Gastrektomia to całkowite usunięcie żołądka. Należy ją odróżnić od (subtotalnej) resekcji żołądka, podczas której usuwa się tylko część żołądka. Całkowite usunięcie żołądka stosuje się obecnie praktycznie wyłącznie w przypadku nowotworów złośliwych żołądka (raka żołądka).
Nie we wszystkich przypadkach raka żołądka konieczne jest całkowite lub częściowe usunięcie żołądka. W określonych warunkach możliwe jest usunięcie guza za pomocą minimalnie inwazyjnej gastroskopii. W tym celu guz żołądka
- ograniczony do błony śluzowej (mucosa) lub górnej warstwy tkanki leżącej pod nią (submucosa) oraz
- ze względu na swoją aktywność biologiczną być oceniony jako tzw. „nowotwór niskiego ryzyka”. Oznacza to, że musi charakteryzować się powolnym tempem wzrostu i nie może być jeszcze zbyt duży.
We wszystkich innych przypadkach operacja żołądka stanowi jedyną możliwą szansę na wyleczenie tej choroby.
Przed podjęciem decyzji o leczeniu konieczne jest najpierw tzw. określenie stopnia zaawansowania nowotworu. Polega to na ocenie lokalnego rozprzestrzenienia się i ewentualnych przerzutów (= rozprzestrzenienie się w organizmie) raka. Na tej podstawie nowotwór można zaklasyfikować do określonego stadium.
Odbywa się to najpierw za pomocą gastroskopii, podczas której można ocenić stan żołądka i określić lokalny zasięg raka. Ponadto można pobrać próbki tkanki. Jeśli okaże się, że jest to tak zwany „nowotwór niskiego ryzyka”, można go usunąć już podczas gastroskopii. W idealnym przypadku nie są wtedy konieczne żadne dalsze operacje. Udaje się to jednak tylko w bardzo wczesnym stadium nowotworu.
Dodatkowe informacje dostarczają inne metody obrazowania, takie jak USG i tomografia komputerowa.
W zależności od wyników tych badań istnieje kilka możliwości leczenia:
w przypadku „nowotworów niskiego ryzyka” we wczesnym stadium możliwe jest usunięcie guza podczas gastroskopii.
Położenie żołądka i (nieproporcjonalne) przedstawienie raka żołądka © peterschreiber.media | AdobeStock
Pierwsza operacja jest wskazana, gdy
- rak ogranicza się do mięśniówki żołądka i
- nie ma oznak zajęcia węzłów chłonnych.
Terapia neoadjuwantowa, tj. radiochemioterapia przed operacją, jest wskazana, gdy
- rak dotarł do błony surowiczej żołądka (serosa) i/lub
- w węzłach chłonnych występują już przerzuty. Oznacza to, że nowotwór już rozprzestrzenił się w organizmie.
Terapia paliatywna jest wskazana w przypadku
- bardzo dużych guzach, których nie można usunąć operacyjnie, a także
- licznych odległych przerzutów w całym organizmie i jamie brzusznej (rakotora)
Co dokładnie oznacza termin „paliatywny”?
Nowotwory żołądka, które zaatakowały już inne sąsiednie narządy i osiągnęły bardzo duże rozmiary, są medycznie nieuleczalne. Ponadto guzy, które utworzyły odległe przerzuty, często nie są już uleczalne. Przerzuty mogą powstać np. w wątrobie lub w jamie brzusznej. Niemniej jednak takie guzy można zwalczać, aby przedłużyć życie i poprawić jakość życia. Mówi się wtedy o terapii paliatywnej.
W takich przypadkach zazwyczaj wskazane jest leczenie farmakologiczne nowotworu w celu powstrzymania wzrostu komórek nowotworowych i leczenia bólu. Zabieg chirurgiczny wykonuje się jednak tylko w przypadkach, gdy nowotwór blokuje ujście żołądka. Celem tej operacji jest poprawa jakości życia poprzez zachowanie drożności przewodu pokarmowego, a nie usunięcie tkanki nowotworowej.
Jak klasyfikuje się nowotwory żołądka w zależności od wyników badania tkanki?
Na podstawie lokalizacji guza i stopnia zróżnicowania komórek nowotworowych (klasyfikacja Lauréna) lekarze decydują, czy
- całkowite usunięcie żołądka, czyli gastrektomię, czy
- tzw. subtotalna resekcja żołądka z zachowaniem górnej części żołądka
ma najlepsze szanse na wyleczenie.
W przypadku tzw. typu jelitowego według Lauréna wystarczający jest 5-centymetrowy margines bezpieczeństwa w górę. Oznacza to, że podczas usuwania guza usuwa się również tkankę w promieniu 5 cm wokół guza.
W przypadku nowotworów w dolnej jednej trzeciej żołądka można zatem pozostawić resztkę żołądka. W przypadku nowotworów położonych wyżej w żołądku konieczne jest całkowite usunięcie żołądka.
Całkowite usunięcie żołądka jest
- w przypadku typu rozlanego według Lauréna oraz
- tzw. typie mieszanym
prawie zawsze konieczne.
Zasadniczo operacja raka żołądka może być przeprowadzona metodą otwartą lub laparoskopową (laparoskopia).
Jednak równoważność laparoskopowej resekcji żołądka, określanej również jako zabieg minimalnie inwazyjny, z zabiegiem otwartym nie została dotychczas potwierdzona. Dlatego większość klinik operuje raka żołądka techniką otwartą.
Jeśli jednak zdecyduje się na dostęp minimalnie inwazyjny, należy zadbać o to, aby operacja była przeprowadzona z taką samą radykalnością.
Ilustracja gastroskopii © bilderzwerg | AdobeStock
Najpierw trzeba wykluczyć przerzuty nowotworowe w jamie brzusznej (rak peritonealny) za pomocą laparoskopii. W przeciwnym razie wyleczenie nowotworu żołądka poprzez operację nie byłoby możliwe i należałoby ją odwołać.
Podczas operacji wykonuje się albo poprzeczne otwarcie jamy brzusznej, albo dostęp poprzez nacięcie wzdłużne. Następnie przecina się dwunastnicę tuż za odźwiernikiem żołądka oraz lokalizuje i usuwa wszystkie węzły chłonne. Zakres usunięcia węzłów chłonnych ma decydujące znaczenie dla rokowań pacjenta. Dlatego też usunięciu węzłów chłonnych (limfadenektomii) poświęca się najwyższą uwagę.
Szczególnie istotne są węzły chłonne wokół wątroby, trzustki, śledziony oraz aorty brzusznej. Należy je starannie zlokalizować i usunąć. Podczas tej preparacji usuwa się również torebkę trzustki.
Usunięcie samej śledziony zaleca się obecnie tylko w przypadku bardzo rozległych nowotworów. Może to mieć sens przede wszystkim w przypadku nowotworów zlokalizowanych wzdłuż dużej krzywizny żołądka oraz w okolicy wejścia do żołądka. Po przecięciu lewej tętnicy żołądkowej preparacja jest kontynuowana wzdłuż aorty brzusznej i gałęzi przeponowych aż do szczeliny przeponowej. W ten sposób przecina się również krótkie tętnice żołądkowe, które łączą się z tętnicą śledzionową.
W tym momencie żołądek zawieszony jest wyłącznie na przełyku i zostaje tam odcięty. Po przecięciu przełyku i przeprowadzeniu badania histologicznego w trybie szybkim w celu wykluczenia obecności nowotworu w obszarze linii resekcji następuje rekonstrukcja ciągłości przewodu pokarmowego.
Pomimo (częściowego) usunięcia żołądka jelito musi pozostać sprawne. Mówi się tu o ciągłości jelitowej. Istnieją dwie zasadnicze możliwości:
- Rekonstrukcja metodą Roux-en-Y: rekonstrukcja z wyłączeniem odcinka dwunastnicy, prawdopodobnie najczęstsza forma rekonstrukcji.
- Rekonstrukcja według Longmire'a: rekonstrukcja z uwzględnieniem dwunastnicy.
Nie ma zasadniczych różnic w jakości życia po zastosowaniu tych dwóch różnych metod rekonstrukcji. Dalsze modyfikacje przy przywracaniu ciągłości przełykowo-jelitowej obejmują różne formy tworzenia zastępczego żołądka, których wartość jest różnie oceniana.
W przypadku gastrektomii metodą Roux-en-Y jelito łączy się z górną częścią żołądka © crevis | AdobeStock
Nowoczesne metody tamowania krwawienia i techniki preparacji są obecnie bardzo zaawansowane. Dlatego transfuzja krwi podczas lub po operacji nie jest koniecznie konieczna. Niemniej jednak podczas operacji, np. w przypadku uszkodzenia dużych naczyń, lub po operacji mogą wystąpić krwawienia. W takich przypadkach często konieczne jest przeprowadzenie ponownej operacji w celu zlokalizowania źródła krwawienia i jego zatamowania.
Najbardziej niepożądanym powikłaniem po gastrektomii jest jednak tzw. niewydolność zespolenia. Rozumie się przez to nieszczelność szwu w obszarze połączenia między przełykiem a jelitem cienkim. Leczenie tego nieszczelności (w medycynie określanej również jako wyciek) często może być prowadzone zachowawczo, ale czasami prowadzi również do konieczności ponownej operacji.
Inne możliwe powikłania to
- zapalenie otrzewnej,
- zapalenie płuc oraz
- nagromadzenie płynu między płucem a opłucną, tzw. wysięk opłucnowy.
W przypadku wszystkich zabiegów rekonstrukcyjnych pacjent nie może po operacji spożywać dużych ilości pokarmu za jednym razem. Zamiast tego musi jeść mniejsze porcje kilka razy dziennie.
Jedynym składnikiem odżywczym, którego nie można już przyswajać po całkowitym usunięciu żołądka, jest witamina B12. W tym przypadku konieczne jest regularne uzupełnianie jej poprzez zastrzyki w odstępach 8–12 tygodni. W przypadku wystąpienia biegunki wskazane może być dodatkowe podawanie enzymów trzustkowych.
Wielu pacjentów po całkowitym usunięciu żołądka traci na wadze jeszcze przez około pół roku. Następnie organizm przyzwyczaja się do nowej sytuacji. W tym czasie utracie wagi można przeciwdziałać za pomocą tzw. płynnych preparatów odżywczych. Dzięki nim można dostarczać łatwo przyswajalne i wysokokaloryczne pożywienie bez nadmiernego obciążania przewodu pokarmowego. Jednak również w tym przypadku ilość jest ograniczona, ponieważ zbyt duże spożycie może powodować nudności, wymioty i biegunkę.
Ogólnie rzecz biorąc, 5-letnie wskaźniki przeżywalności w przypadku raka żołądka są w dużym stopniu uzależnione od stadium choroby.
Szanse na wyleczenie w przypadku raka ograniczonego wyłącznie do błony śluzowej żołądka wynoszą znacznie ponad 90%.
Natomiast w przypadku zaawansowanego raka żołądka 5-letni wskaźnik przeżywalności wynosi od 30 do 40%. Szczególne znaczenie ma tutaj stosunek liczby usuniętych węzłów chłonnych do liczby węzłów chłonnych dotkniętych chorobą.
Ścisła obserwacja pooperacyjna w przypadku raka żołądka nie ma sensu, ponieważ w przypadku wystąpienia przerzutów możliwości leczenia są bardzo ograniczone. Z tego powodu preferowana jest tzw. opieka pooperacyjna ukierunkowana na objawy.
Niemniej jednak należy przeprowadzać regularne badania krwi i badania ultrasonograficzne. Również w przypadku zaburzeń odżywiania, które nierzadko występują w początkowym okresie po gastrektomii, regularne wizyty u lekarza rodzinnego mogą zapewnić szybką pomoc. Czasami konieczna jest substytucja, czyli celowe uzupełnienie składników odżywczych i witamin, co może przywrócić jakość życia.
Gastrektomia jest uznaną metodą leczenia chorób żołądka i stosowana jest zarówno w przypadku częściowego, jak i całkowitego usunięcia żołądka. Dokładne wskazania zależą od lokalizacji i rozległości choroby w okolicy żołądka. W zależności od wyników badania wykonuje się częściową resekcję lub, w skrajnym przypadku, całkowitą gastrektomię. Celem operacyjnego usunięcia jest całkowite wyeliminowanie guza i uniknięcie w miarę możliwości pozostawienia komórek nowotworowych w organizmie.
Podczas operacji wycina się dotknięte chorobą struktury, w razie potrzeby uzupełnia się ją limfadenektomią i ponownie łączy za pomocą zespolenia. Po przecięciu żołądka, dwunastnicy lub przełyku łączy się jelito cienkie, często za pomocą pętli jelita czczego i różnych technik pętlowych. W niektórych sytuacjach można wykonać resekcję metodą Billrotha II, w której jeden odcinek zostaje ślepo zamknięty. Rekonstrukcja może dodatkowo obejmować zespolenie w punkcie podstawy oraz pętlę odprowadzającą.
Operację można przeprowadzić metodą otwartą poprzez laparotomię górnej części brzucha lub laparotomię, albo laparoskopowo poprzez małe nacięcia. Podczas zabiegu chirurdzy zwracają uwagę na ukrwienie ważnych struktur, takich jak tętnica żołądkowa, pień trzewny, trzustka i głowa trzustki. Uwzględnia się również obszary anatomiczne, takie jak torebka omentalna, omentum minus, antrum oraz obszar przejścia przełykowo-żołądkowego. W przypadku resekcji częściowej w niektórych okolicznościach można zachować resztę żołądka.
Do ryzyka i powikłań zaliczają się krwawienia, infekcje oraz możliwe powikłania, takie jak niewydolność zespolenia. Inne ryzyka operacyjne dotyczą trawienia, ponieważ po resekcji funkcja rezerwuarowa żołądka jest ograniczona lub zniesiona. Wczesny i późny dumping należą do znanych skutków usunięcia żołądka. Ponadto utrata błony śluzowej żołądka, śluzu i czynnika wewnętrznego może wymagać dożywotniej suplementacji niektórych składników odżywczych.
Czym jest gastrektomia?
Gastrektomia to operacja polegająca na częściowym lub całkowitym usunięciu żołądka. Gastrektomia całkowita obejmuje całkowite usunięcie żołądka, natomiast w przypadku resekcji częściowej usuwa się tylko część żołądka. Zabieg chirurgiczny stosuje się przede wszystkim w przypadku nowotworu lub raka żołądka.
Kiedy wykonuje się gastrektomię?
Gastrektomię wykonuje się w przypadku chorób nowotworowych, takich jak rak żołądka, ale także w przypadku wybranych chorób o przebiegu łagodnym. Wskazania zależą od wielkości, lokalizacji i rozprzestrzenienia się nowotworu. Celem jest chirurgiczne usunięcie guza z zachowaniem odpowiedniego marginesu bezpieczeństwa.
Jak przebiega operacja?
Podczas gastrektomii usuwa się żołądek, zajęte węzły chłonne i, w razie potrzeby, sąsiednie struktury. Po przecięciu przełyku, dwunastnicy lub jelita czczego następuje przywrócenie przepływu pokarmu poprzez zespolenie. W zależności od wyników badania operacja może być przeprowadzona metodą otwartą poprzez laparotomię w górnej części brzucha lub metodą laparoskopową poprzez małe nacięcia.
Jakie są zagrożenia i powikłania?
Do ryzyka i powikłań zaliczają się krwawienia, infekcje, niewydolność zespolenia oraz zaburzenia trawienia. Inne możliwe powikłania to wczesny lub późny dumping oraz niedobór witaminy B12 spowodowany brakiem czynnika wewnętrznego. Staranna opieka pooperacyjna zmniejsza ryzyko związane z operacją i wspomaga powrót do zdrowia.
Jak zmienia się życie po usunięciu żołądka?
Po całkowitym usunięciu żołądka część funkcji przewodu pokarmowego przejmuje jelito cienkie. Żołądek nie pełni już funkcji zbiornika, dlatego zazwyczaj zaleca się spożywanie kilku małych posiłków w ciągu dnia. Regularne kontrole, suplementacja witaminy B12 i dostosowana dieta pomagają w utrzymaniu jakości życia w dłuższej perspektywie.
