Eine Gastrektomie ist die totale = komplette Magenentfernung. Davon abzugrenzen ist die (subtotale) Magenresektion, bei der nur ein Teil des Magens entfernt wird. Die totale Magenentfernung findet ihre Anwendung heute praktisch ausschließlich bei bösartigen Magentumoren (Magenkrebs).
Nicht bei allen Magenkarzinomen ist es notwendig, den Magen ganz oder teilweise zu entfernen. Unter bestimmten Voraussetzungen ist eine Tumorentfernung über eine minimal-invasive Magenspiegelung möglich. Dazu muss der Magentumor
- auf die Schleimhaut (Mukosa) oder die oberste Schicht des darunterliegenden Gewebes (Submukosa) begrenzt sein und
- aufgrund seiner biologischen Aktivität als sogenannter „Low Risk Tumor“ eingeschätzt werden. Das bedeutet, dass er eine langsame Wachstumsgeschwindigkeit aufweisen muss und noch nicht so groß sein darf.
In allen anderen Fällen stellt die Magenoperation die einzig mögliche Heilungschance bei dieser Erkrankung dar.
Vor der Therapieentscheidung ist zunächst das sogenannte Tumorstaging erforderlich. Es handelt sich dabei um die Einschätzung zur lokalen Ausbreitung und ggf. Metastasierung (= Streuung in den Körper) des Karzinoms. Auf dieser Grundlage kann der Tumor in ein Stadium eingeordnet werden.
Dies erfolgt zunächst mittels Magenspiegelung, bei der der Magen beurteilt und die lokale Ausdehnung des Karzinoms dargestellt werden können. Außerdem können Gewebeproben entnommen werden. Wenn sich hierbei herausstellt, dass es sich um einen sogenannten „Low risk Tumor“ handelt, kann dieser auch während der Magenspiegelung entfernt werden. Im Idealfall sind anschließend keine weiteren Operationen notwendig. Dies gelingt allerdings nur in einem sehr frühen Tumorstadium.
Weitere bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Computertomographie liefern zusätzliche Erkenntnisse.
In Abhängigkeit der Befunde bei diesen Untersuchungen existieren dann mehrere Behandlungswege:
Bei „Low Risk Tumoren“ im frühen Stadium kann eine Entfernung des Tumors mittels Magenspiegelung möglich sein.
Die Lage des Magens und die (nicht maßstabsgerechte) Darstellung von Magenkrebs © peterschreiber.media | AdobeStock
Eine primäre Operation ist indiziert, wenn
- sich das Karzinom auf die Muskulatur des Magens beschränkt und
- keine Anhaltspunkte für befallene Lymphknoten vorliegen.
Eine neoadjuvante Therapie, d.h. eine Radio-Chemotherapie vor der Operation ist angezeigt, wenn
- das Karzinom die Außenhaut des Magens (Serosa) erreicht hat und/oder
- in den Lymphknoten bereits Absiedelungen vorhanden sind. Dies bedeutet, dass der Tumor schon in den Körper streut.
Eine palliative Therapie ist indiziert bei
- sehr großen und operativ nicht entfernbaren Tumoren sowie
- zahlreichen Fernmetastasen im gesamten Körper und Bauchraum (Peritonealkarzinose)
Was genau bedeutet palliativ?
Medizinisch nicht heilbar sind Magentumoren, die bereits andere benachbarte Organe mitbefallen haben und sehr groß geworden sind. Außerdem sind auch Tumore, die Fernmetastasen gebildet haben, oft nicht mehr heilbar. Metastasen können z.B. in der Leber oder im Bauchraum entstehen. Dennoch können solche Tumore bekämpft werden, um die Lebensdauer zu verlängern und die Lebensqualität zu verbessern. Man spricht dann von einer palliativen Therapie.
In diesen Fällen ist zumeist eine medikamentöse Tumortherapie zur Eindämmung des Wachstums der Krebszellen und Behandlung von Schmerzen angezeigt. Ein operatives Eingreifen erfolgt allerdings nur in den Fällen, in denen der Tumor den Magenausgang verlegt. Der Sinn dieser Operation ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch Erhaltung der Nahrungspassage, nicht aber die Entfernung des Tumorgewebes.
Wie werden Magentumore, abhängig vom Ergebnis der Gewebeprobe, eingeteilt?
Anhand der Tumorlokalisation und der Art der Tumorzelldifferenzierung (Laurén Klassifikation) entscheiden die Mediziner, ob
- eine komplette Magenentfernung, also die Gastrektomie, oder
- eine sogenannte subtotale Magenresektion unter Belassung des oberen Magenanteils
die besten Heilungsaussichten hat.
Beim sogenannten intestinalen Typ nach Laurén ist ein Sicherheitsabstand nach oben von 5 cm ausreichend. Das bedeutet, dass bei der Entfernung des Tumors auch das Gewebe 5 cm um den Tumor herum entfernt wird.
Bei Tumoren im unteren Magendrittel kann daher ein Magenrest belassen werden. Bei Tumoren, die weiter oben im Magen liegen, ist eine komplette Magenentfernung erforderlich.
Eine komplette Magenentfernung ist
- beim diffusen Typ nach Laurén und
- dem so genannten Mischtyp
fast immer erforderlich.
Grundsätzlich kann die Operation bei Magenkrebs offen oder über eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erfolgen.
Die Gleichwertigkeit der laparoskopischen Magenresektion, welche auch als minimal-invasiv bezeichnet wird, mit dem offenen Vorgehen ist jedoch bislang noch nicht gesichert. Daher operieren die meisten Kliniken das Magenkarzinom in offener Technik.
Wählt man dennoch den minimal-invasiven Zugang, ist dafür Sorge zu tragen, dass mit der gleichen Radikalität operiert wird.
Darstellung einer Magenspiegelung © bilderzwerg | AdobeStock
Tumorabsiedlungen im Bauchraum (Peritonealkarzinose) müssen zunächst mittels Bauchspiegelung ausgeschlossen werden. Andernfalls wäre eine Heilung des Magentumors durch die Operation nicht möglich und diese müsste abgesagt werden.
Bei der Operation erfolgt entweder eine quere Eröffnung des Bauchraumes oder der Zugang über einen Längsschnitt. Im Anschluss wird der Zwölffingerdarm kurz hinter dem Magenpförtner durchtrennt und sämtliche Lymphknoten aufgesucht sowie entfernt. Das Ausmaß der Lymphknotenentfernung ist für die Prognose des Patienten entscheidend. Der Lymphknotenentfernung (Lymphadenektomie) gilt daher höchste Aufmerksamkeit.
Insbesondere die Lymphknoten um die Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz sowie die Bauchschlagader sind entscheidend. Sie müssen sorgfältig aufgesucht und entfernt werden. Bei dieser Präparation wird auch die Kapsel der Bauchspeicheldrüse mit entfernt.
Die Entfernung der Milz selbst wird heute nur noch bei sehr ausgedehnten Tumoren empfohlen. Sinnvoll kann das vorallem bei Tumoren mit Sitz entlang der großen Magenkurvatur sowie des Mageneingangsbereiches sein. Nach Durchtrennung der linken Magenarterie setzt sich die Präparation entlang der Bauchschlagader und der Zwerchfellschenkel bis zur Zwerchfell-Lücke fort. Auf diesem Wege werden auch die kurzen Magenarterien, die eine Verbindung zur Milzarterie darstellen, durchtrennt.
Nun hängt der Magen ausschließlich an der Speiseröhre und wird hier abgesetzt. Nach Durchtrennung der Speiseröhre mit Schnellschnitt-histologischer Überprüfung der Tumorfreiheit im Bereich der Resektionslinie erfolgt die Rekonstruktion der Darmkontinuität.
Der Darm muss trotz der (teilweisen) Magenentfernung funktionsfähig bleiben. Man spricht hier von Darmkontinuität. Dazu gibt es zwei prinzipielle Möglichkeiten:
- Roux-en-Y-Rekonstruktion: Rekonstruktion unter Ausschaltung der Zwölfingerdarmpassage, die wohl häufigste Rekonstruktionsform.
- Rekonstruktion nach Longmire: Rekonstruktion unter Einbeziehung der Zwölffingerdarmpassage.
Wesentliche Unterschiede in der Lebensqualität nach den zwei verschiedenen Rekonstruktionsmethoden bestehen nicht. Weitere Modifikationen bei der Wiederherstellung der Speiseröhren-Darm-Kontinuität sind verschiedene Formen der Ersatzmagenbildung, deren Wert unterschiedlich beurteilt wird.
Bei der Gastrektomie nach Roux-en-Y wird der Darm am oberen Teil des Magens angesetzt © crevis | AdobeStock
Die modernen Blutstillungsverfahren und Präparationstechniken sind heute sehr weit fortgeschritten. Daher ist eine Blutgabe während oder auch nach der Operation nicht unbedingt erforderlich. Dennoch kam es während der Operation, z. B. im Falle einer Verletzung großer Gefäße, oder nach der Operation zu Blutungen kommen. In solchen Fällen muss oft eine erneute Operation durchgeführt werden, um die Blutungsquelle aufzusuchen und die Blutung zum Stillstand zu bringen.
Die gefürchtetste Komplikation nach einer Gastrektomie ist allerdings die sogenannte Anastomoseninsuffizienz. Darunter versteht man eine Undichtigkeit der Naht im Bereich der Verbindung zwischen Speiseröhre und Dünndarm. Die Therapie dieser Undichtigkeit (medizinisch auch als Leckage bezeichnet) kann oft konservativ erfolgen, führt aber mitunter auch zur Notwendigkeit einer Wiederholungsoperation.
Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind
- eine Bauchfellentzündung ,
- eine Lungenentzündung und
- eine Ansammlung von Flüssigkeit zwischen Lunge und Rippenfell, der sogenannte Pleuraerguss.
Bei allen Rekonstruktionsverfahren kann der Patient postoperativ keine großen Nahrungsmengen mehr am Stück aufnehmen. Stattdessen muss er mehrmals täglich kleinere Portionen essen.
Der einzige Nahrungsbestandteil, der nach einer kompletten Magenentfernung nicht mehr aufgenommen werden kann, ist das Vitamin B12. Hier ist eine regelmäßige Ergänzung über eine Injektion im Abstand von 8-12 Wochen erforderlich. Bei Auftreten von Durchfällen kann eine ergänzende Gabe von Bauchspeicheldrüsen-Enzymen sinnvoll sein.
Viele Patienten verlieren nach einer kompletten Magenentfernung noch für ca. ½ Jahr an Gewicht. Danach gewöhnt sich der Körper an die neue Situation. Während dieser Zeit kann dem Gewichtsverlust durch sogenannte Trinknahrungslösungen entgegengewirkt werden. Durch diese kann ohne große Belastung für den Verdauungstrakt leicht verdauliche und kalorienreiche Nahrung zugeführt werden. Allerdings ist auch hier die Menge limitiert, bei zu großer Zufuhr können Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auftreten.
Insgesamt sind die 5-Jahre-Überlebensraten beim Magenkarzinom sehr stadienabhängig.
So beträgt die Heilungschance bei einem Karzinom, das nur auf die Schleimhaut des Magens begrenzt ist, weit über 90 %.
Bei einem fortgeschrittenen Magenkarzinom liegt die 5-Jahre-Überlebensrate dagegen zwischen 30 und 40 %. Von besonderer Bedeutung ist hierbei das Verhältnis der Zahl der entnommenen Lymphknoten zu der Zahl der befallenen Lymphknoten.
Eine engmaschige Tumornachsorge ist beim Magenkarzinom nicht sinnvoll, da beim Auftreten von Metastasen nur sehr beschränkt Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Aus diesem Grunde wird die sogenannte symptomorientierte Nachsorge favorisiert.
Dennoch sollten regelmäßige Blut- und Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden. Auch hinsichtlich von Ernährungsstörungen, welche nicht selten in der Anfangszeit nach Gastrektomie auftreten, können regelmäßige Besuche beim Hausarzt rechtzeitig Abhilfe schaffen. Teilweise ist eine Substitution, als ein gezielter Ersatz, von Nährstoffen und Vitaminen notwendig und kann die Lebensqualität wiederherstellen.
Die Gastrektomie ist ein etabliertes Verfahren bei Erkrankungen des Magens und kommt sowohl als Teilentfernung des Magens als auch als vollständige Entfernung des Magens zum Einsatz. Die genaue Indikation richtet sich nach Lage und Ausdehnung der Erkrankung im Bereich des Magens. Je nach Befund erfolgt eine Teilresektion oder in der Maximalform eine Total Gastrectomy. Ziel der operativen Entfernung ist, dass der Tumor vollständig entfernt und verbliebene Krebszellen im Körper möglichst vermieden werden.
Während der Operation werden betroffene Strukturen reseziert, gegebenenfalls mit Lymphadenektomie ergänzt und durch eine Anastomose wieder verbunden. Nach dem Durchtrennen von Magen, Duodenums oder Ösophagus wird der Dünndarm verbunden, häufig über eine Jejunumschlinge und verschiedene Schlingen-Techniken. In bestimmten Situationen kann eine Billroth-II-Resektion erfolgen, wobei ein Abschnitt blind verschlossen wird. Die Rekonstruktion kann zusätzlich eine Fußpunktanastomose und eine abführenden Schlinge umfassen.
Die Operation kann offen über eine Oberbauchlaparotomie beziehungsweise Laparotomie oder laparoskopisch über kleine Schnitte durchgeführt werden. Während des Eingriffs achten Chirurgen auf die Blutversorgung wichtiger Strukturen wie Arteria gastrica, Truncus coeliacus, Pankreas und Pankreaskopf. Auch anatomische Bereiche wie Bursa omentalis, Omentum minus, Antrum und der Bereich des ösophagogastralen Übergangs werden berücksichtigt. Bei einer Teilresektion kann unter Umständen ein Restmagen erhalten bleiben.
Zu den Risiken und Komplikationen zählen Blutungen, Infektionen und mögliche Komplikationen wie eine Anastomoseninsuffizienz. Weitere Operationsrisiken betreffen die Verdauung, da die Reservoirfunktion des Magens nach der Resektion eingeschränkt oder aufgehoben ist. Frühdumping und Spätdumping gehören zu den bekannten Folgen einer Magenentfernung. Zudem kann durch den Verlust von Magenschleimhaut, Schleimhaut und Intrinsic Factor eine lebenslange Substitution bestimmter Nährstoffe erforderlich werden.
Was ist eine Gastrektomie?
Die Gastrektomie ist eine Operation, bei der der Magen teilweise oder vollständig entfernt wird. Die totale Gastrektomie umfasst die vollständige Entfernung des Magens, während bei einer Teilresektion nur ein Teil des Magens entfernt wird. Der chirurgisch durchgeführte Eingriff kommt vor allem bei einem Tumor oder Magenkarzinom zum Einsatz.
Wann wird eine Gastrektomie durchgeführt?
Eine Gastrektomie wird bei bösartigen Erkrankungen wie einem Magenkarzinom, aber auch bei ausgewählten gutartig verlaufenden Erkrankungen durchgeführt. Die Indikation richtet sich nach der Größe, Lage und Ausbreitung des Tumor-Befundes. Ziel ist die operative Entfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand.
Wie läuft die Operation ab?
Bei der Gastrektomie werden Magen, betroffene Lymphknoten und gegebenenfalls angrenzende Strukturen reseziert. Nach der Durchtrennung von Speiseröhre, Duodenum oder Jejunum erfolgt die Wiederherstellung der Nahrungspassage durch eine Anastomose. Je nach Befund kann die Operation offen chirurgisch mittels Oberbauchlaparotomie oder laparoskopisch über kleine Schnitte erfolgen.
Welche Risiken und Komplikationen gibt es?
Zu den Risiken und Komplikationen zählen Blutungen, Infektionen, Anastomoseninsuffizienz sowie Störungen der Verdauung. Weitere mögliche Komplikationen sind Frühdumping, Spätdumping oder ein Vitamin-B12-Mangel aufgrund des fehlenden Intrinsic Factor. Eine sorgfältige Nachsorge reduziert Operationsrisiken und unterstützt die Erholung.
Wie verändert sich das Leben nach einer Magenentfernung?
Nach einer vollständigen Entfernung des Magens übernimmt der Dünndarm teilweise die Funktion der Nahrungspassage. Die Reservoirfunktion des Magens entfällt, weshalb meist mehrere kleine Portionen über den Tag verteilt empfohlen werden. Regelmäßige Kontrollen, Vitamin-B12-Substitution und eine angepasste Ernährung helfen dabei, die Lebensqualität langfristig zu erhalten.
