Die Cholezystektomie ist der medizinische Fachausdruck für die Entfernung der Gallenblase. Der Eingriff ist eine sichere Operation mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate. Sowohl die minimal-invasive als auch die offene Gallenblasenentfernung sind Routineeingriffe. Zur Heilung des symptomatischen Gallensteinleidens ist die Cholezystektomie die einzige befriedigende Methode.
Die Gallenblase ist ein dünnwandiges, birnenförmiges Organ mit einem Fassungsvolumen von etwa 30 - 50 ml. Sie ist bindegewebig mit der Leber verbunden und sitzt an deren Unterseite im rechten Oberbauch.
Die Gallenblase dient als Speicherorgan für die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit.
Die Leberzellen bilden die Gallenflüssigkeit, die über kleinste Gallengänge zu immer größeren Gallengängen zusammenfließen. Außerhalb der Leber vereinigen sich schließlich zwei große abführende Gallengänge zum Hauptgallengang (Ductus hepaticus communis).
Die Gallenflüssigkeit entleert sich bei der Aufnahme von Nahrung aus der Leber (unmittelbar produzierte Gallenflüssigkeit) und der Gallenblase.
Dabei fließt sie über den von der Gallenblase abgehenden Gallenblasengang (Ductus cysticus) in den Hauptgallengang. Nach der Vereinigung von Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis heißt der Hauptgallengang Ductus hepatocholedochus (DHC).
Dieser wiederum vereint sich mit dem Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus). Er mündet schließlich über eine Papille mit Ventilfunktion (Papilla Vateri) in den Zwölffingerdarm (Duodenum).
Unmittelbar vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm hat der Gallengang einen Ringmuskel, der sich bei einer ruhigen Verdauung zusammenzieht.
Durch den dadurch bedingten Rückfluss füllt sich die Gallenblase über den Gallenblasengang mit Gallenflüssigkeit. Kurz nach der Nahrungsaufnahme öffnet sich die Gallengangsmündung (Papilla Vateri), und die Gallenflüssigkeit fließt ab.
Die Gallensäuren dienen einer Reihe wichtiger Stoffwechselfunktionen, vor allem:
Der Dünndarm nimmt die fettlöslichen Substanzen fast vollständig auf und transportiert sie über den Blutkreislauf in die Leber zurück. Sie sind dann für eine erneute Ausscheidung über die Gallenflüssigkeit wieder bereit.
Bei einer entfernten Gallenblase, bildet die Leber weiterhin Gallenflüssigkeit, die über den Hauptgallengang in den Dünndarm ableitet.
Es fehlt lediglich ein Reservoir für das Gallensekret. Dies merkt der Patient nicht, solange er nicht Fette im Übermaß auf einmal verzehrt.
Andernfalls könnte es durch die unverdauten Fette zu Durchfall kommen. Bei unseren heutigen Ernährungsgewohnheiten und der stets verfügbaren Nahrung ist die Reservoirfunktion der Gallenblase nicht mehr erforderlich.
Täglich produziert unser Körper etwa 250 - 1000 ml Galle. Die Gallenblase dickt die Gallenflüssigkeiten ein und konzentriert sie.
Aufgrund der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit (Wasser, Salze, Cholesterin, Bilirubin) kann es zu einem Überschuss von einem der Bestandteile kommen.
Durch eine Übersättigung neigt das Sekret zur Kristallisation und zur Bildung von verschiedenen Gallensteinen, wie z. B.:
Mindestens 15 % der Gesamtbevölkerung sind Träger von Gallensteinen. Frauen leiden häufiger an Gallensteinen als Männer.
Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen sind:
Die Anzahl der Betroffenen steigt mit zunehmendem Lebensalter. Doch nicht alle Gallensteinträger müssen Beschwerden haben. Die meisten Gallensteinträger (etwa 75 %) sind zeitlebens beschwerdefrei.
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Treten jedoch folgende Symptome auf, muss eine Behandlung erfolgen, um , um schwerwiegende Komplikationen des Gallensteinleidens zu vermeiden:
Dazu muss eine Entfernung der Gallenblase erfolgen, da sie der wesentliche Entstehungsort der Gallensteine ist.
Gallensteine können sehr unterschiedliche Formen und Größen, von wenigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern, annehmen.
Riskanter sind kleinere Konkremente, denn diese können die Gallenwege passieren oder aber auch verlegen und Koliken hervorrufen.
Dadurch kann der Abfluss der Gallenflüssigkeit in den Darm behindert sein. Es kommt zu einem Rückstau des Gallensekrets. Dabei kann es zum Auftreten heller Stühle und einer Dunkelfärbung des Urins kommen.
Ebenso kann dies zu einem Übertritt des Gallenfarbstoffes (Bilirubin) in das Blut führen und eine Gelbsucht verursachen (Verschlussikterus).
Auch kann sich dadurch eine Entzündung der Gallenwege entwickeln (Cholangitis). Diese geht oft mit Fieber und Schüttelfrost einher.
Zugleich können Gallensteine auch den gemeinsamen Ausführungsgang von Gallenblase und Bauchspeicheldrüse verlegen. Durch einen Rückstau der Verdauungssäfte kann es zu einer Bauchspeicheldrüsenentzündung kommen (biliäre Pankreatitis).
Eine lange andauernde, chronische Stauung des Gallenflusses kann zu einer Schädigung der Leberzellen führen. Die Leberzellen gehen in der Folge unter, ein narbiges Bindegewebe ersetzt sie (biliäre Form der Leberzirrhose).
Auch die Gallensteine selbst können die Gallenblasenwand schädigen und eine Entzündung der Gallenblase hervorrufen (Cholezystitis).
Eine schwer entzündete Gallenblase kann durchbrechen (perforieren), was zu einem Austritt von Gallensekret in die freie Bauchhöhle führen kann. Dies wiederum kann eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung (gallige Peritonitis) hervorrufen.
Chronische Entzündungen der Gallenblase können zu einer Vernarbung und Schrumpfung der Gallenblase führen (Schrumpfgallenblase).
Gleiches gilt für den Nachweis einer Porzellangallenblase, die ihren Namen wegen einer chronischen Entzündung und Kalkeinlagerungen hat. Beide Formen neigen zur Entartung, was zur Entstehung eines Gallenblasenkrebses führen kann.
Auch besonders große Gallensteine mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm sind ein Grund, die Gallenblase zu entfernen (Cholezystektomie). Selbst wenn der Patient keine Beschwerden hat. Auch hier besteht ein höheres Risiko, an einem Gallenblasenkreb zu erkranken.
Gleiches gilt für den Nachweis von Gallenblasenpolypen. Auch dann sollte eine Entfernung der Gallenblase erfolgen, da nicht auszuschließen ist, dass diese Neubildung ein bösartiger Tumor ist.
Selten entsteht eine Gallenblasenentzündung nach schweren Traumen oder großen operativen Eingriffen (Stressgallenblase).
Bei der Diagnose einer Gallenblasenentzündung erfolgt zunächst eine antibiotische Behandlung und eine Frühcholezystektomie. Die Frühcholezystektomie ist eine frühzeitige operative Entfernung der Gallenblase innerhalb von drei Tagen.
Bei Rückgang der Beschwerden kann die Operation im symptomfreien Intervall und nach dem Abklingen der Entzündung erfolgen. Dies ist üblicherweise nach vier bis acht Wochen der Fall.
Die frühzeitige Entfernung der Gallenblase ist mit weniger Komplikationen verbunden. Denn die Entzündung der Gallenblase führt zu Veränderungen der Gallenblasenwand und zu Verwachsungen und Verschwielungen. Diese Komplikationen können die Operation erschweren.
Ein Gallenblasenempyem (Eiteransammlung in der Gallenblase) oder eine Gangränöse Cholezystitis (Untergang von Gewebe durch Entzündung) verlangt eine sofortige Operation. Hier besteht die Gefahr einer Perforation mit Ausbildung einer Bauchfellentzündung.
Besteht der Verdacht auf einen bösartigen Tumor der Gallenblase, entfernen Ärzte die Gallenblase, je nach Ausdehnung, offen chirurgisch.
Bei fortgeschrittenen Tumoren ist eine Erweiterung des Eingriffes unter Mitnahme von benachbartem Lebergewebe erforderlich. Hierbei sollten Ärzte auch immer die benachbarten Lymphknoten (ligamentäre Lymphknoten) mitnehmen.
Das alleinige Entfernen oder Zertrümmern der Gallensteine (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, ESWL) mit Erhalt des Organs ist medizinisch nicht zufriedenstellend.
Zudem würden sich die Steine bald wieder neu bilden und einen erneuten Eingriff erforderlich machen. Auch die medikamentöse Auflösung von Gallensteinen (Litholyse) bringt keinen dauerhaften Erfolg.
Ausreichende Ergebnisse und eine Heilung des Gallensteinleidens sind ohne die Entfernung der Gallenblase nicht möglich.
In Deutschland erfolgen jährlich mehr als 190.000 Cholezystektomien. In über 90 % der Fälle kann heute die operative Entfernung der Gallenblase durch eine Bauchspiegelung (laparoskopisch). Diese Methode nennen Mediziner auch Schlüsselloch- oder Minimal-invasive Chirurgie.
Bei der minimalinvasiven Gallenblasenentfernung geben Ärzte zunächst Kohlendioxid in Vollnarkose über eine stumpfe Kanüle in die Bauchhöhle.
Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an. So entsteht ausreichend Sicht und Platz für die Operation in der Bauchhöhle.
Über Ventilhülsen, die 3 - 10 mm Durchmesser haben, bringen Ärzte eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle ein. Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, sind für den Chirurg auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert sichtbar.
Entsprechend klein sind die Hautschnitte, die Ärzte machen müssen, um die Hülsen in die Bauchhöhle einbringen zu können.
Üblich sind vier Hautschnitte (oberhalb des Nabels sowie mittig und seitlich im rechten Oberbauch). Ärzte müssen den Zugang im Nabelbereich meist nach Herauslösen der Gallenblase aus dem Leberbett auf etwa 2 cm erweitern. So können sie die Gallenblase bergen, zumal sie Steine trägt.
Unter bestimmten Voraussetzungen und um noch narbenärmer zu operieren, können Ärzte die Gallenblase auch über drei Zugänge entfernen.
Die Zugänge liegen dann:
Auch ein einziger, größerer Zugang, oberhalb des Nabels (Singleport-Technik) ist möglich.
Den Gallenblasengang müssen Ärzte mitsamt der Arterie (A. cystica) vor dem Herauslösen der Gallenblase aus dem Leberbett durchtrennen.
Dies geschieht nach dem Abklemmen der Gefäße mit Metallclips oder resorbierbaren Kunststoffclips. Diese lösen sich nach einigen Wochen selbst auf. Erst danach können Ärzte die Gallenblase aus dem Leberbett herausschälen und mit den Steinen entfernen.
Vor dem Hautverschluss lassen Ärzte das zuvor in die Bauchhöhle gegebene Gas wieder aus. Mögliche verbliebene geringe Mengen des Kohlendioxids kann der Körper abbauen.
Die Cholezystektomie dauert in der Regel etwa 30 - 60 Minuten. Der Patient darf noch am selben Tage aufstehen und Flüssigkeiten zu sich nehmen.
Anschließend folgt ein rascher Kostaufbau. Der Patient kann die stationäre Behandlung nach zwei bis vier Tagen entlassen.
Bei der offenen (konventionellen) Cholezystektomie eröffnen Ärzte die Bauchhöhle durch einen Schnitt im rechten Oberbauch oder in der Medianen. Die Medianen liegen in der Mitte zwischen Brustbein und Nabel.
In der Regel führen Chirurgen einen mindestens 8 - 10 cm langen Schnitt entlang des rechten Rippenbogen durch. Die Länge des Schnittes ist zumeist abhängig von der Konstitution des Patienten und den Gegebenheiten im Bauchraum.
Anschließend verschließt und setzt er den Gallenblasengang und die Gallenblase versorgenden Gefäße ab. Danach löst er die Gallenblase mitsamt Inhalt unter direkter Sicht aus dem Leberbett. Schließlich verschließt er die Bauchdecke wieder.
Der Patient bleibt bei einem komplikationslosen Verlauf etwa vier bis sieben Tage im Krankenhaus.
Die Gallenblasenentfernung ist eine sichere Operation mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate. Sowohl die minimal-invasiven als auch die offenen Cholezystektomien sind Routineeingriffe.
Komplikationen einer geplant durchgeführten Cholezystektomie hängen wesentlich von Faktoren wie Begleiterkrankungen des Patienten und Komplikationen des Gallensteinleidens ab. Notfall-Cholezystektomien weisen ein höheres Risiko und eine höhere Komplikationsrate auf.
Allgemeine Operationsrisiken und Verletzungen der Gallengänge oder benachbarter Organstrukturen kommen äußerst selten vor.
Allgemeine Operationsrisiken sind:
Eine erneute Operation ist auch dann nur in einigen Fällen und bei größeren Verletzungen z. B. des Hauptgallenganges erforderlich.
Ein Gallenstau kann durch in den Gallenwegen verbliebene Steine entstehen.
Bestehen vor oder nach der Operation Steine in den Gallenwegen, können Ärzte sie im Rahmen eines endoskopischen Eingriffes entfernen. Dieser Eingriff heißt auch Endoskopische Retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP).
Die ERCP ermöglicht:
Manchmal muss der Arzt während der laparoskopischen Entfernung auf ein offenes Vorgehen wechseln. Dies muss er dem Patienten vor dem Eingriff mitteilen.
Treten beispielsweise unvorhergesehene Umstände auf, dann lässt sich die Gallenblase durch einen größeren Bauchschnitt für den Patienten risikoärmer entfernen.
Mögliche Umstände sind:
Muskelkaterartige Beschwerden im Oberbauch und Schultern sind einige Tage nach dem Eingriff möglich. Diese entstehen durch eine Nervenreizung, entstanden durch das Gas in der Bauchhöhle während der Operation.
Die laparoskopische Entfernung der Gallenblase bringt gegenüber der offenen Cholezystektomie große Vorteile, wie:
Neben dem Wegfall der großen Wunde ist auch das Trauma deutlich geringer, da feine, miniaturisierte Instrumente zum Einsatz kommen. Das Operationstrauma bleibt also auf die betroffene Körperregion begrenzt. Eine breite Eröffnung des Bauchraumes ist nicht notwendig.
Für den Patienten ergibt sich daraus eine wesentliche Verminderung der Gesamtbelastung und eine deutlich raschere Genesung und Erholung.
Laparoskopisch operierte Patienten verlassen das Krankenhaus in der Regel früher und sind schneller wieder arbeitsfähig.
Eine Nachsorge ist nur bei Auftreten von erneuten Beschwerden notwendig.
Der Verzicht auf bestimmte Speisen oder die Einhaltung einer besonderen Diät ist in der Folge nicht erforderlich. Eine normale, uneingeschränkte körperliche Betätigung ist in der Regel nach etwa 14 Tagen wieder möglich.
Die Chirurgie ermöglicht eine Heilung des symptomatischen Gallensteinleidens. Es stehen keine befriedigenden, alternativen Methoden zur Verfügung. Die Operation ist die Therapie der Wahl.
Die Cholezystektomie ist eine sichere Operation mit einer sehr geringen Komplikationsrate.
Ein Leben ohne Gallenblase ist ohne Probleme möglich. Auch die Lebensqualität ist höher, als mit einer kranken Gallenblase und wiederkehrenden Beschwerden.
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