Замена сустава в пожилом возрасте — когда операция действительно оправдана

Замена сустава (эндопротез) — это частичная или полная замена сустава, разрушенного в результате износа, травмы или перелома, на искусственный сустав из металла, керамики и пластика. Наиболее часто заменяемые суставы у пожилых людей:

• Тазобедренный сустав: самый распространённый эндопротез. В Германии ежегодно проводится около 240 000 операций по эндопротезированию тазобедренного сустава.
• Коленный сустав: около 175 000 операций по эндопротезированию коленного сустава в год. Технически более сложная операция, требующая более длительной реабилитации.
• Плечевой сустав: около 30 000 операций по эндопротезированию плечевого сустава в год, частота операций растёт.
• Голеностопный сустав, запястье, суставы пальцев: реже, при наличии определённых показаний.

Основной причиной эндопротезирования суставов в пожилом возрасте является артроз — прогрессирующий износ суставного хряща. Данные о распространенности:

• Рентгенологически подтверждённый артроз коленного сустава: более 40 процентов людей старше 65 лет
• Симптоматический артроз коленного сустава: от 15 до 20 процентов
• Артроз тазобедренного сустава: около 10 процентов в пожилом возрасте

К этому добавляются вторичные показания: последствия перенесенных переломов, ревматические заболевания, некроз головки бедренной кости и состояния после переломов шейки бедра. У пожилых пациентов с переломом вблизи тазобедренного сустава эндопротезирование часто является стандартным подходом — либо в виде гемиартропластики, либо в виде тотального эндопротеза.

→ Лечение после падения с переломом бедра: перелом шейки бедра в пожилом возрасте.

Показания к эндопротезированию в первую очередь определяются не рентгенологическими данными, а функциональными и биографическими факторами. Критерии принятия решения следующие:

• Имеет ли боль значение?: ночью, в покое, усиливается ли она в последние шесть месяцев?
• Ограничена ли функциональность?: Какие виды деятельности стали невозможны? Какие из них пациент хочет восстановить?
• Исчерпаны ли возможности консервативного лечения?: Физиотерапия, снижение веса, обезболивание, инфильтрации гиалуроновой кислоты?
• Достаточно ли вынослив пациент?: Это ключевой вопрос для пожилых людей — и тот, которому в классической ортопедической оценке уделяется недостаточно внимания. Подробнее об этом в разделе «Риски операции в пожилом возрасте».
• Реалистичны ли ожидания?: Протез снимает боль и улучшает функциональность. Но он не превратит хрупкого 85-летнего человека обратно в 60-летнего.

В современной гериатрии перед каждым плановым крупным хирургическим вмешательством у пациентов старше 70 лет структурированно оцениваются пять параметров. Эта оценка — не бюрократия, а основа для честного соотношения риска и пользы. Инструментом для этого служит гериатрическая оценка:

• Степень хрупкости: Шкала клинической хрупкости (CFS) или фенотип Фрида. Начиная с CFS 5 риск осложнений значительно возрастает. Подробнее об этом: синдром хрупкости.
• Когнитивные функции: предоперационный тест MMSE или MoCA — прогноз развития послеоперационного делирия и POCD.
• Состояние питания: мини-оценка питания (Mini Nutritional Assessment). Недостаточное питание в пожилом возрасте является независимым фактором риска нарушений заживления ран и инфекций.
• Анализ лекарственного приема: по критериям PRISCUS и FORTA — с целью целенаправленного сокращения числа принимаемых препаратов. Особенно актуально при эндопротезировании суставов: антикоагулянты, бензодиазепины, антихолинергические средства.
• Социальная ситуация: кто окажет поддержку после выписки? Подходит ли жильё для послеоперационного ухода?

→ Подробная оценка операбельности в пожилом возрасте: хирургический риск в пожилом возрасте.

→ Об оценке фрайлти: синдром фрайлти — понимание хрупкости в пожилом возрасте.

Недели между постановкой показаний и операцией — это не просто время ожидания. Преабилитация — структурированная подготовка — может значительно улучшить послеоперационное восстановление. Особенно эффективны три компонента:

• Наращивание мышечной силы: прогрессивные силовые тренировки за две–четыре недели до операции. Наращивание мышечной массы перед операцией окупается на каждом этапе послеоперационного периода — в частности, для профилактики саркопении.
• Оптимизация питания: потребление белка в количестве от 1,2 до 1,5 г на кг массы тела. При недостаточном питании — питьевые питательные смеси и консультации диетолога.
• Корректировка медикаментозного лечения: сокращение дозировки или отмена потенциально опасных препаратов перед операцией — гериатрический обзор медикаментозного лечения является предоперационным компонентом, а не частью послеоперационного ухода.

Рандомизированные исследования показывают: у пациентов, прошедших структурированную преабилитацию перед установкой протеза тазобедренного или коленного сустава, сокращается продолжительность пребывания в стационаре, снижается количество осложнений, и они быстрее восстанавливают свой дооперационный функциональный уровень. Вложение времени в течение четырёх–шести недель окупается.

Сама операция по эндопротезированию тазобедренного сустава обычно длится от 60 до 90 минут, по коленного сустава — немного дольше. Современные методы анестезии — регионарная или в сочетании с легкой наркозом — значительно снизили риски.

Решающее значение для течения операции имеют первые 72 часа:

• Мобилизация в первый послеоперационный день (концепция «Fast-Track»)
• Последовательная терапия боли без чрезмерного использования опиоидов
• Скрининг на делирий, проводимый медицинским персоналом и врачами
• Профилактика тромбоза и респираторная терапия
• Контроль питания и управление жидкостным балансом

→ Что такое послеоперационный делирий и как его предотвратить: делирий у пожилых людей.

После острой фазы обычно следует:

• Раннюю гериатрическую реабилитацию: в больнице скорой помощи, особенно у пациентов с множественными заболеваниями и сложными потребностями. Подробнее: Ранняя гериатрическая реабилитация.
• Последующая реабилитация (AHB): в специализированной реабилитационной клинике, как правило, в течение трех недель.
• Амбулаторная физиотерапия: в течение нескольких недель или месяцев для дальнейшего укрепления мышц и тренировки ходьбы — особенно важно для профилактики падений в пожилом возрасте.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный: срок службы эндопротезов тазобедренного сустава составляет 90–95 процентов через 15 лет, для эндопротезов коленного сустава — аналогично. Частота ревизионных операций — то есть необходимость повторного хирургического вмешательства — составляет менее 1 процента в год.

→ О ранней гериатрической реабилитации: Раннее восстановление у пожилых.

→ Специально о протезах тазобедренного сустава: Протезы тазобедренного сустава для людей старше 80 лет.

→ Специально об эндопротезах коленного сустава: Эндопротез коленного сустава — что следует знать пожилым пациентам.

Замена сустава — это ортопедическая процедура. Выбор имплантата, хирургическая техника, послеоперационное ортопедическое наблюдение — всё это относится к сфере ортопедии. Гериатрия дополняет эту экспертизу учетом общей ситуации пациента:

• оценка показаний с учётом степени хрупкости организма и ожидаемой продолжительности жизни
• Оптимизация исходного состояния (питание, лекарства, сопутствующие заболевания)
• Профилактика делирия и послеоперационное сопутствующее наблюдение
• Структурированное планирование реабилитации
• Вторичная профилактика (остеопороз, оценка риска падений)

Именно в специализированных центрах такое сотрудничество — часто называемое ортогериатрией или гериатрической травматологией — становится стандартом. В Leading Medicine Guide представлено множество опытных ортопедов и хирургов-травматологов, чьи профили при решении сложных вопросов служат хорошим дополнением к гериатрической оценке.

→ Общий обзор гериатрической травматологии: Гериатрическая травматология — травматологическая помощь пожилым людям.

Не каждая замена сустава в пожилом возрасте требует сопутствующего гериатрического наблюдения. Однако следующие ситуации являются явными показаниями:

• Возраст старше 75 лет при приеме пяти или более лекарств на постоянной основе — ключевое понятие: полифармация в пожилом возрасте
• Существующие когнитивные нарушения или подозрение на деменцию в пожилом возрасте
• Признаки хрупкости (усталость, мышечная слабость, потеря веса)
• Повторные падения в пожилом возрасте за последние двенадцать месяцев
• Неясность возможности операции с точки зрения внутренних болезней
• Желание провести структурированную оценку соотношения риска и пользы, выходящую за рамки чисто ортопедического подхода

→ Как проводится комплексное гериатрическое обследование: Гериатрическое обследование.