Инсульт в пожилом возрасте — почему важна каждая минута

Инсульт в пожилом возрасте — это острое нарушение кровоснабжения головного мозга. Существует две основные формы:

• Ишемический инсульт (около 85 процентов): тромб закупоривает мозговую артерию. Пораженная область мозговой ткани перестает получать кровь и отмирает в течение от нескольких минут до нескольких часов — если кровоснабжение не восстановить.
• Геморрагический инсульт (около 15 процентов): разрывается церебральная артерия, кровь проникает в ткани головного мозга, давит на окружающие структуры и разрушает их.

Особый вариант: транзиторная ишемическая атака (ТИА) — кратковременное нарушение кровоснабжения, симптомы которого исчезают в течение 24 часов. Это предупреждающий сигнал: около 10 процентов пациентов с ТИА в течение 90 дней переносят полноценный инсульт, если не провести своевременную диагностику и лечение.

Правило FAST позволяет распознать более 80 процентов всех инсультов. Четыре шага:

• F — Face (лицо). Попросите пострадавшего улыбнуться. Опущен ли один уголок рта?
• A — Arms: руки. Вытянуть обе руки, ладонями вверх. Опускается ли одна рука или её невозможно поднять?
• S — Speech: речь. Попросите повторить простую фразу. Речь невнятная, прерывистая, непонятная?
• T — Time: время. При появлении любого из этих признаков: немедленно наберите 112. Не ждите, не звоните семейному врачу, не ищите сначала больницу. 112.

???? Самая важная фраза, касающаяся инсульта: «Время — это мозг». Каждая минута без кровоснабжения обходится примерно в 2 миллиона нервных клеток. Минуты, проходящие до прибытия скорой помощи, — самые важные минуты в жизни пострадавшего, даже если симптомы кажутся «не такими уж серьёзными».

• Внезапно возникшая головная боль, часто самая сильная в жизни (при кровоизлиянии в мозг)
• Внезапное одностороннее онемение или слабость в руке или ноге
• Внезапные нарушения зрения — двоение в глазах, гемископия, затуманенное зрение
• Внезапное сильное головокружение с нарушением походки или устойчивости
• Внезапное нарушение сознания или спутанность сознания
• Внезапные нарушения глотания

Ключевым словом всегда является «внезапно». В отличие от многих других заболеваний, инсульт наступает мгновенно — часто в течение нескольких секунд.

При ишемическом инсульте центральная область мозга (ядро) отмирает в течение нескольких минут. Она окружена зоной пониженного кровоснабжения (полутенью), в которой клетки еще выживают — но только в том случае, если кровоснабжение будет своевременно восстановлено. Современная неотложная терапия направлена именно на эту полутень:

• Системная лизирующая терапия (rtPA, альтеплаза): растворяет тромб с помощью лекарственных средств. Стандартное «окно» — 4,5 часа с момента появления симптомов, в определённых случаях — дольше.
• Механическая тромбэктомия: катетерное механическое удаление тромба из крупных сосудов головного мозга. Время лечения у подходящих пациентов — до 24 часов.

Оба метода высокоэффективны — за последние десять лет число пациентов, которые после тромбэктомии могут вновь вести самостоятельный образ жизни, увеличилось в разы. Необходимым условием является своевременное поступление в специализированное отделение по лечению инсульта.

Отделение лечения инсульта — это специализированное отделение с междисциплинарной командой, включающей специалистов по неврологии, сестринскому делу, физиотерапии, эрготерапии, логопедии и социальной работе. В Германии насчитывается более 300 сертифицированных отделений по лечению инсульта — региональных, межрегиональных и объединенных в теленеврологическую сеть. Исследования показывают: лечение в отделении по лечению инсульта снижает смертность и потребность в уходе по сравнению с обычным стационарным лечением.

В экстренных случаях: диспетчерская служба 112 знает, какие отделения по лечению инсульта имеют отношение к данному случаю, и доставляет пациентов непосредственно туда. Родственникам не нужно этим заниматься.

После прибытия в клинику параллельно запускаются несколько процессов:

• КТ или МРТ головы — дифференциация ишемии и кровоизлияния, определение места закупорки сосуда
• Визуализация сосудов (КТ-ангиография, МРТ-ангиография) — выявление места закупорки
• Неврологическое обследование с использованием стандартизированной шкалы (NIHSS)
• Лабораторные анализы, ЭКГ, мониторинг артериального давления и сердечного ритма
• Принятие решения о лизисе и/или тромбэктомии
• Начало неотложного лечения

Основные причины и факторы риска инсульта:

• Гипертония: безусловно, самый важный из модифицируемых факторов риска. Хороший контроль артериального давления снижает риск инсульта примерно на 30 процентов.
• Мерцательная аритмия: является причиной примерно 20 процентов всех ишемических инсультов. Последовательная антикоагулянтная терапия снижает риск на 60–70 процентов.
• Сахарный диабет: удваивает риск инсульта.
• Дислипидемия: повышенный уровень холестерина ЛПНП. Терапия статинами снижает риск.
• Курение: удваивает риск. Отказ от курения дает быстрый эффект.
• Ожирение и недостаток физической активности: важные модифицируемые факторы.
• Стеноз сонной артерии: сужение сонной артерии — при выраженном симптоматическом стенозе показано хирургическое или интервенционное лечение.
• Предшествующий ТИА: серьезный предупреждающий сигнал, требующий структурированного обследования.

→ О самостоятельной значимости мерцательной аритмии: мерцательная аритмия в пожилом возрасте.

→ О роли диабета как фактора риска инсульта: диабет в пожилом возрасте.

Острая фаза — это только начало. Дальнейшее течение заболевания в решающей степени зависит от последующей реабилитации. Типичный ход:

• Острая фаза (первые дни): отделение инсульта — стабилизация состояния, первая мобилизация, начало физиотерапии, эрготерапии и логопедии в течение 24–72 часов.
• Ранняя неврологическая реабилитация: фаза B — интенсивная, часто с искусственной вентиляцией легких или высокой потребностью в уходе. Специализированные реабилитационные клиники.
• Дальнейшая реабилитация: фазы C и D — постепенное восстановление функций и самостоятельности. Продолжительность в зависимости от тяжести заболевания — от 3 до 12 недель и более.
• Герриатрическая ранняя реабилитация: у пожилых пациентов с множественными проблемами (инсульт плюс сопутствующие заболевания) часто целесообразно проводить параллельно с неврологической реабилитацией.
• Амбулаторное продолжение: физиотерапия, эрготерапия, логопедия в течение нескольких недель или месяцев — функциональный прогресс продолжается до одного года.

→ О гериатрической ранней реабилитации: Гериатрическая ранняя реабилитация.

У пожилых пациентов после инсульта к неврологическому лечению добавляется комплексная гериатрическая помощь:

• оценка риска падений (гемипарез, неустойчивость походки)
• Анализ лекарственного лечения с учетом вторичной профилактики — см. также «Отказ от ненужных лекарств» и «Полифармация в пожилом возрасте»
• Оценка питания при нарушениях глотания — предотвращение недоедания в пожилом возрасте
• Оценка когнитивных функций — дефициты, вызванные инсультом, в отличие от сопутствующей деменции
• Депрессия после инсульта (постинсультная депрессия, часто встречается, но часто упускается из виду)
• Социальная адаптация и адаптация к условиям проживания
• Завещание о медицинском уходе, доверенность на принятие решений — часто требуются в экстренных случаях

→ О пост-инсультной депрессии и связанных темах: депрессия в пожилом возрасте.

→ О своевременном оформлении волеизъявления: завещание о лечении.

После инсульта риск повторного инсульта значительно повышается. Вторичная профилактика включает:

• антиагреганты тромбоцитов (чаще всего ацетилсалициловая кислота плюс клопидогрел на начальном этапе, затем монотерапия)
• При фибрилляции предсердий: пероральная антикоагулянтная терапия (предпочтительно прямые пероральные антикоагулянты)
• Статины для снижения уровня ЛПНП
• Контроль артериального давления с целевыми показателями в зависимости от индивидуальной ситуации
• Контроль диабета
• Отказ от курения
• Регулярная физическая активность
• При стенозе сонной артерии: оценка показаний к операции или стентированию

• Знать правило FAST: и применять его в экстренной ситуации. Набрать 112.
• Не начинать самостоятельное лечение: не давать аспирин, не настаивать на снижении артериального давления — сначала в больнице необходимо установить тип инсульта.
• Зафиксируйте время появления симптомов: точное время начала симптомов — решающий фактор для определения «терапевтического окна».
• Иметь под рукой список лекарств: особенно важно — принимает ли пациент антикоагулянты?
• Присутствуйте на реабилитации: присутствие близких людей заметно способствует неврологическому восстановлению.
• Обращайте внимание на признаки депрессии: постинсультная депрессия встречается часто, поддается лечению и зачастую остается незамеченной.
• При ТИА или «временных» симптомах также звоните по номеру 112: ТИА — это не «отбой тревоги», а предупреждение.

• Неотложная ситуация: признаки FAST или другие острые неврологические симптомы — немедленно звоните по номеру 112.
• ТИА в течение последних 24 часов: даже если симптомы исчезли — в тот же день обратитесь в клинику.
• После выписки: каждые три–шесть месяцев — плановый контроль артериального давления, уровня сахара в крови, липидов, приема лекарств, функционального состояния.
• При признаках депрессии: часто в течение недель и месяцев после инсульта — необходимо тщательно обследоваться на наличие деменции или депрессии.
• При когнитивных нарушениях: необходимо провести дифференциальную диагностику между последствиями инсульта и сопутствующим деменцией — при необходимости начать диагностику деменции.

→ Для комплексной оценки состояния после инсульта: гериатрическая оценка.