Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist ein quer im Oberbauch an der hinteren Bauchwand liegendes Drüsenorgan des Menschen. Sie ist rund 15 Zentimeter lang und 70 bis 100 Gramm schwer. Die Bauchspeicheldrüse produziert Verdauungsenzyme (exokrine Funktion) und Hormone (endokrine Funktion).
Die Lage der Bauchspeicheldrüse (rechts unten) im Körper © nerthuz | AdobeStock
Zu den beiden wichtigsten Funktionen der Bauchspeicheldrüse gehört
- die Abgabe von über 20 verschiedenen, für die Verdauung notwendigen Enzymen in den Zwölffingerdarm und
- die Abgabe der für die Steuerung des Blutzuckerspiegels notwendigen Hormone Insulin und Glukagon.
Ist die Bauchspeicheldrüse entzündet, sprechen Mediziner von einer Pankreatitis bzw. einer Bauchspeicheldrüsenentzündung. Vornehmlich ist die exokrine Funktionsseite der Drüse betroffen.
Bei der Bauchspeicheldrüsenentzündung lassen sich prinzipiell zwei Erkrankungen unterscheiden: die akute und die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.
Eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine sehr schmerzhafte, einmalig und plötzlich einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse.
In über 80 % der Fälle liegt eine milde und selbstlimitierende Verlaufsform vor, die ohne wesentliche Spätfolgen ausheilt. Bei der schweren Verlaufsform mit Nekrosebildungen (absterbendes Gewebe) handelt es sich dagegen um eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Patienten müssen dann auf einer Intensivstation behandelt werden. Bei einem solchen Verlauf können zahlreiche Komplikationen auftreten.
Bei der akuten Form der Bauchspeicheldrüsenentzündung unterscheiden Mediziner zwischen einer infektiösen und einer nicht-infektiösen Pankreatitis. Maßgeblich dafür ist die Erkrankungsursache. Nicht-infektiöse Ursachen einer Bauchspeicheldrüsenentzündung, wie etwa übermäßiger Alkoholkonsum und Gallensteine, sind dabei mit 80 % die häufigsten Auslöser.
Mögliche Ursachen einer infektiösen Bauchspeicheldrüsenentzündung sind beispielsweise Viren (Mumps- oder Coxsackieviren, etc.).
Eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung tritt dagegen mehrmals mit akuten Pankreatitis-Schüben und über einen längeren Zeitraum auf. Sie führt durch die zunehmende Zerstörung des Bauchspeicheldrüsengewebes zu einer nicht mehr umkehrbaren Schädigung der Drüse.
In der Folge tritt durch den Enzymmangel in der Nahrung eine Verdauungsstörung mit Fettstühlen auf. Er führt durch die zusätzliche Schädigung des endokrinen Anteils außerdem zum sogenannten pankreopriven Diabetes mellitus.
Bei der Bauchspeicheldrüsenentzündung handelt es sich um eine eher selten auftretende Erkrankung. In den letzten Jahrzehnten steigt sie weltweit jedoch an. An einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung erkranken in Deutschland und Mitteleuropa jedes Jahr zwischen 10 und 20 Menschen pro 100.000 Einwohner. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.
Die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung tritt bei etwa 8-10 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner auf. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
Im Kindes- und Jugendalter kann auch eine vererbbare Bauchspeicheldrüsenerkrankung auftreten, man spricht dann von einer chronischen heriditären Pankreatitis.
Eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung wird in über 80 Prozent der Fälle entweder durch wandernde Gallensteine im Hauptgallengang oder durch Alkoholmissbrauch verursacht. Weitere mögliche, aber weitaus seltenere Ursachen für eine Pankreatitis sind u. a.
- Medikamente,
- Virusinfektionen,
- Stoffwechselstörungen,
- erbliche Faktoren,
- Fehlbildungen der Pankreasgänge oder
- Schädigungen der Bauchspeicheldrüse durch Verletzungen oder Operationen.
In einigen seltenen Fällen lässt sich keine Ursache festmachen; Mediziner sprechen dann von einer ideopathischen akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung.
Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung kann durch Gallensteine hervorgerufen werden © bilderzwerg | AdobeStock
Für die chronische Pankreatitis sind in absteigender Bedeutung hauptsächlich chronischer Alkoholmissbrauch und
- starkes Rauchen,
- Stoffwechselstörungen und
- mechanische Faktoren (Pankreasgangverschlüsse durch z.B. Papillentumore, etc.)
verantwortlich.
Selten kann eine chronische Pankreatitis familiär auftreten und vererbt werden. In diesen Fällen sind Genmutationen z.B. im Verdauungsenzym Trypsinogen und dem Enzyminhibitor SPINK1 verantwortlich. Dadurch wird der Pankreassaft schon in der Drüse vorzeitig aktiv und ruft so eine chronische Entzündungsreaktion hervor.
Die Symptome einer Bauchspeicheldrüsenentzündung variieren je nachdem, ob es sich um eine akute oder eine chronische Form der Erkrankung handelt.
So äußert sich eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung meist durch plötzlich auftretende, heftige gürtelförmige Oberbauchschmerzen, die bis in den Rücken oder Brustkorb ausstrahlen können. Auch
- Übelkeit,
- Erbrechen,
- Blähungen,
- Verstopfung und
- Fieber
können auftreten. Zusätzlich kann es zu einer eingeschränkten Darmtätigkeit bis hin zum Darmverschluss, einem Schock, niedrigem Blutdruck und Gelbsucht kommen.
Prinzipiell unterscheidet man zwei Verlaufsformen: Die milde (80 %) und die schwere (20 %) akute Pankreatitis.
Die milde Form führt unter entsprechender Therapie (Nahrungsverzicht und Flüssigkeitsersatz) rasch zur klinischen Besserung und es kommt zu vollständigen Ausheilung.
Bei der schweren Verlaufsform kommt es zum Gewebeuntergang (Nekrosen) an der Drüse und der Umgebung. Man spricht hier von der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Hier kann es rasch zur weiteren Zustandsverschlechterung mit Multiorganversagen kommen. In diesem Fall ist eine maximale Intensivtherapie mit Beatmung, Kreislaufstützung mit Katecholaminen und Dialyse, etc. notwendig. Es handelt sich somit um eine lebensbedrohliche Erkrankung.
Sie bedarf daher immer einer schnellstmöglichen Behandlung im Krankenhaus. Hier kann entsprechend des Schweregrades eine frühe, interdisziplinär angepasste individuelle Behandlung durchgeführt werden.
Bei einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung treten typischerweise wiederholt oder dauerhaft Oberbauchschmerzen auf, die gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen können. Sie können mit Übelkeit und Erbrechen vergesellschaftet sein. Durch den bindegewebigen Umbau der Bauchspeicheldrüse mit Zerstörung des normalen Gewebes treten Verdauungsprobleme auf. Damit einher gehen
- Blähungen,
- Durchfall, und
- bei Verzehr von fettreichen Speisen auch Fettstühle (exokrine Pankreasinsuffizienz).
In der Folge kommt es zu einer Gewichtsabnahme.
Die geschädigte Bauchspeicheldrüse ist nicht mehr in der Lage, das blutzuckerregulierende Hormon Insulin zu bilden. Daher entwickelt etwa ein Drittel der Betroffenen infolge der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung einen Diabetes mellitus. Man spricht von einem pankreopriven Diabetes mellitus, da auch das gegenregulierende Hormon Glukagon nicht mehr gebildet wird.
Zur Diagnose einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung befragt der Arzt den Patienten zunächst im Rahmen eines Anamnesegesprächs zu seiner Krankengeschichte. Danach folgt eine körperliche Untersuchung. Berichtet der Patient von den für eine Bauchspeicheldrüsenentzündung typischen Beschwerden sowie einem Gallensteinleiden oder übermäßigem Alkoholkonsum, liefert dies dem Arzt bereits die Verdachtsdiagnose einer Bauchspeicheldrüsenentzündung.
Zur Bestätigung der Diagnose erfolgt daraufhin eine Blutuntersuchung. Dabei werden unter anderem die Werte der Pankreasenzyme Amylase und/oder Lipase im Blut bestimmt.
Mit dieser Trias (typische Anamnese, Beschwerden und Laboruntersuchung) kann die Diagnose “akute Pankreatitis” gestellt werden.
Da die Patienten mit akuten Beschwerden zum Arzt und in die Klinik kommen, wird in der Regel ein Ultraschall des Bauches vorgenommen. Hierbei können z.B. Gallensteine zur Erhärtung der Ursache der Gallenstein-bedingten akuten Pankreatitis gefunden werden. Da das Pankreas im hinteren Bauchraum liegt und oftmals der Bauch gebläht ist, kann zur Entzündung am Pankreas mit dem Ultraschall keine gute Aussage gemacht werden.
In der Folge ist es aber wichtig, den Schweregrad der Erkrankung und damit die Verlaufsform richtig einzuschätzen. Die Unterscheidung zwischen milder und schwerer Verlaufsform der akuten Pankreatitis erfolgt mittels
- Bestimmung des Entzündungswertes und des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie
- einer kontrastmittelverstärkten Computertomographie (CT).
Zur Diagnostik der chronischen Pankreatitis werden heutzutage die bildgebenden Verfahren
- Endosonographie,
- CT und
- Magnetresonanztomographie (MRT) verbunden mit Darstellung der Gallen- und Pankreasgänge (MRCP)
eingesetzt. Mit diesen lassen sich Verkalkungen als typische Zeichen der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung und Gangveränderungen (z.B. Steine im Pankreasgang und Gangerweiterungen) darstellen.
Daneben steht eine spezielle endoskopische Untersuchung des Pankreasganges und der Gallengänge zur Verfügung, die als ERCP bezeichnet wird. Dies ist ein invasives Verfahren, das insbesondere ein Risiko für das Auslösen einer Pankreatitis hat und deshalb heute gezielt eingesetzt wird. Bei entsprechender Indikation können Steine aus dem Pankreas- und Gallengang entfernt werden. Bei einer Gelbsucht wird ein Stent zur Galleableitung eingelegt.
Bei einem verkalkten Pankreaskopftumor bei chronischer Pankreatitis kann ein bösartiger Tumor nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden. Dieser kann in bis zu 5 % der Fälle mit dieser Erkrankung auftreten.
Neben diesen Organstruktur- und Gangveränderungen werden die exokrine und endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse überprüft. Die grobe exokrine Testung der Verdauungsleistung wird mit der Bestimmung der Stuhl-Elastase überprüft. Für die endokrine Blutzuckerregulation steht die
- Messung des Nüchtern-Blutzuckers und des Blutzuckertagesprofils,
- der orale Glukosebelastungtest und
- der Blutzuckerlangzeitwert (HbA1c)
zur Verfügung.
Eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung kann bei schwerer Verlaufsform lebensbedrohlich sein. Die Behandlung erfolgt daher stets im Krankenhaus. Die Behandlung einer milden Verlaufsform kann auf einer Normalstation erfolgen. Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis bedürfen dagegen einer maximalen Intensivtherapie auf der Intensivstation.
Die Behandlung einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung erfolgt durch Nahrungsverzicht und durch die Gabe von genügend Flüssigkeit und Schmerzmitteln. Mit diesen prinzipiellen Therapiemaßnahmen heilt die milde Pankreatitis rasch aus und der Patient kann rasch wieder Nahrung zu sich nehmen.
Danach gilt es dann, die genaue Ursache festzustellen. Bei der Gallenstein-bedingten Pankreatitis sollte die Gallenblase im Verlauf entfernt werden – dies gelingt meistens mit der minimal-invasiven Methode.
Die Gallenblase oberhalb der Bauchspeicheldrüse, rechts mit Gallensteinen © Henrie | AdobeStock
Bei der schweren akuten Pankreatitis kommt es durch den Verdauungssaft zur Schädigung der Drüse und der Umgebung der Bauchspeicheldrüse. Man spricht dann von der nekrotisierenden akuten Pankreatitis. Zunächst steht hier die Behandlung der Auswirkungen auf die anderen Organe im Fokus der maximalen Intensivtherapie: Lunge, Niere und Herz.
Nicht selten müssen diese Patienten beatmet, dialysiert und ihr Kreislauf mit Medikamenten gestützt werden. Die sich bildenden Nekroseareale werden im Verlauf bei fortbestehenden Organinsuffizienzen einem sogenannten „Step-up Approach“ zugeführt. Das bedeutet, dass zunächst weniger invasive Maßnahmen und erst bei Bedarf invasivere Maßnahmen ergriffen werden.
Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis sollten deshalb in spezialisierten Kliniken behandelt werden. Hier kommen das Legen von großlumigen Drainagen mit Spülungen und über den Magen durchgeführte Nekrosektomien (transgastrale Nekosektomie) zur Anwendung.
Wenn das alles nicht zum Erfolg führt, kommen minimal-invasive und offene Nekrosektomien zum Zuge. Das heißt, es muss interdisziplinär und je nach Ausmaß das beste individuelle Behandlungskonzept eingesetzt werden.
Im Gegensatz zu früher sind die Pankreaschirurgen bei der akuten Pankreatitis deutlich weniger gefordert. Man kann sich aber vorstellen, dass diese Patienten oft einen sehr langen Intensiv- und Krankenhausaufenthalt haben.
Diese schwere Verlaufsform ist trotz aller guten Maßnahmen immer noch mit einer hohen Sterblichkeit von 10-20% verbunden.
Ein akuter Schub bei einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, der meist mild verläuft, wird ähnlich wie eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung behandelt.
Bei der chronischen Pankreatitis muss der Patient zunächst die zur Erkrankung führenden Ursachen meiden. In der Regel bedeutet das den dauerhaften Verzicht auf den Konsum von Alkohol und Nikotin. Schmerzen werden entsprechend einem angepassten Schmerzkonzept behandelt. Eine exokrine Pankreasinsuffizienz muss mit Enzymkapseln therapiert werden. Bei einer endokrinen Insuffizienz mit Auftreten eines pankreopriven Diabetes mellitus (Diabetes mellitus Typ 3c) erfolgt eine Insulintherapie.
Bei Entwicklung eines Diabetes infolge der Pankreatitis ist eine Insulintherapie notwendig © Sherry Young | AdobeStock
Durch den chronischen Verlauf dieser Erkrankungsform bilden sich zunehmende Probleme. Es hat sich gezeigt, dass bei einer frühen operativen Intervention der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst werden kann. Daher sollten frühzeitig Pankreaschirurgen interdisziplinär mit beigezogen werden. Dies ist in der aktuellen Leitlinie zur Behandlung der chronischen Pankreatitis als wichtige Empfehlung aufgenommen worden.
Für die chirurgische Behandlung stehen eine Reihe von Verfahren zur Verfügung, jeweils angepasst an den jeweiligen Patientenfall, darunter
- Segmentresektion,
- Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion,
- Whipple-Operation und andere.
Die milde akute Bauchspeicheldrüsenentzündung hat meist keine Komplikationen und Spätschäden zur Folge. Mit der richtigen Therapie heilt sie in der Regel rasch vollständig ab. Die Prognose ist also günstig. Bei einer Gallenstein-bedingten akuten Pankreatitis sollte allerdings auf jeden Fall die Gallenblase laparoskopisch im Verlauf entfernt werden.
Bei der schweren Verlaufsform mit Nekrosebildung handelt es sich nach wie vor um eine lebensgefährliche Erkrankung. Trotz aller gestuften maximalen therapeutischen Maßnahmen liegt die Sterblichkeit leider bei 10-20 %!
Wird diese Erkrankung überwunden, kommt es oft zu Defektheilungen und es sind weitere interventionelle und/oder chirurgische Interventionen erforderlich. Meistens ist bei dieser Form eine lebenslange Nachsorge und ärztliche Betreuung beim Gastroenterologen und in spezialisierten Zentren notwendig.
Die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung ist charakterisiert durch eine nicht mehr umkehrbare Schädigung des Bauchspeicheldrüsengewebes. Neben den chronischen Schmerzen kommt es durch den Gewebeverlust zur exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz. Aufgrund des Entzündungsprozesses entstehen auch lokale Komplikationen an den Nachbarorganen.
Durch chirurgische Eingriffe kann das Fortschreiten der Erkrankung und Probleme an den Nachbarorganen und Strukturen abgemildert werden. Auch hier ist wie bei der akuten nekrotisierenden Pankreatitis eine lebenslange ärztliche Begleitung notwendig. Die Prognose ist gut, wenn sich die Behandlungsmaßnahmen strikt nach dem individuellen Fall richten und optimal durchgeführt werden. Frühe Sterblichkeiten sind nicht zu beklagen.
Es sollte aber bei chronischer Pankreatitis immer an die Möglichkeit der Entwicklung eines bösartigen Tumors gedacht werden.
