Ayakta ortopedi hizmetlerini verimli bir şekilde düzenlemek: PD Dr. Vavken ile uzman röportajı

PD Dr. med. Patrick Vavken, Dielsdorf’taki ADUS Kliniği’nde başhekim olarak görev yapan önde gelen bir ortopedi ve travmatoloji uzmanıdır. Avusturya, ABD ve İsviçre’de aldığı kapsamlı eğitim sayesinde omuz ve dirsek rahatsızlıklarının tedavisi ile spor hekimliği alanlarında uzmanlaşmıştır. Uzmanlık alanı, minimal invaziv ve eklemi koruyan cerrahi yöntemleri kapsamakta olup, özellikle çocuklarda ve gençlerde sıklıkla görülen eklem instabiliteleri ve hipermobilitenin tedavisine odaklanmaktadır.

PD Dr. Vavken, özellikle kıkırdak hasarlarının tedavisi alanında rejeneratif ve eklemi koruyan cerrahiye özel bir tutku beslemektedir. Çalışmaları, eklemlerin işlevselliğini korumayı ve hastalarının yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

Uluslararası eğitim geçmişi ve Boston Çocuk Hastanesi ile Harvard Tıp Fakültesi gibi önde gelen tıp kurumlarıyla kurduğu yakın işbirliği, ona spor hekimliği ve büyüme dönemindeki yaralanmaların tedavisi konusunda benzersiz bir bakış açısı ve derin bir bilgi birikimi kazandırmıştır. Bu bilgiyi sadece çocuk ve ergenlerin tedavisinde değil, uzmanlığından faydalanan yetişkin hastalarda da uygulamaktadır.

Dr. Vavken’in liderliğinde ADUS Kliniği, hasta odaklı ve bütüncül bir tedavi yaklaşımıyla öne çıkan birinci sınıf tıbbi bakım sunmaktadır. Tedavi süreçlerinin ve hasta güvenliğinin sürekli iyileştirilmesine olan bağlılığı, kliniğin en üst düzeyde çalışmaya devam etmesini ve hastalarına en iyi bakımı sunmasını garanti etmektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Vavken ile optimal ayakta ortopedi tedavisi hakkında bir röportaj gerçekleştirdi.

Ortopedi alanındaki hastalıklar, kemikler, eklemler, kaslar, tendonlar ve bağlardan oluşan insan vücudunun hareket sistemini etkiler. Sık görülen ortopedik şikayetler arasında kazalar veya spor faaliyetleri sonucu meydana gelen yaralanmaların yanı sıra, yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkabilen artroz veya osteoporoz gibi dejeneratif hastalıklar da yer alır. Bu şikayetler genellikle ağrıya, hareket kısıtlılığına ve yaşam kalitesinde düşüşe yol açar. Modern tıbbi gelişmeler sayesinde, günümüzde birçok ortopedik hastalığı etkili ve hastaya zarar vermeyecek şekilde tedavi etmeyi mümkün kılan çok sayıda ayakta tedavi seçeneği bulunmaktadır. Bunlar arasında minimal invaziv müdahaleler, fizik tedaviler ve vücudun doğal iyileşme sürecini desteklemeyi ve mümkün olduğunda cerrahi müdahaleleri önlemeyi amaçlayan rejeneratif yöntemler yer almaktadır.

Son 10-15 yılda tıp alanında önemli değişiklikler yaşanmış ve bu da giderek daha fazla müdahalenin ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilmesine yol açmıştır. 

---

İsviçre’de Ayakta Tedavi

İsviçre’de ayakta tedavinin masrafları tamamen sağlık sigortaları tarafından karşılanmaktadır. Yatarak tedavinin masrafları ise sigorta şirketleri (%45) ve kantonlar (%55) arasında paylaşılmaktadır. Dolayısıyla, siyasi çevrelerin ayakta tedaviye büyük ilgi duyduğu açıktır.

---

“Her halükarda şunu söyleyebiliriz ki, çoğu hasta ayakta tedaviyi memnuniyetle karşılamaktadır. Hastalar, hastanede enfeksiyon kapma endişesiyle birlikte, hastanede zaman geçirmekten pek hoşlanmamaktadır. Zaten ayakta tedaviler de mümkündür. Ben bir süre ABD’deydim ve orada tedavilerin %99,99’u ayakta gerçekleştiriliyordu; bu, biz doktorlar için de harikaydı, çünkü günün son hastasını gördükten sonra uzun vizitler ya da yatışla ilgili işleri planlamak zorunda kalmadan doğrudan eve gidebiliyorduk,” diyor Dr. Vavken, konuya tam olarak girip günümüzde neden bu kadar çok tedavinin ayakta yapılabildiğini incelemeden önce:

“Sonuç olarak, biz doktorlar hep birlikte çok daha iyi hale geldik. Artık derin anestezi uygulayabiliyoruz ve hastayı tam istediğimiz anda uyandırabiliyoruz; anestezi dozundan dolayı günlerce rahatsız hissetmesine gerek kalmıyor. Ayrıca, ağrı tedavisi konusunda çok daha iyi bir anlayışa ve daha fazla seçeneğe sahibiz. Örneğin, kateterle ağrı tedavisinde elastomer, yani esnek, kauçuk benzeri bir malzeme, ağrı pompasının içinde elastik bir balon görevi görerek ilacı kateter içine ve dolayısıyla hastanın vücuduna eşit bir şekilde dağıtır. Tamamen cerrahi açıdan bakıldığında elbette çok şey değişti. Sadece 15 yıl önce örneğin bir çapraz bağ ameliyatının nasıl yapıldığını düşünürsek – o zamanlar kalçadan ayak bileğine kadar tüm bacak kesilirdi. Bugün ise sadece iki küçük delik açılıyor ve ameliyat da artık dört saat sürmüyor, sadece 45 dakika sürüyor. Ameliyat süresi, ağrı vb. konulardaki tüm bu gelişmeler sayesinde, cerrahi müdahale artık 10-15 yıl önceki kadar travmatik ve dramatik bir deneyim değil. Buna ek olarak, herkes sonuçta hastanede olmaktansa evinde olmayı tercih eder. Sonuçta, kişi kendi evinde, tanıdık ortamında, kanepesinde de iyileşebilir.”

Endoskopik yöntemler ve robot destekli cerrahi gibi teknolojiler, ameliyatların daha hassas ve daha az invaziv bir şekilde gerçekleştirilmesini mümkün kılmıştır. Bu ilerlemeler, genellikle tam anesteziye gerek kalmadan güvenli ve hızlı bir iyileşme sağlayan gelişmiş anestezi teknolojileriyle desteklenmektedir. Bunun yanı sıra, yara bakım teknikleri de gelişmiştir. Gelişmiş yara yapıştırıcıları ve hızlı iyileşen dikişler gibi yeni yara bakım ürünleri, hastaların daha hızlı iyileşmesine katkıda bulunuyor. Geliştirilmiş hasta yönetimi stratejileri, işlemden sonra da etkili bir izlemeyi mümkün kılıyor ve bu da ayakta yapılan işlemlerin daha güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlıyor. 

Ortopedide, minimal invaziv tekniklerin kullanımı ve tıbbi bakımdaki ilerlemeler sayesinde çok sayıda ameliyat ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilir. 

“Hemen hemen her ortopedik ameliyat ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilir, ancak bu her hastaya otomatik olarak uygulanamaz. Örneğin, genç ve formda bir sporcunun yeni bir kalça protezine ihtiyacı varsa, teorik olarak günübirlik bir ameliyat mümkündür. Somut bir örnek vermek gerekirse: Hasta Çarşamba günü sabah saat 10’da hastaneye gelir, saat 15’te ameliyat olur ve Perşembe günü saat 15’te hastaneden taburcu olabilir. Bu durum, söz konusu müdahalenin hala ayakta tedavi olarak nitelendirilmesini sağlayan 23 saat kuralına uygundur. “Aşırı kilolu bir hastada veya kalp problemi olan birinde, sadece küçük bir menisküs ameliyatı söz konusu olsa bile böyle bir işlem mümkün olmaz,” diye açıklıyor Dr. Vavken. 

Ayakta ortopedik müdahalelerden sonra komplikasyon oranını ve yeniden hastaneye yatış riskini en aza indirmek için hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası yönetim stratejileri optimize edilebilir.

İşlemden önce kapsamlı bir ameliyat öncesi planlama hayati önem taşır. Bu süreç, sağlık geçmişi, mevcut hastalıklar ve olası risk faktörlerinin ayrıntılı bir şekilde incelendiği kapsamlı bir hasta değerlendirmesiyle başlar. Kişiye özel bir risk analizi, ek önlemlerin alınması veya alternatif tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi gereken hastaları belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca, hastaya işlem, ameliyat sonrası bakım ve olası riskler hakkında ayrıntılı bilgi verilmesi, hastanın daha iyi hazırlanmış olmasını ve ameliyat sonrası talimatlara harfiyen uymasını sağlar. 

“Hastanın, ayakta ameliyatın ardından evine döndüğünde ne yapması gerektiğini ve ne yapabileceğini bildiğinden emin olmak önemlidir. Ayrıca bir doktor olarak hastanın bunu yapabileceğine güvenmek gerekir. Bu da işlem öncesinde eksiksiz bir bilgilendirme yapılmasını gerektirir. Tabii ki ayakta tedavide en sonunda eksik kalan şey empati; bu bakımdan bu konuda ileriye dönük düşünmek gerekir. Ve bu, görünüşte küçük şeyler de dahil olmak üzere her şeyi kapsar. Örneğin, hasta ayakta diz ameliyatına dar bir kot pantolonla gelmemelidir, çünkü işlemden sonra ilk başta o pantolona tekrar giremeyecektir. Bu tür konuların hastaya önceden açıklanması sağlanmalıdır. Bir cerrah olarak, diğer taraftan bakarsak, ameliyatı ayakta, yatarak ya da kısa süreli yatışla yapmamın bir önemi yoktur. Sonuçta her şeyi doğru yaptığımdan emin olmalı ve hastayı gerçekten eve gönderebileceğime karar vermeliyim. Aslında bu noktada anestezi uzmanı daha fazla şeye dikkat etmeli ve daha fazla sorumluluk üstlenmelidir; çünkü hastanın durumunu stabilize etmekten sorumludur ve hastanın uyanış sürecini iyi bir şekilde yönetmeli, ayrıca sıklıkla görülen mide bulantısını kontrol altında tutmalıdır. Elbette hastanın da kendi beklentileri vardır – sonuçta sağlık sigortası primlerini kendisi ödüyor. Öte yandan, belirsizlikler söz konusu olduğunda hastaları servise yatırmak için onları gerçekten ikna etmem gerektiği de sıkça görülür,” diye açıklıyor Dr. Vavken.

Ameliyat sonrası dönemde çeşitli stratejiler önem arz eder. 

“Genellikle bizde ameliyat sonrası ilk kontrol, aynı zamanda dikişlerin alınması için de, ameliyattan yaklaşık iki hafta sonra yapılır. Dikişlerin alınmasını ilgili aile hekimi de üstlenebilir, çünkü hastayı ancak altı hafta sonra tekrar görmem tıbbi açıdan tamamen yeterlidir. Çünkü o zamana kadar hasta, iyileşme sürecinin ilk aşamasındaki ağrıları atlatmış olmalı ve belki de fizyoterapiye birkaç kez gitmiş bile olabilir – bu durumda hastayla çok daha verimli bir görüşme ortamı oluşur. Bu süre zarfında küçük yara kanamaları veya tahrişler meydana gelirse, hasta elbette kısa sürede muayeneye çağrılabilir. Hastalarımız için “paketler” hazırlıyoruz, böylece neyi ne zaman nasıl yapmaları gerektiğini bilirler. Her hasta, bir PDF dosyası içinde ihtiyaç duyduğu bilgileri özet halinde alır. Bu, ameliyat kayıt formuyla başlar; ardından bilgilendirme bölümü gelir; sağlık durumu için bir doktor raporu, sağlık sigortası için reçete, fizyoterapi kılavuzu ve hasta için önerilen davranış kuralları da pakete dahildir. Böylece hasta, örneğin yara bantlarını veya ağrı kesicileri nasıl kullanması gerektiğini, ne zaman duş alabileceğini, araba sürebileceğini vb. tam olarak bilir. Tüm soruların yaklaşık %90’u bu paketlerde yanıtlanmaktadır. Pakette ayrıca acil durum telefon numaralarının bir listesi de bulunmaktadır. Hastanın kendini yalnız hissetmemesi önemlidir. Çoğu zaman hastaların sorduğu sorular oldukça basit ve insani niteliktedir,” diye açıklıyor Dr. Vavken.

Ameliyat sonrası ağrı ve iltihap yönetimi merkezi bir rol oynar. Hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanmış etkili bir ağrı kontrolü, iyileşmeyi kolaylaştırmaya ve komplikasyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Ancak, bir hastanın ameliyat sonrası yine de yatışa alınması gerekebileceği durumlar her zaman olabilir.

Olası komplikasyonlar hakkında Dr. Vavken şöyle yorumluyor: “Bazı hastalar, özellikle yaşlı olanlar, ameliyat sonrası dolaşım sorunları yaşar. Bu durumda tansiyon ya çok yüksek ya da çok düşüktür. Böyle bir tansiyon krizi geçiren hastaları elbette eve göndermeyiz. Diğer hastalar, genç olanlar da dahil olmak üzere, bazen anesteziye tepki olarak apne krizi geçirir. Bu hastalar 24 saat boyunca gözlem altında tutulmalı ve serviste kalmalıdır. Eskiden ABD’de Harvard’da (Boston) çalışırken, yılda 1000 ameliyat yapardık – bu hastaların ikisi ya da üçü yatışa alınırdı, diğerleri ise ayakta tedavi edilip evlerine gönderilirdi.”

Ayakta ve yatarak yapılan ameliyatların karşılaştırılması, her iki yaklaşımın da avantajları olduğunu, ancak iyileşme süreci ve yaşam kalitesi üzerinde farklı etkileri olabileceğini göstermektedir. 

Almanya’da Federal Sağlık Bakanlığı, ayakta ameliyatları teşvik etmektedir ve İsviçre’de de birçok ameliyat halihazırda ayakta gerçekleştirilmektedir. “Ancak, politikacılar açısından ayakta tedaviye geçiş konusunda henüz iyi bir çözüm bulunmadığı ve bu sorunun ele alınmasının hâlâ bir ölçüde ertelendiği izlenimine sahibim. Sonuçta bu, acil bakım gören ve sözde ‘Kısa DRG’ler’ üzerinden faturalandırılan hastalarla da ilgili. Ayrıca hastaneler için, kısa veya orta vadede bakım gören hastalarla nasıl başa çıkılacağı hâlâ belirsiz. Bir hastane, yatarak tedavi gören hastalardan ayakta tedavi görenlerden daha fazla kazanç elde ettiği sürece, ayakta tedaviye geçişi teşvik etmek için hiçbir adım atmayacaktır. O halde, bence yatışlı ve ayakta tedavileri mimari açıdan da birbirinden ayırmak çok mantıklı olur. Somut bir ayakta tedavi altyapısına ihtiyaç var. Burada, İsviçre’de kısmen devasa hastanelerimiz var – ayakta tedaviler için buna gerek yok. Tüm bunlar, faturalandırma yöntemleri de dahil olmak üzere daha iyi organize edilmelidir. Hastaların dağılımı da iyileştirilmelidir; böylece hafif müdahaleler gerektiren hastalar sadece ayakta tedavi görür, ağır müdahaleler gerektirenler uygun bir üniversite hastanesine sevk edilir ve orta derecede müdahaleler gerektirenler ise normal şekilde hastanede kalır. Bu bakımdan, uzmanlaşmış merkezler de önemlidir; zira tek bir kurumda farklı ciddiyet derecelerine sahip hastalıkları bir arada tedavi etmek zorlu bir iştir. Ancak bir sorun da, herkesin her şeyi yapmak istemesi; bu durum finansmanla da ilgili ve ilgili uzmanlık alanlarına dair güvenilirliği ciddi şekilde sorgulatıyor,” diye açıklıyor Dr. Vavken ve şöyle ekliyor:

“ADUS Kliniği’nde tüm müdahalelerin %15-20’si ayakta gerçekleştiriliyor. Şimdi İsviçre’de (15 yıllık tartışmanın ardından) Federal Konsey tarafından ayakta yapılan müdahaleler için tek tip bir finansman konsepti kabul edildi. Ancak hastaneler yataklı tedavi hizmetlerinde yetersiz finansmanla karşı karşıya ve bu da likidite sorununa yol açıyor. Yeni finansman konseptiyle, tasarruf edilen paranın bir kısmının daha iyi yataklı tedavi konseptlerine yatırılması hedefleniyor. Ayakta tedavi kesinlikle mantıklı! Hem hastalar hem de doktorlar bunu olumlu buluyor. Burada sürdürülebilir bir konsept gerekiyor, çünkü sağlık maliyetlerini tek seferde düşürmek mümkün değil. Ayakta tedavi merkezleri olmalı – diğer ülkelerde bu sistem çok iyi işliyor!” Bu dilekle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Ayakta tedaviye geçişin bu ilginç yönlerini paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Dr. Vavken!