Эндопротезирование тазобедренного сустава в возрасте от 80 лет — как сопутствующее гериатрическое лечение снижает риск

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава заменяет обе части разрушенного сустава: головку бедренной кости и вертлужную впадину в тазе. Искусственный сустав состоит из:

• стебля (титан или кобальт-хромовый сплав) — закреплённого в бедренной кости
• Головки (керамика или металл) — заменяет головку бедра
• вертлужной вкладыш (металл с пластиковой, керамической или металлической вставкой) — в тазовой кости

Фиксация осуществляется с использованием цемента (прежде всего при мягкой кости у пожилых пациентов) или без цемента (при хорошем состоянии кости). Выбор делает хирург индивидуально — у пожилых пациентов с остеопорозом чаще применяется цементная фиксация.

→ Общий обзор эндопротезирования суставов у пожилых: Эндопротезирование суставов у пожилых.

Две совершенно разные клинические ситуации приводят к проведению тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) у пожилых пациентов:

Плановая ТЭП тазобедренного сустава при коксартрозе

Типичная ситуация: длительные, усиливающиеся боли в тазобедренном суставе, ограничение дистанции ходьбы, ночные боли, исчерпаны возможности консервативного лечения. Операция планируется, срок проведения можно выбрать. Это открывает возможности для структурированной преабилитации — и, следовательно, для значительно лучших результатов. Основой для этого служит гериатрическая оценка.

Эндопротезирование тазобедренного сустава после перелома проксимального отдела бедренной кости

Другая ситуация: падение, перелом, необходимость оперативного лечения в течение 24–48 часов. Времени на преабилитацию нет, состояние здоровья пациента часто неустойчивое, имеются сопутствующие заболевания. Смертность в этом случае значительно выше — не из-за имплантата, а из-за исходного состояния и системной нагрузки.

Исследование SOG (Surgery in the Oldest-Old) сообщает о годовой летальности в 26,5 процента у пациентов старше 90 лет после перелома вблизи тазобедренного сустава. При плановой тотальной эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов старше 80 лет она составляет от 2 до 5 процентов в зависимости от качества медицинской помощи. Эта разница красноречиво свидетельствует о важности исходного состояния и структуры медицинского обслуживания.

В моей собственной клинике, Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, число переломов вблизи тазобедренного сустава с 2019 по 2025 год почти удвоилось — с 109 до 217 случаев в год. Значительная часть этих пациентов получает эндопротезирование. Мы соответствующим образом расширили ортогериатрическую структуру: гериатрическое сопроводительное наблюдение с момента поступления, стандартизированный скрининг на делирий, систематический пересмотр медикаментозного лечения, ранняя мобилизация в первый послеоперационный день.

→ Перелом шейки бедра у пожилых людей — наиболее частая показания к установке тазобедренного протеза в пожилом возрасте.

В последние годы хирургическая техника значительно продвинулась вперед. Используются три способа доступа:

• Передний доступ (Direct Anterior Approach, DAA): щадящий для мышц, более быстрая мобилизация в первые дни, в руках опытного хирурга даёт хорошие результаты.
• Боковой доступ (anterolateral): классическая альтернатива, требует несколько большего отслоения мышц, но очень хорошо проверен на практике.
• Задний доступ (posterior): самый распространённый во всём мире, хороший обзор для хирурга, несколько более высокий риск заднего вывиха в первые месяцы.

Выбор доступа зависит от опыта хирурга, анатомических особенностей и плана операции. Для пациента выбор, как правило, менее важен, чем опыт хирургической бригады в работе с конкретным доступом.

Для пациентов старше 75 лет — и тем более старше 80 лет — стандартом является структурированное гериатрическое обследование:

• Оценка фрайлти: Шкала клинической фрайлти (CFS). При показателе CFS 5 и выше следует проявлять осторожность, при CFS 7 и выше показания к операции в принципе следует пересмотреть. Подробнее о синдроме фрайлти. В дополнение рекомендуется провести структурированный скрининг на фрайлти.
• Когнитивный тест: MMSE или MoCA. Имевшаяся ранее деменция у пожилых людей является самым сильным отдельным предиктором послеоперационного делирия.
• Состояние питания: MNA. Недостаточное питание у пожилых людей является независимым фактором риска, влияющим на заживление ран и развитие инфекции.
• Анализ лекарственного приема: антикоагулянты, бензодиазепины, антихолинергические средства — необходимость применения каждого препарата и наличие альтернатив должны быть тщательно проверены. Ключевые термины: отмена лекарств и полипрагмазия у пожилых.
• Социальное окружение: кто оказывает поддержку на дому? Является ли квартира безбарьерной? Есть ли лестницы? Ванна вместо душа?

→ Для комплексной оценки хирургического риска в пожилом возрасте: «Хирургический риск в пожилом возрасте».

Первые три дня после эндопротезирования тазобедренного сустава имеют ключевое значение для последующего течения. В современных протоколах «Fast-Track» предусмотрено:

• мобилизация в день операции или не позднее 1-го дня — сначала у края кровати, затем с помощью ходунков
• Мультимодальная терапия боли с минимальным использованием опиоидов — это снижает риск развития делирия
• Скрининг на делирий не реже одного раза в сутки силами медицинского персонала
• Наличие очков, слухового аппарата, зубных протезов — нарушения чувствительности способствуют развитию делирия
• Активное обеспечение гидратации и питания — дефицит жидкости является частым фактором, провоцирующим делирий
• Профилактика тромбоза, респираторная терапия, мобилизация секрета

→ Подробнее о выявлении и лечении послеоперационного делирия: Делирий у пожилых людей.

???? При поступлении пожилого родственника на плановую операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава: возьмите с собой актуальный список принимаемых лекарств, очки, слуховой аппарат и фотографию из привычной обстановки. Эти, казалось бы, мелочи заметно снижают риск развития делирия.

После острой фазы в больнице обычно следует:

• Раннюю гериатрическую реабилитацию: для пациентов со сложными или множественными заболеваниями — непосредственно в отделении неотложной помощи. Подробнее: Ранняя гериатрическая реабилитация.
• Последующая реабилитация (AHB): три недели стационарной реабилитации в специализированном учреждении.
• Амбулаторная физиотерапия: продолжение в течение нескольких недель для дальнейшего повышения подвижности — особенно важно для профилактики падений в пожилом возрасте и в рамках мер по предотвращению падений.

Нагрузка на оперированную ногу определяется хирургом — при цементных протезах, как правило, полная нагрузка с первого дня, при бесцементных — часто ограничена в течение нескольких недель.

При тщательном подборе и послеоперационном уходе прогноз современных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава очень благоприятный:

• долгосрочная выживаемость протеза: от 90 до 95 процентов через 15 лет
• Удовлетворенность пациентов: более 90 процентов через год отмечают значительное улучшение в плане боли и функциональности
• Частота ревизионных операций: около 1 процента в год, в основном из-за асептического расшатывания

Основные осложнения, на которые следует обратить внимание:

• Вывих (выпадение протеза): риск от 2 до 5 процентов, особенно в первые месяцы. Важно неукоснительно соблюдать правила позиционирования.
• Перипротезный перелом: перелом кости вокруг протеза, встречается редко, но имеет серьезные последствия. Профилактика заключается в лечении сопутствующего остеопороза у пожилых людей.
• Перипротезное воспаление: риск 1–2 %, часто трудно поддается лечению. Важны гигиена полости рта и стоматологический осмотр до и после операции.
• Послеоперационный делирий и POCD: от 20 до 40 процентов в этой возрастной группе — наш самый эффективный рычаг для улучшения ситуации за счет целенаправленной профилактики делирия.
• Тромбоз и легочная эмболия: при адекватной профилактике встречаются редко.

В современных ортопедических центрах гериатрическое сопровождение пациентов старше 75 лет является стандартом. Если это не происходит автоматически, вам следует активно настаивать на этом — не позднее, чем при появлении одного из следующих признаков:

• Имеющееся когнитивное нарушение или подозрение на деменцию у пожилых
• Пять или более препаратов, принимаемых на постоянной основе — ключевое понятие: полипрагматия у пожилых
• Падения в пожилом возрасте за последние двенадцать месяцев
• Недостаточное питание в пожилом возрасте или нежелательная потеря веса
• Мультиморбидность с сердечной недостаточностью у пожилых, ХОБЛ или почечной недостаточностью
• Желание провести структурированную оценку соотношения риска и пользы перед операцией — основа: гериатрическая оценка

Leading Medicine Guide объединяет ряд опытных ортопедов и травматологов, специализирующихся на эндопротезировании. Сочетание высокого уровня ортопедической помощи и совместного ведения пациентов с учетом гериатрических аспектов является в современных системах медицинского обслуживания проверенной и подтвержденной научными данными основой для достижения хороших результатов — особенно у пожилых людей. Гериатрическая травматология обеспечивает для этого необходимые структурные рамки.