zaburzenia gojenia się ran lub
• zatorowość

Ponowna operacja jest konieczna tylko w niektórych przypadkach i przy poważniejszych urazach, np. przewodu żółciowego głównego.

Zastój żółci może powstać w wyniku kamieni pozostałych w drogach żółciowych.

Jeśli przed lub po operacji w drogach żółciowych znajdują się kamienie, lekarze mogą je usunąć w ramach zabiegu endoskopowego. Zabieg ten nazywa się również endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ERCP).

ERCP umożliwia:

• obrazowanie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego za pomocą środka kontrastowego
• wykonanie zabiegów terapeutycznych, takich jak usunięcie kamieni żółciowych uwięzionych w drogach żółciowych (ale nie kamieni z pęcherzyka żółciowego)

Czasami podczas laparoskopowego usuwania pęcherzyka żółciowego lekarz musi przejść na zabieg otwarty. Musi o tym poinformować pacjenta przed zabiegiem.

Jeśli na przykład pojawią się nieprzewidziane okoliczności, pęcherzyk żółciowy można usunąć z mniejszym ryzykiem dla pacjenta poprzez większe nacięcie brzucha.

Możliwe okoliczności to:

• silne zrosty lub zgrubienia,
• niejasne warunki anatomiczne,
• silniejsze krwawienia lub
• obecność guza pęcherzyka żółciowego lub innych chorób

Kilka dni po zabiegu mogą pojawić się dolegliwości przypominające ból mięśni w górnej części brzucha i ramionach. Powstają one w wyniku podrażnienia nerwów spowodowanego obecnością gazu w jamie brzusznej podczas operacji.

Wnioski dotyczące minimalnie inwazyjnej cholecystektomii

Laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego ma wiele zalet w porównaniu z cholecystektomią otwartą, takich jak:

• szybszy powrót do zdrowia
• pacjent odczuwa mniejszy ból
• powstaje mniej blizn, a co za tym idzie, rzadziej dochodzi do przepuklin bliznowatych oraz
• mniejsze ryzyko zakażenia rany dzięki mniejszym nacięciom

Oprócz braku dużej rany, uraz jest również znacznie mniejszy, ponieważ stosuje się precyzyjne, zminiaturyzowane narzędzia. Uraz operacyjny ogranicza się zatem do dotkniętego obszaru ciała. Nie jest konieczne szerokie otwarcie jamy brzusznej.

Dla pacjenta oznacza to znaczne zmniejszenie ogólnego obciążenia oraz znacznie szybszy powrót do zdrowia i regenerację. 

Pacjenci operowani laparoskopowo zazwyczaj wcześniej opuszczają szpital i szybciej wracają do pracy.

Opieka po cholecystektomii

Opieka pooperacyjna jest konieczna tylko w przypadku ponownego wystąpienia dolegliwości.

Nie ma konieczności rezygnacji z określonych potraw ani przestrzegania specjalnej diety. Normalna, nieograniczona aktywność fizyczna jest zazwyczaj możliwa po około 14 dniach.

Podsumowanie dotyczące cholecystektomii

Operacja pozwala wyleczyć objawową chorobę kamicy żółciowej. Nie ma innych, zadowalających metod leczenia. Operacja jest metodą z wyboru.

Cholecystektomia jest bezpieczną operacją o bardzo niskim odsetku powikłań.

Życie bez pęcherzyka żółciowego jest możliwe bez żadnych problemów. Jakość życia jest również wyższa niż w przypadku chorego pęcherzyka żółciowego i nawracających dolegliwości.