Wczesna rehabilitacja geriatryczna — powrót do codziennego życia

Wczesna rehabilitacja geriatryczna (wczesna rehabilitacja lub geriatria ostrych przypadków) to koncepcja leczenia, w której ostre leczenie medyczne i rehabilitacja odbywają się jednocześnie w szpitalu ostrym — a nie kolejno. Pacjent nadal przebywa w szpitalu, jest nadal leczony medycznie, ale równolegle otrzymuje już ustrukturyzowany program terapeutyczny.

Cechą szczególną tego modelu jest to, że w tej formie istnieje on wyłącznie w Niemczech. Jest on zakotwiczony w systemie rozliczeniowym (OPS 8-550) i podlega jasnym kryteriom jakości:

• Co najmniej 20 sesji terapeutycznych tygodniowo (po 30 minut) z co najmniej dwóch obszarów terapeutycznych.
• Leczenie przez interdyscyplinarny zespół pod kierownictwem geriatry.
• Indywidualny plan leczenia w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia.
• Cotygodniowe konferencje zespołu w celu weryfikacji i dostosowania celów terapeutycznych.

W praktyce oznacza to, że żaden pacjent nie leży bezczynnie w łóżku i nie czeka na miejsce na rehabilitację. Rehabilitacja rozpoczyna się natychmiast.

Wielu pacjentów i ich bliskich myli wczesną rehabilitację geriatryczną — często nazywaną po prostu rehabilitacją geriatryczną — z rehabilitacją następczą (AHB) lub rehabilitacją ambulatoryjną. Różnice są jednak zasadnicze:

Kluczowa kwestia: w fazie wczesnej rehabilitacji pacjent nadal cierpi na ostrą chorobę. Potrzebuje jednocześnie intensywnego leczenia i rehabilitacji. Właśnie to połączenie sprawia, że niemiecki model jest wyjątkowy — i szczególnie skuteczny w przypadku starszych pacjentów z wieloma schorzeniami.

Wczesna rehabilitacja geriatryczna jest skierowana do starszych pacjentów, którzy po ostrym zdarzeniu doświadczyli znacznej utraty sprawności i wymagają intensywnej opieki. Typowe sytuacje:

• Po złamaniu szyjki kości udowej — najczęstszym powodem przyjęcia do wczesnej rehabilitacji geriatrycznej
• Po udarze mózgu w podeszłym wieku — gdy rehabilitacja neurologiczna nie wystarcza lub choroby współistniejące ograniczają wytrzymałość
• Po operacji wszczepienia protezy biodra lub kolana — zwłaszcza u pacjentów powyżej 80. roku życia z chorobami współistniejącymi
• Po ciężkim zapaleniu płuc w podeszłym wieku, po którym nastąpiła unieruchomienie
• Po pogorszeniu się niewydolności serca w podeszłym wieku z utratą sprawności
• Po każdym pobycie w szpitalu z wyraźną utratą zdolności do wykonywania codziennych czynności — zwłaszcza w przypadku wystąpienia zespołu kruchości

→ Więcej informacji na temat leczenia złamań kości u osób starszych można znaleźć w naszym artykule poświęconym traumatologii geriatrycznej.

→ Specjalnie na temat złamania szyjki kości udowej: przyczyny, operacja i rehabilitacja.

Siła wczesnej rehabilitacji nie leży w pojedynczej osobie, ale w zespole. Każdy członek zespołu wnosi własną perspektywę:

• Geriatra (kierownik zespołu): koordynuje całe leczenie, nadzoruje farmakoterapię i terapię medyczną — również w zakresie konsekwentnego odstawiania leków — oraz prowadzi spotkania zespołu.
• Fizjoterapia: mobilizacja, trening chodu, ćwiczenia równowagi, zapobieganie upadkom.
• Ergoterapia: trening czynności codziennych — ubieranie się, mycie, jedzenie, gotowanie. Doradztwo w zakresie środków pomocniczych.
• Logopedia: leczenie zaburzeń połykania (dysfagii) oraz zaburzeń mowy lub komunikacji.
• Neuropsychologia: diagnostyka poznawcza, trening pamięci, monitorowanie majaczenia.
• Praca socjalna: planowanie wypisu ze szpitala, organizacja usług opiekuńczych, wniosek o przyznanie stopnia opieki, zaopatrzenie w środki pomocnicze.
• Opieka: opieka aktywizująca — oznacza to: pomoc w samopomocy, a nie przejmowanie wszystkich zadań.

Aby dać Państwu realistyczny obraz sytuacji, opiszę typowy przebieg wczesnej rehabilitacji po złamaniu szyjki kości udowej u 82-letniej pacjentki:

Dzień 1 — Ocena i pierwsza mobilizacja: Kompleksowa ocena geriatryczna (Barthel, Tinetti, MMSE, GDS, MNA). Pierwsza mobilizacja na skraju łóżka. Kontrola leków. Opracowanie indywidualnego planu terapii.

Dzień 2–3 — Wstawanie z pomocą: pierwsze próby wstawania przy łóżku pod okiem fizjoterapeuty. Terapia zajęciowa rozpoczyna się od nauki samodzielnej pielęgnacji (mycie się, ubieranie). Terapia logopedyczna w przypadku zaburzeń połykania.

Dzień 4–7 — Chodzenie z chodzikiem: pierwsze ćwiczenia chodzenia na korytarzu. Trening równowagi. Stymulacja poznawcza. Narada zespołu: weryfikacja i dostosowanie celów terapeutycznych.

Dzień 8–14 — Trening codziennych czynności: ćwiczenie wchodzenia po schodach. Samodzielne mycie się i ubieranie. Planowanie dostosowania mieszkania. Praca socjalna przygotowuje do wypisania ze szpitala.

Dzień 14–21 — Przygotowanie do wypisania: Ocena końcowa: porównanie wskaźnika Barthel (przy przyjęciu vs. przy wypisaniu). Organizacja środków pomocniczych. Poinstruowanie personelu opiekuńczego. Poinformowanie lekarza rodzinnego. Wydanie zalecenia rehabilitacyjnego.

???? Mierzalna różnica: w momencie przyjęcia wskaźnik Barthel naszej przykładowej pacjentki wynosił 35 (duża potrzeba pomocy). W momencie wypisania po dwóch tygodniach wczesnej rehabilitacji wynosił 60 (prawie całkowita samodzielność w codziennym życiu). Ten wzrost o 25 punktów oznacza różnicę między domem opieki a własnym domem.

W geriatrii sukcesu nie mierzymy na podstawie wyników badań laboratoryjnych, ale na podstawie sprawności funkcjonalnej. Najważniejsze narzędzie:

Indeks Barthel — mierzony przy przyjęciu i przy wypisaniu. Różnica pokazuje poprawę funkcjonalną. W prostych słowach:

• Barthel 0–30: Pacjent potrzebuje pomocy prawie we wszystkim.
• Barthel 35–60: Częściowo samodzielny, ale potrzebuje regularnego wsparcia.
• Barthel 65–95: w dużej mierze samodzielny w codziennym życiu.
• Barthel 100: całkowicie samodzielny.

→ Jakie dokładnie testy są przeprowadzane w ramach oceny geriatrycznej, dowiesz się z naszego artykułu na temat oceny geriatrycznej.

Wypisanie ze wczesnej rehabilitacji nie oznacza końca, a jedynie przejście. To, dokąd prowadzi ta droga, zależy od osiągniętego poziomu sprawności:

• Barthel 70 lub więcej: wypis do domu, w razie potrzeby z ambulatoryjną fizjoterapią i pomocą domową.
• Barthel 40–70: ambulatoryjna fizjoterapia i pomoc domowa lub opieka krótkoterminowa z dalszą terapią.
• Barthel poniżej 40: dalsza opieka szpitalna, placówka opiekuńcza lub intensywna opieka domowa.

W każdym przypadku sporządzany jest list wypisowy, który zawiera wszystkie wyniki badań, zalecenia terapeutyczne oraz dalsze działania dla lekarza rodzinnego.

Jeśli Państwa bliski po złamaniu biodra, udarze mózgu lub ciężkiej chorobie nie jest już w stanie samodzielnie wstać — należy zwrócić się do lekarza prowadzącego z konkretną prośbą o wczesną rehabilitację geriatryczną. Nawet jeśli przed planowaną operacją występują już ograniczenia w zakresie mobilności, funkcji poznawczych lub samodzielnej opieki, należy poprosić o ocenę geriatryczną. Im wcześniej rozpocznie się wczesna rehabilitacja, tym większe są szanse na powrót do domu. Należy również zwracać uwagę na objawy zespołu słabości (frailty), ponieważ pacjenci ci szczególnie korzystają z wczesnej interwencji.

Wczesna rehabilitacja to praca zespołowa — a Państwo, jako bliscy, są częścią tego zespołu:

• Przynieście wygodne buty, okulary i aparat słuchowy. Bez nich wasz bliski nie będzie mógł bezpiecznie się poruszać — a ryzyko wystąpienia majaczenia wzrośnie.
• Odwiedzajcie go regularnie. Znajome twarze zmniejszają ryzyko wystąpienia majaczenia i zwiększają motywację.
• Zapytaj o plan terapii. Masz prawo wiedzieć, jakie cele zostały wyznaczone i jakie są postępy.
• Zaangażujcie się w planowanie wypisu ze szpitala. Im wcześniej zostaniecie włączeni w ten proces, tym łatwiejsze będzie przejście do domu. Ważną wskazówką może być również sporządzona w odpowiednim czasie wola pacjenta.
• Zachęcaj, ale nie wymagaj zbyt wiele. Postępy wymagają czasu. Świętuj małe sukcesy: pierwsze samodzielne wstawanie. Pierwsze podejście do umywalki.

→ Dlaczego upadki są tak częste u osób starszych i jak można im zapobiegać, dowiesz się z naszego artykułu na temat upadków w podeszłym wieku oraz z artykułu o zapobieganiu upadkom.