Gastrectomie : ablation chirurgicale totale ou partielle de l'estomac

Une gastrectomie est l'ablation totale, c'est-à-dire complète, de l'estomac. Il convient de la distinguer de la résection gastrique (subtotale), qui consiste à ne retirer qu'une partie de l'estomac. De nos jours, l'ablation totale de l'estomac est pratiquement exclusivement pratiquée dans le cas de tumeurs malignes de l'estomac (cancer de l'estomac). 

Il n'est pas nécessaire de retirer tout ou partie de l'estomac dans tous les cas de cancer de l'estomac. Dans certaines conditions, l'ablation de la tumeur est possible par gastroscopie mini-invasive. Pour cela, la tumeur gastrique doit

• se limiter à la muqueuse ou à la couche supérieure du tissu sous-jacent (sous-muqueuse) et
• être considérée comme une « tumeur à faible risque » en raison de son activité biologique. Cela signifie qu’elle doit présenter une croissance lente et ne pas être encore trop volumineuse.

Dans tous les autres cas, la chirurgie gastrique représente la seule chance de guérison possible pour cette maladie.

Avant de décider du traitement, il est d'abord nécessaire de procéder à ce que l'on appelle la stadification tumorale. Il s'agit d'évaluer l'extension locale et, le cas échéant, la métastase (= propagation dans l'organisme) du carcinome. Sur cette base, la tumeur peut être classée dans un stade.

Cela se fait d'abord par gastroscopie, qui permet d'examiner l'estomac et de visualiser l'étendue locale du carcinome. Des prélèvements tissulaires peuvent également être effectués. S’il s’avère qu’il s’agit d’une « tumeur à faible risque », celle-ci peut être retirée lors de la gastroscopie. Dans l’idéal, aucune autre intervention chirurgicale n’est alors nécessaire. Cela n’est toutefois possible qu’à un stade très précoce de la tumeur.

D'autres techniques d'imagerie, telles que l'échographie et la tomodensitométrie, fournissent des informations supplémentaires.

En fonction des résultats de ces examens, plusieurs options thérapeutiques s’offrent alors :
pour les « tumeurs à faible risque » à un stade précoce, une ablation de la tumeur par endoscopie gastrique peut être envisageable.

La position de l'estomac et la représentation (non à l'échelle) d'un cancer de l'estomac © peterschreiber.media | AdobeStock

Une intervention chirurgicale primaire est indiquée lorsque

• le carcinome se limite à la musculature de l'estomac et
• qu'il n'y a aucun signe de atteinte des ganglions lymphatiques.

Un traitement néoadjuvant, c'est-à-dire une radio-chimiothérapie avant l'opération, est indiqué lorsque

• le carcinome a atteint la membrane externe de l'estomac (sérose) et/ou
• des métastases sont déjà présentes dans les ganglions lymphatiques. Cela signifie que la tumeur s'est déjà propagée dans l'organisme.

Un traitement palliatif est indiqué en cas de

• des tumeurs très volumineuses et inopérables ainsi que
• de nombreuses métastases à distance dans l'ensemble du corps et de la cavité abdominale (carcinose péritonéale)

Que signifie exactement « palliatif » ?

Les tumeurs gastriques qui ont déjà envahi d'autres organes voisins et qui ont atteint une taille très importante sont médicalement incurables. De plus, les tumeurs ayant formé des métastases à distance ne sont souvent plus curables. Des métastases peuvent par exemple apparaître dans le foie ou dans la cavité abdominale. Néanmoins, ces tumeurs peuvent être traitées afin de prolonger la durée de vie et d’améliorer la qualité de vie. On parle alors de traitement palliatif.

Dans ces cas, un traitement médicamenteux de la tumeur est généralement indiqué pour freiner la croissance des cellules cancéreuses et soulager la douleur. Une intervention chirurgicale n'est toutefois pratiquée que dans les cas où la tumeur obstrue la sortie de l'estomac. Le but de cette opération est d'améliorer la qualité de vie en préservant le passage des aliments, et non d'enlever le tissu tumoral.

Comment les tumeurs gastriques sont-elles classées en fonction des résultats de la biopsie ?

En fonction de la localisation de la tumeur et du type de différenciation des cellules tumorales (classification de Laurén), les médecins décident s'il convient de procéder à

• une ablation complète de l'estomac, c'est-à-dire une gastrectomie, ou
• une résection gastrique dite subtotale, avec conservation de la partie supérieure de l'estomac

offre les meilleures chances de guérison.

Dans le cas du type dit « intestinal » selon Laurén, une marge de sécurité de 5 cm vers le haut est suffisante. Cela signifie que lors de l'ablation de la tumeur, les tissus situés dans un périmètre de 5 cm autour de la tumeur sont également retirés.

Pour les tumeurs situées dans le tiers inférieur de l'estomac, il est donc possible de conserver une partie de l'estomac. Pour les tumeurs situées plus haut dans l'estomac, une ablation totale de l'estomac est nécessaire.

Une ablation totale de l'estomac est

• indiquée pour le type diffus selon Laurén et
• le type dit « mixte »

. 

En principe, l'opération du cancer de l'estomac peut être réalisée par chirurgie ouverte ou par laparoscopie (endoscopie abdominale).

Cependant, l'équivalence entre la résection gastrique par laparoscopie, également appelée « mini-invasive », et la technique ouverte n'est pas encore établie à ce jour. C'est pourquoi la plupart des cliniques pratiquent la chirurgie du cancer de l'estomac en chirurgie ouverte.

Si l'on opte néanmoins pour l'approche mini-invasive, il faut veiller à ce que l'intervention soit aussi radicale.

Illustration d'une gastroscopie © bilderzwerg | AdobeStock

Les métastases tumorales dans la cavité abdominale (carcinose péritonéale) doivent d'abord être exclues par laparoscopie. Dans le cas contraire, la guérison de la tumeur gastrique par la chirurgie ne serait pas possible et celle-ci devrait être annulée.

Lors de l'opération, on procède soit à une ouverture transversale de la cavité abdominale, soit à un accès par incision longitudinale. Ensuite, le duodénum est sectionné juste derrière le pylore et tous les ganglions lymphatiques sont localisés puis retirés. L'étendue de l'ablation des ganglions lymphatiques est déterminante pour le pronostic du patient. L'ablation des ganglions lymphatiques (lymphadénectomie) fait donc l'objet d'une attention particulière.

Les ganglions lymphatiques situés autour du foie, du pancréas, de la rate et de l'aorte abdominale sont particulièrement importants. Ils doivent être soigneusement localisés et retirés. Lors de cette dissection, la capsule du pancréas est également retirée.

L'ablation de la rate elle-même n'est aujourd'hui recommandée que pour les tumeurs très étendues. Cela peut s'avérer particulièrement utile pour les tumeurs situées le long de la grande courbure de l'estomac ainsi que dans la région de l'entrée de l'estomac. Après section de l'artère gastrique gauche, la dissection se poursuit le long de l'aorte abdominale et des branches du diaphragme jusqu'à la brèche diaphragmatique. C'est ainsi que les artères gastriques courtes, qui sont reliées à l'artère splénique, sont également sectionnées.

L'estomac ne repose alors plus que sur l'œsophage, où il est sectionné. Après section de l'œsophage et examen histologique en coupe rapide confirmant l'absence de tumeur au niveau de la ligne de résection, on procède à la reconstruction de la continuité intestinale.

L'intestin doit rester fonctionnel malgré l'ablation (partielle) de l'estomac. On parle ici de continuité intestinale. Il existe deux possibilités principales :

• Reconstruction de Roux-en-Y : reconstruction excluant le passage du duodénum, qui est sans doute la forme de reconstruction la plus courante.
• Reconstruction selon Longmire : reconstruction incluant le passage du duodénum.

Il n'existe pas de différences significatives en termes de qualité de vie entre ces deux méthodes de reconstruction. D'autres modifications dans la restauration de la continuité œsophagienne-intestinale consistent en différentes formes de création d'un estomac de substitution, dont la valeur fait l'objet d'évaluations divergentes.

Lors d'une gastrectomie selon la technique de Roux-en-Y, l'intestin est anastomosé à la partie supérieure de l'estomac © crevis | AdobeStock

Les techniques modernes d'hémostase et de préparation sont aujourd'hui très avancées. Par conséquent, une transfusion sanguine pendant ou après l'opération n'est pas nécessairement requise. Il peut toutefois survenir des hémorragies pendant l'opération, par exemple en cas de lésion de gros vaisseaux, ou après l'intervention. Dans de tels cas, une nouvelle opération est souvent nécessaire pour localiser la source de l'hémorragie et l'arrêter.

La complication la plus redoutée après une gastrectomie est toutefois ce qu'on appelle l'insuffisance anastomotique. Il s'agit d'une fuite au niveau de la suture, à la jonction entre l'œsophage et l'intestin grêle. Le traitement de cette fuite (également appelée « fuite » en termes médicaux) peut souvent être conservateur, mais il conduit parfois à la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale.

D'autres complications possibles sont

• une péritonite,
• une pneumonie et
• une accumulation de liquide entre le poumon et la plèvre, appelée épanchement pleural.

Quelle que soit la technique de reconstruction utilisée, le patient ne peut plus ingérer de grandes quantités de nourriture en une seule fois après l'opération. Il doit plutôt manger plusieurs petites portions par jour.

Le seul nutriment qui ne peut plus être absorbé après une ablation totale de l'estomac est la vitamine B12. Une supplémentation régulière par injection toutes les 8 à 12 semaines est alors nécessaire. En cas de diarrhées, un apport complémentaire en enzymes pancréatiques peut s’avérer utile.

De nombreux patients continuent de perdre du poids pendant environ six mois après une gastrectomie totale. Ensuite, le corps s'habitue à cette nouvelle situation. Pendant cette période, il est possible de contrer la perte de poids à l'aide de solutions nutritionnelles buvables. Celles-ci permettent d'apporter des aliments faciles à digérer et riches en calories sans trop solliciter le système digestif. Cependant, la quantité est ici aussi limitée ; un apport trop important peut entraîner des nausées, des vomissements et des diarrhées.

Dans l'ensemble, les taux de survie à 5 ans pour le cancer de l'estomac dépendent fortement du stade de la maladie.

Ainsi, les chances de guérison pour un cancer limité à la muqueuse de l'estomac sont bien supérieures à 90 %.

En revanche, pour un cancer de l'estomac avancé, le taux de survie à 5 ans se situe entre 30 et 40 %. Le rapport entre le nombre de ganglions lymphatiques prélevés et le nombre de ganglions lymphatiques atteints revêt ici une importance particulière.

Un suivi tumoral étroit n'est pas judicieux dans le cas d'un cancer de l'estomac, car les possibilités de traitement sont très limitées en cas d'apparition de métastases. C'est pourquoi on privilégie un suivi dit « axé sur les symptômes ».

Il convient néanmoins de procéder à des analyses de sang et à des échographies régulières. En ce qui concerne les troubles alimentaires, qui surviennent fréquemment dans la période suivant une gastrectomie, des visites régulières chez le médecin traitant peuvent permettre d'y remédier à temps. Dans certains cas, une substitution ciblée de nutriments et de vitamines est nécessaire et peut permettre de rétablir la qualité de vie.

La gastrectomie est une intervention bien établie pour les maladies de l'estomac et est pratiquée aussi bien pour une ablation partielle que pour une ablation totale de l'estomac. L'indication précise dépend de la localisation et de l'étendue de la maladie au niveau de l'estomac. En fonction des résultats, on procède à une résection partielle ou, dans le cas le plus extrême, à une gastrectomie totale. L'objectif de l'ablation chirurgicale est d'éliminer complètement la tumeur et d'éviter autant que possible la présence de cellules cancéreuses résiduelles dans l'organisme.

Au cours de l'opération, les structures touchées sont réséquées, complétées si nécessaire par une lymphadénectomie, puis reconnectées par une anastomose. Après section de l'estomac, du duodénum ou de l'œsophage, l'intestin grêle est reconnecté, souvent à l'aide d'une anse jéjunale et de différentes techniques d'anse. Dans certaines situations, une résection de Billroth II peut être réalisée, au cours de laquelle une partie est fermée à l'aveugle. La reconstruction peut également inclure une anastomose en pied d'oie et une anse de dérivation.

L'opération peut être réalisée en chirurgie ouverte par une laparotomie épigastrique ou une laparotomie, ou par laparoscopie via de petites incisions. Au cours de l'intervention, les chirurgiens veillent à préserver l'irrigation sanguine des structures importantes telles que l'artère gastrique, le tronc cœliaque, le pancréas et la tête du pancréas. Les zones anatomiques telles que la bourse omentale, l'épiploon mineur, l'antre et la zone de la jonction œso-gastrique sont également prises en compte. En cas de résection partielle, il est parfois possible de conserver une partie de l'estomac.

Parmi les risques et complications figurent les hémorragies, les infections et des complications possibles telles qu'une insuffisance anastomotique. D'autres risques opératoires concernent la digestion, car la fonction de réservoir de l'estomac est limitée ou supprimée après la résection. Le dumping précoce et le dumping tardif font partie des conséquences connues d'une gastrectomie. De plus, la perte de la muqueuse gastrique, de la mucose et du facteur intrinsèque peut nécessiter une substitution à vie de certains nutriments.

Qu'est-ce qu'une gastrectomie ?

La gastrectomie est une intervention chirurgicale consistant à retirer tout ou partie de l'estomac. La gastrectomie totale consiste en l'ablation complète de l'estomac, tandis que lors d'une résection partielle, seule une partie de l'estomac est retirée. Cette intervention chirurgicale est principalement pratiquée en cas de tumeur ou de cancer de l'estomac.

Quand une gastrectomie est-elle pratiquée ?

Une gastrectomie est pratiquée en cas de maladies malignes telles qu'un cancer de l'estomac, mais aussi dans certains cas de maladies bénignes. L'indication dépend de la taille, de la localisation et de l'étendue de la tumeur. L'objectif est l'ablation chirurgicale avec une marge de sécurité suffisante.

Comment se déroule l'opération ?

Lors d'une gastrectomie, l'estomac, les ganglions lymphatiques touchés et, le cas échéant, les structures adjacentes sont réséqués. Après section de l'œsophage, du duodénum ou du jéjunum, le passage des aliments est rétabli par une anastomose. En fonction des résultats, l'opération peut être réalisée en chirurgie ouverte par laparotomie supraclinique ou par laparoscopie via de petites incisions.

Quels sont les risques et les complications ?

Parmi les risques et complications, on compte les hémorragies, les infections, l'insuffisance anastomotique ainsi que des troubles digestifs. D'autres complications possibles sont le dumping précoce, le dumping tardif ou une carence en vitamine B12 due à l'absence de facteur intrinsèque. Un suivi minutieux réduit les risques opératoires et favorise la convalescence.

Comment la vie change-t-elle après une gastrectomie ?

Après une ablation totale de l'estomac, l'intestin grêle prend en charge en partie la fonction de transit alimentaire. La fonction de réservoir de l'estomac disparaît, c'est pourquoi il est généralement recommandé de prendre plusieurs petits repas répartis sur la journée. Des contrôles réguliers, une supplémentation en vitamine B12 et une alimentation adaptée contribuent à maintenir la qualité de vie à long terme.