Psychoterapia ambulatoryjna: informacje i wyspecjalizowane kliniki

Początki psychoterapii w klinice dziennej sięgają leczenia brytyjskich żołnierzy po traumatycznych przeżyciach podczas II wojny światowej. Dlatego właśnie tutaj znajdują się istotne korzenie naszej dzisiejszej analitycznej psychoterapii grupowej.

W Niemczech pierwsze próby stworzenia kliniki dziennej kończyły się niepowodzeniem aż do lat 80. Wyjątkiem jest klinika psychosomatyczna w Düsseldorfie, która istnieje od 1982 roku. Stała się ona znana pod nazwą „Czterdziestogodzinny tydzień dla pacjentów”. Klinika ta do dziś pozostaje prototypem kliniki dziennej o profilu psychoanalitycznym.

Dopiero 10–15 lat później nastąpił rozkwit rozwoju psychoterapii częściowo stacjonarnej w Niemczech. Pierwsza psychosomatyczna klinika dzienna w Monachium rozpoczęła działalność w grudniu 1999 roku.

Głównymi czynnikami napędzającymi ten trend są ogólne ograniczenia finansowe w służbie zdrowia. Leczenie częściowo stacjonarne w psychosomatycznej klinice dziennej jest uważane za bardziej opłacalne.

Zalety psychoterapii częściowo stacjonarnej w porównaniu z leczeniem całkowicie stacjonarnym:

• Skrócenie długotrwałych terapii stacjonarnych dzięki leczeniu przejściowemu („step down care”)
• Rozpoczęcie i ułatwienie reintegracji społecznej
• Uniknięcie wad leczenia stacjonarnego: niekorzystne regresje w „klinicznej bańce”, stygmatyzacja
• Pacjenci świadomi i zdrowi fizycznie nie potrzebują łóżka szpitalnego
• Pacjenci wolą mieszkać w znanym sobie otoczeniu, ale mimo to mogą korzystać z zalet intensywnej psychoterapii multimodalnej.

Opieka psychoterapeutyczna w trybie częściowo stacjonarnym jest mało jednolita. Psychosomatyczne kliniki dzienne kierują się w większym stopniu klasycznymi metodami psychiatrycznymi. Mogą one również skupiać się na psychoterapii. W tym przypadku ponownie dokonuje się zgrubnego rozróżnienia na

• terapii behawioralnej,
• psychologii głębi – psychoanalizie,
• aktywacji zasobów,
• podejścia systemowe i humanistyczne oraz
• różnych próbach integracji tych kierunków terapeutycznych w ramach „psychoterapii ogólnej”.

Częściowo różnice między psychosomatycznymi klinikami dziennymi wynikają z rodzaju zaburzeń, tzn. są one wyspecjalizowane w określonych grupach diagnostycznych, takich jak:

• zaburzenia pourazowe
• zaburzenia lękowe
• zaburzenia depresyjne lub zaburzenia odżywiania
• określone choroby narządów, które, jak wiadomo, wiążą się z wstrząsem psychicznym, takie jak przeszczepy, HIV, zawał serca, nowotwory itp.

Inne rozróżnienia dotyczą określonych grup docelowych w zależności od kontekstu życiowego.

Przykładem są matki z dziećmi. Często byłyby one wykluczone z intensywnego leczenia szpitalnego, które samo w sobie jest wskazane.

Również starsze pokolenie („60 plus”) rzadko korzysta z psychoterapii, ale otrzymuje duże ilości leków psychotropowych. To ostatnie można uznać za wskazówkę, że również w tej grupie osób istnieje kompleksowa potrzeba leczenia psychicznego.

Pod względem pojęciowym i merytorycznym oprócz psychosomatycznych klinik dziennych należałoby wymienić również placówki

• pomocy osobom uzależnionym,
• pomocy młodzieży,
• pomocy osobom starszym itp. oraz
• ośrodki dzienne

.

Należy również odróżnić kliniki nocne. Ich pacjenci w ciągu dnia uczą się lub pracują. Noc i weekendy spędzają w bezpiecznym środowisku kliniki.

To, co sprawdza się w leczeniu stacjonarnym, powinno znaleźć zastosowanie również w psychoterapii półstacjonarnej. Chodzi na przykład o wielodyscyplinarny zespół złożony z lekarzy przeszkolonych w zakresie terapii

• ,
• psychologów,
• pielęgniarek lub opiekunów oraz
• pedagogów społecznych.

Powinny być również oferowane terapie prowadzone przez specjalistów z jednej lub kilku dziedzin, np.

• terapia ruchowa oparta na koncentracji
• terapia sztuką
• terapia muzyczna
• terapia sportowa i ruchowa
• Fizjoterapia
• Terapia relaksacyjna
• Ergoterapia
• Terapia środowiskowa

Ważne jest tutaj

• skupienie się na odpowiednich i zazwyczaj ograniczonych celach terapeutycznych,
• regularne uzgadnianie ich z pacjentem oraz w ramach zespołu oraz
• terminowe przygotowanie do wypisania ze szpitala wraz z ustaleniem dalszej terapii ambulatoryjnej.

Codzienna zmiana między psychosomatyczną kliniką dzienną a środowiskiem codziennym

Pacjenci kliniki dziennej codziennie doświadczają przejścia z rodziny/środowiska codziennego do środowiska wspólnoty terapeutycznej i z powrotem. Wiąże się to z

• procesami separacji,
• regulacją bliskości i dystansu,
• nasilonymi konfliktami lojalnościowymi itp.

. Konflikty z zewnątrz przenoszone są do kliniki dziennej, a czasami również odwrotnie. Dzięki temu pacjent doświadcza obszarów konfliktowych codziennego życia poza kliniką. Może je od razu włączyć do terapii.

Opracowane kroki zmian można każdego wieczoru i w weekendy sprawdzać pod kątem ich przydatności. Jest to zdecydowana zaleta w porównaniu z pełnym pobytem szpitalnym. Terapia stacjonarna umożliwia szybką poprawę dzięki odciążeniu („wakacje od codzienności”). Konflikty dnia codziennego schodzą tu na dalszy plan. Jednak po wypisaniu ze szpitala często następuje bolesne przebudzenie.

W psychoterapii częściowo stacjonarnej łatwiej jest utrzymać ważne kontakty ze światem zewnętrznym. Może to być również zwierzę domowe, które zapewnia wsparcie emocjonalne.

Ze względu na codzienną zmianę środowiska sensowne może być również wczesne włączenie rodziny lub jej części.

Terapia grupowa w psychosomatycznej klinice dziennej

Szczególne znaczenie mają doświadczenia z innymi, na przykład w ramach terapii grupowej. Lecznicze impulsy płynące z grupy mogą obejmować na przykład:

• wzajemne wspieranie się
• wskazówki dotyczące kwestii, których sam nie dostrzegasz
• uświadomienie sobie, że nie jest się samemu z problemem
• znalezienie zrozumienia
• możliwość wyrażenia siebie bez krytyki, oceniania czy złośliwości

Wielu pacjentów początkowo jednak unika terapii grupowej. Opisywanie własnych problemów przed obcymi osobami i pozwalanie im na dyskusję na ten temat wydaje im się nieprzyjemne. Jednak po zakończeniu terapii grupowej wielu z nich twierdzi, że grupa była dla nich jedną z najbardziej pomocnych rzeczy.

Terapia grupowa wymaga pokonania oporu, ale często pomaga najbardziej © RFBSIP | AdobeStock

Terapeuci z zadowoleniem przyjmują pracę grupową. W grupie pacjenci mogą lepiej zrozumieć siebie i innych.

W psychiatrycznych klinikach dziennych często dyskutuje się, czy terapia ukierunkowana na zaburzenia nie jest ogólnie lepsza. Takie koncepcje są teraz bardzo modne. Jednak kliniki psychosomatyczne często nie mogą oferować specjalnych grup ze względów organizacyjnych. Brakuje dowodów na lepsze wyniki terapii ukierunkowanych na zaburzenia w tym kontekście.

Ważne jest unikanie izolacji poszczególnych osób w grupie. W tym przypadku przy tworzeniu grupy pomocna może być tzw. „zasada Arki Noego”.

Codzienne poranne i końcowe spotkania w klinice dziennej

Kolejnym typowym elementem terapii częściowo stacjonarnej w klinice dziennej psychozomatycznej są codzienne spotkania poranne i końcowe. Służą one jako rytuały wprowadzające, powitalne i pożegnalne. Pomagają również zapewnić jednostce i grupie oparcie oraz stałe ramy.

Klinika dzienna psychosomatyczna służy jako punkt styku świata codziennego i przestrzeni terapeutycznej. Często pojawiają się tu wzorce zachowań, które w innych okolicznościach mogą być problematyczne. Należy je dostrzegać, poruszać i opracowywać terapeutycznie. Prowadzi to do intensywniejszego doświadczania wypartej części siebie i odrzuconych uczuć. Służy to w konsekwencji lepszej percepcji siebie i innych oraz rozwiązywaniu konfliktów.

Nie jest to zasadnicza różnica w stosunku do innych form psychoterapii klinicznej. Istnieje jednak szczególna intensywność sytuacji konfliktowej, ponieważ pacjent doświadcza jej w danej chwili. W psychoterapii stacjonarnej opisuje ją jedynie na podstawie wspomnień.

Jako „terapia w niepełnym wymiarze godzin” psychosomatyczna klinika dzienna oferuje pomoc w uporządkowaniu życia z zewnątrz poprzez swój program dzienny. Jednocześnie wymaga ona również aktywności własnej w zakresie samodzielnego porządkowania życia w pozostałym czasie. Sprzyja to samodzielności pacjenta i ułatwia przejście do okresu po wypisaniu ze szpitala.

Pacjent leczony w klinice dziennej otrzymuje zwolnienie lekarskie na czas trwania psychoterapii częściowo stacjonarnej. Natomiast np. w końcowej fazie leczenia możliwe jest stopniowe powracanie do pracy przy wsparciu kliniki dziennej.

Warunki uczestnictwa w psychoterapii półstacjonarnej powinny być sprawdzane indywidualnie.

Zasadniczo obraz kliniczny musi być na tyle poważny, że sama psychoterapia ambulatoryjna nie wystarcza. Z drugiej strony pacjent nie może wymagać całodobowej opieki. Leczenie trwające zazwyczaj około 8 godzin od poniedziałku do piątku w psychiatrycznej klinice dziennej musi być wystarczające.

Odpowiednia grupa osób

Psychosomatyczna klinika dzienna wymaga stabilnej motywacji do terapii. Pacjent musi codziennie zmobilizować się i zdecydować się na wizytę w klinice. Motywacja nie może być zatem zbyt osłabiona. Codzienna droga do kliniki powinna być możliwa do pokonania zarówno fizycznie, jak i psychicznie.

Wieczorem i w weekendy musi istnieć wystarczająca stabilność wewnętrzna (samoregulacja) lub zewnętrzna (otoczenie), aby nie doszło do przeciążenia lub popadnięcia w uzależnienie lub inne formy destrukcyjnych zachowań. Podobnie jest w przypadku odżywiania w przypadku zaburzeń odżywiania.

Psychoterapia częściowo stacjonarna ma mniej więcej taką samą skuteczność jak terapia w pełni stacjonarna. Istnieją już na ten temat wyniki badań naukowych. Zgodnie z nimi osoby z poważnymi zaburzeniami osobowości odnoszą trwałe korzyści z leczenia w klinice dziennej. Jednak badani ci byli w trakcie wieloletniego leczenia.

Dla porównania, leczenie w Niemczech trwa zazwyczaj od 4 do 12 tygodni, często od 6 do 8 tygodni. Następnie pacjenci są w miarę możliwości przenoszeni do terapii ambulatoryjnej.

Grupa osób, dla których terapia nie jest odpowiednia

Psychosomatyczno-psychoterapeutyczna klinika dzienna nie jest odpowiednia dla

• osób (jeszcze) uzależnionych od substancji psychoaktywnych,
• osób cierpiących na choroby psychotyczne lub
• osób zagrażających sobie (skłonności samobójcze, traumatyczne lub szczególnie destrukcyjne otoczenie), lub
• gdy połączenie niekiedy obciążającej terapii z obowiązkami rodzinnymi prowadzi do przeciążenia.

Przez obowiązki rodzinne rozumie się np. opiekę nad dziećmi lub opiekę nad członkami rodziny itp. W takich przypadkach może być konieczna pomoc w gospodarstwie domowym (przy wsparciu finansowym ze strony kas chorych).

Psychoterapia półstacjonarna stanowi stosunkowo nowe zjawisko w ramach coraz bardziej zróżnicowanej psychoterapii.

Podstawy i metody leczenia wywodzą się w dużej mierze z psychoterapii stacjonarnej multimodalnej. Powstanie psychoterapii częściowo stacjonarnej zawdzięcza częściowo jej wadom, do których należą

• wysokie koszty leczenia,
• niekorzystna regresja lub
• poniżenie społeczne

.

Z drugiej strony stała się ona w międzyczasie samodzielną, skuteczną i ekonomiczną formą terapii. Ponadto pozwala ona w sensowny sposób wypełnić lukę między terapią ambulatoryjną a terapią w pełnym trybie stacjonarnym.