Diz cerrahisinde hassasiyet: Robotik, yeni standartlar getiriyor

Bilgisayar destekli diz cerrahisinden hassas robotik uygulamalara doğru yaşanan gelişme, endoprotez cerrahisinde önemli bir ilerlemeyi işaret etmektedir. Navigasyon, daha güvenilir eksen yönlendirmesi ve tekrarlanabilir sonuçlar sağlarken, modern robotik teknolojisi günümüzde gerçek zamanlı olarak daha kişiye özel ve daha hassas implant konumlandırmasına olanak tanıyor. Almanya’da yaklaşık 20 milyon kişinin diz artrozisinden muzdarip olması nedeniyle bu teknolojik gelişme özellikle önemlidir; bu hastalık sıklıkla şiddetli ağrılara ve hareket kabiliyetinin kısıtlanmasına yol açmakta ve pek çok durumda eklem protezi takılmasını gerektirmektedir.

“Diz cerrahisinde son yıllarda çok şey değişti – özellikle tamamen manuel implantasyondan bilgisayar kılavuzlu ameliyata ve oradan da modern robotik teknolojisine geçiş sayesinde. Robot, bu süreçte bağımsız olarak ameliyat yapan bir sistem değil, cerrahı destekleyen hassas bir araçtır. Robot, diz endoprotez cerrahisinde yeni konseptlerin en yüksek hassasiyetle uygulanmasını mümkün kılar: İmplantlar, hastanın bireysel anatomisine en uygun şekilde derece ve milimetre hassasiyetinde hizalanır.

Amaç, genel olarak daha iyi bir fonksiyonel sonuç ve daha yüksek hasta memnuniyetidir. Böylece robotik, hem manuel tekniğin hem de klasik bilgisayar navigasyonunun ötesine geçen bir gelişmeyi temsil etmektedir. Navigasyon, uzamsal oryantasyonu iyileştirmeye zaten yardımcı olurken, robotik ise planlanan kesilerin ve implant konumlarının daha da hassas bir şekilde uygulanmasına olanak tanır.

Bu teknik ilerlemelere rağmen kontrol tamamen cerrahın elindedir – robot ameliyatı kendi başına gerçekleştirmez, sadece cerrahın eline destek olur. Bu sistemlerin nasıl gelişeceği henüz belirsizdir. Asya gibi bazı ülkelerde, ameliyat adımlarını otonom olarak gerçekleştirebilen prototiplerin halihazırda mevcut olduğu söylenmektedir.

Gelecekte planlama süreci de yapay zeka tarafından daha fazla etkilenebilir; örneğin yapay zeka önerilerde bulunabilir veya cerrahı süreç boyunca yönlendirebilir. Ancak bu gelişmenin ne kadar ileri gideceği ve uzun vadede ameliyathanede insanın hangi rolü üstleneceği henüz öngörülemiyor,” diyor Dr. Stiebler, görüşmemizin başında. 

Klinik avantajlar, öncelikle robotik teknolojinin sadece “daha hassas kesim yapması” değil, aynı zamanda cerrah çalışırken dize biyomekanik açıdan anlaması sayesinde ortaya çıkıyor. Eksen yönlendirme, bağ gerginliği ve stabiliteye ilişkin gerçek zamanlı veriler, müdahaleyi salt anatomik bir rekonstrüksiyondan eklemin işlevsel bir optimizasyonuna dönüştürüyor – ve hastalar bunu daha sonra günlük yaşamlarında hissediyorlar. 

“Bilgisayar navigasyonu, diz endoprotez cerrahisinde uzun süredir gelişmiş bir teknikti, ancak hiçbir zaman yaygın olarak kullanılmadı. Günümüzde bile çoğu diz protezi manuel olarak takılmaktadır – ayarların derece veya milimetre hassasiyetinde tekrarlanması mümkün olmadan, kemiğe göre hizalanan aletler kullanılarak. Bu yöntemle, özellikle klasik diz endoprotetiği konseptlerine göre iyi sonuçlar elde edilebilir. Ancak modern konseptler çok daha fazla hassasiyet gerektirir: Diz ekleminin farklı anatomik fenotiplerini ve bunların bireysel eklem hatlarını dikkate alırlar.

Bu anatomik çeşitlilik, manuel olarak tam olarak taklit edilmesi oldukça zordur. Bilgisayarlı navigasyon, hizalamayı iyileştirmek için atılan ilk adımdı. Ancak robotik, bunun çok ötesine geçmektedir. İmplantların hastanın bireysel anatomisine tam olarak uyarlanmasını ve modern konseptlerin en yüksek hassasiyetle uygulanmasını mümkün kılar. Cerrah, robotun yardımıyla ameliyat sırasında gerçek zamanlı olarak tüm ilgili verileri (bacak ekseni, bağ gerginliği, hareket açıklığı) toplar ve bunlardan diz ekleminin dijital bir modelini oluşturur. Bu temele dayanarak implantların boyutu ve konumu dijital olarak planlanabilir ve ardından milimetre hassasiyetinde uygulanabilir.

Bunun için CT veya MRG gibi ek ve hastaya yük getiren görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Bu teknik imkânlara rağmen robot, bir yardımcı sistem olarak kalır. Kendi başına ameliyat yapmaz, ancak cerrahın planlanan hizalamayı tam olarak uygulamasına destek olur. Otonom sistemlerin ne kadar ilerleyeceği henüz belirsizdir. Bazı ülkelerde, ameliyat adımlarını bağımsız olarak gerçekleştiren prototipler halihazırda mevcuttur. Yapay zeka da gelecekte planlama sürecine daha fazla müdahil olabilir ve önerilerde bulunabilir. Ancak bu teknolojilerin nasıl gelişeceği ve uzun vadede cerrahi uygulamalar üzerinde ne tür bir etkiye sahip olacağı henüz belirsizdir,” diye açıklıyor Dr. Stiebler ve şöyle devam ediyor: 

“Robot destekli diz protezi ameliyatlarında, planlanan implant konumu öncelikle dijital olarak simüle edilebilir. Sistem, farklı açı derecelerinin bacak ekseni, hareket kabiliyeti ve diz ekleminin stabilitesi üzerinde nasıl bir etki yarattığını gerçek zamanlı olarak gösterir. Böylece önce optimize edilmiş bir dijital sonuç ortaya çıkar ve cerrah bunu daha sonra ameliyat sırasında uygulamaya geçirir. İşte tam da bu noktada, eski bilgisayar navigasyonundan belirleyici bir fark ortaya çıkıyor. Navigasyon ile benzer planlamalar yapılabiliyordu, ancak kesilerin uygulanması tamamen manuel olarak gerçekleştiriliyordu. Cerrah, rezeksiyon bloklarını kemiğe tam olarak monte etmek zorundaydı – bu, sabitleme veya kesme sırasında en ufak sapmaların bile hassasiyet kaybına yol açabileceği zahmetli bir işlemdi. Navigasyon, hizalamayı destekliyordu ancak doğruluk büyük ölçüde cerrahın el becerisine ve deneyimine bağlıydı.

Robotik bu boşluğu doldurur. Dijital planlama tamamlandıktan sonra cerrah testereyi kullanmaya devam eder, ancak robot kolu kesimin yapılabileceği kesin düzlemi kontrol eder. Rezeksiyon bloklarına gerek kalmaz ve sistem, planlanan kesim hattından sapmaları önler. Böylelikle, tekrarlanabilir ve milimetre hassasiyetinde bir doğruluk elde edilir. Araştırmalar – aralarında üreticinin kadavra çalışmaları da bulunmaktadır – sistemin rezeksiyon doğruluğunun manuel tekniklere kıyasla belirgin şekilde daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ayrıca, araştırmalardan ve protez kayıtlarından elde edilen veriler, navigasyonlu diz protezlerinin manuel olarak yerleştirilenlere kıyasla daha uzun ömürlü olduğunu ve daha hassas bir şekilde implante edildiğini göstermektedir. Buradan, robot destekli sistemlerin bu avantajı daha da artırdığı sonucuna varılabilir.”

Fotoğraf: Velys (alt yazı ile): Maksimum hassasiyet ve kişiye özel implant konumlandırması için VELYS™ sistemi ile robot destekli diz endoprotezi. 

---

Robotik, özellikle anatomik yapının zor olduğu durumlarda sonuçları iyileştirir – ve cerrahı, çok sayıda hassas veri noktası arasından hastaya uzun vadede en iyi işlevselliği sağlayacak konfigürasyonu seçme göreviyle karşı karşıya bırakır.

---

Robot, cerrahın implantları sadece hassas bir şekilde hizalamasına yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda planlama aşamasında bile farklı açıların diz ekleminin hareket kabiliyeti ve stabilitesi üzerinde nasıl bir etki yaratacağını gerçek zamanlı olarak gösterir. Böylelikle öncelikle dijital ortamda mümkün olan en iyi sonuç elde edilebilir. Ancak bu planlama tutarlı hale geldiğinde ameliyata geçilir. İşte tam da bu noktada, eski bilgisayar navigasyon sistemlerinden temel fark ortaya çıkmaktadır. 

Dr. Stiebler bu konuyu şöyle açıklıyor: “Navigasyon sayesinde benzer planlamalar yapılabiliyordu, ancak kesilerin uygulanması tamamen manuel olarak gerçekleştiriliyordu. Cerrah, rezeksiyon bloklarını kemiğe tam olarak monte etmek zorundaydı – bu, sabitleme veya kesme sırasında en ufak sapmaların bile hassasiyet kaybına yol açabileceği zahmetli bir işlemdi. Bazı cerrahlar bu tekniği zorlu buluyordu, çünkü çok hassas, neredeyse ‘bilgisayar oyunu gibi’ bir kullanım gerektiriyordu. Kesilerin kontrol edilmesine rağmen belirli bir tolerans aralığı devam ediyordu.

Robot kullanıldığında bu belirsizlik faktörü ortadan kalkar. Cerrah testereyi kullanmaya devam etse de, kesimin yapılabileceği kesin düzlemi robot kolu kontrol eder. Bu sayede planlanan kesim çizgisinden sapmalar pratikte imkansız hale gelir. Hassasiyet tekrarlanabilir niteliktedir ve manuel tekniğe kıyasla belirgin şekilde daha yüksek bir doğruluk oranını gösteren kadavra çalışmalarında kanıtlanmıştır. Navigasyon ve robotik arasında doğrudan karşılaştırma verileri bulunmasa da, navigasyonlu diz protezlerinin manuel olarak yerleştirilenlere göre daha hassas bir şekilde implante edildiği ve daha uzun ömürlü olduğu kesin olarak kabul edilmektedir – bu, robotik teknolojinin muhtemelen daha da güçlendireceği bir avantajdır” diyerek hasta için süreci şöyle anlatıyor:

“Teşhis konulduktan ve bir implantın gerekli olduğu belirlendikten sonra, hasta genellikle yaklaşık altı hafta içinde bir ameliyat randevusu alır. Ameliyattan yaklaşık bir hafta önce hazırlık muayeneleri yapılır: anestezi uzmanıyla görüşme, yardımcı cihazların tanıtımı ve rehabilitasyon programının düzenlenmesi. Ameliyat günü hasta hastaneye yatırılır ve ameliyat edilir. Asıl ameliyat – ekip henüz robota alışma aşamasında olsa da – yaklaşık bir ila bir buçuk saat sürer.

Hareket kabiliyetinin kazanılması ameliyat gününde başlar: Mümkünse, ilk kez ayağa kalkma ve ilk adımlar aynı gün içinde gerçekleştirilir. Ameliyattan en geç beşinci gün hastanın taburcu edilmesi ve evinden rehabilitasyona geçmesi planlanır. İlk klinik kontrol üç ay sonra yapılır; sonraki kontroller bir yıl sonra ve ardından beş yıl sonra gerçekleştirilir. Rehabilitasyonun organizasyonu, kliniğin sosyal hizmet birimi tarafından üstlenilir. 

Robotik, klasik implantasyona kıyasla cerrahi ekibin öğrenme eğrisini ve karar verme sürecini çok daha fazla etkiler. Geleneksel implantasyonda implantın yönlendirilmesi büyük ölçüde cerrahın deneyimi ve anatomik referans noktalarına bağlıyken, robotik teknoloji bacak ekseni, eklem stabilitesi ve bağ gerginliği hakkında ek gerçek zamanlı veriler sağlar.

Cerrahi ekip, bu biyomekanik ilişkileri anında yorumlamalı ve ameliyat kararına dahil etmelidir. Bu, müdahaleyi daha zorlu hale getirirken, aynı zamanda daha hassas ve tekrarlanabilir kılar. 

“Robot destekli diz cerrahisine geçiş, net bir öğrenme eğrisini takip eder. Ekip hastaya müdahale etmeye başlamadan önce, üretici tarafından teorik ve pratik eğitimler verilir. Bunlar arasında sistemin işleyişi, sistem mantığı ve güvenlik mekanizmalarına ilişkin eğitimler yer alır.

Ardından, yapay dizler üzerinde ameliyatların yapıldığı bir uygulamalı kurs düzenlenir. Ancak bu yoğun eğitim aşamasından sonra cerrahlar, sistemi kullanma yetkisi veren bir sertifika alırlar. Hastanede öğrenilenler daha da derinleştirilir. İlk ameliyatlar her zaman, hem ameliyat ekibine hem de cerrahlara destek veren, şirketin deneyimli bir sistem danışmanının eşliğinde gerçekleştirilir.

Çünkü sadece cerrahın sistemi güvenli bir şekilde kullanabilmesi yeterli değildir; tüm ameliyat ekibinin de sistemin kurulumu, kullanımı ve işleyişi konusunda bilgi sahibi olması gerekir. Bunun için, tüm katılımcıların adım adım eğitildiği özel eğitimler düzenlenmektedir,” diyor Dr. Stiebler. 

---

Robotik diz ameliyatları, protezin derece ve milimetre hassasiyetinde son derece kesin bir şekilde hizalanmasını sağlar. Bu, eklem mekaniğini iyileştirir, yanlış yüklemeleri önler ve daha uyumlu bir bağ gerginliği sayesinde daha doğal bir hareket hissi sağlar. Hastalar erken dönemde fayda görür: Çalışmalar, daha az ağrı, daha hızlı hareket kabiliyeti ve daha iyi erken dönem fonksiyonel değerler olduğunu göstermektedir. Bunlar arasında şunlar yer almaktadır: 

• KOOS – Diz Yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skoru: ağrıyı, günlük aktiviteleri, spor yapma yeteneğini ve yaşam kalitesini değerlendirir.
• WOMAC – Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index: ağrıyı, sertliği ve günlük yaşamdaki fonksiyonu ölçer. 

İlk kayıt verileri, robotik olarak implante edilen diz protezlerinin – özellikle karmaşık vakalarda – daha stabil oturduğunu ve daha nadiren revizyona ihtiyaç duyduğunu göstermektedir. Böylece robotik, tekrarlanabilir hassasiyeti kişisel anatomiye göre bireysel uyarlama ile birleştirir; bu da erken iyileşme ve protezin uzun vadeli dayanıklılığı açısından bir avantajdır.

---

Bir endoprotez merkezi, modern robotik teknolojisini sadece ek bir cihaz olarak değil, planlama, ameliyat süreci, ekip iletişimi ve kalite güvencesini değiştiren kapsamlı bir süreç olarak entegre eder. Buradaki en önemli adım, robotik teknolojisini “teknik bir ek” olarak değil, ameliyat ekibinden postoperatif bakım ekibine kadar tüm paydaşları kapsayan yeni bir klinik standart olarak yerleştirmektir. 

“Robotik, gelecekte sadece birincil tedavide değil, revizyon cerrahisinde de rol oynayacaktır. Ekip bu teknolojiyle çalışmaya henüz kısa bir süre önce başlamış olsa da ve henüz bir revizyon ameliyatı gerçekleştirilmemiş olsa da, robotun bu alanda da kalıcı bir yer edineceği öngörülebilir. Şimdiden bile, karmaşık başlangıç durumlarında robotun belirgin avantajlar sunduğu görülüyor. Güncel bir vaka bunu açıkça ortaya koyuyor: Hastanın tibia başının iç tarafında, standart bir protezle muhtemelen yeterince giderilemeyecek bir defekt mevcut. Bu tür durumlarda, defektin, tibia bileşeninin bilinçli olarak seçilmiş, hafifçe farklı bir hizalamasıyla telafi edilip edilemeyeceği ya da bileşeni stabil bir şekilde desteklemek için bir basamağın rezeke edilip metal bir augment yerleştirilmesi gerektiği, ameliyat sırasında karar verilmelidir.

Bu tür bir ince ayar manuel olarak da mümkün olmakla birlikte, çok daha zordur. Belirli açılar – örneğin planlanan beş dereceye kadar bir sapma – uzaydaki yönlendirme sınırlı olduğu için teknik destek olmadan neredeyse hiç tam olarak ayarlanamaz. Oysa robot, dereceye kadar hassas bir uygulama sağlar ve testereyi tam olarak istenen düzlemde yönlendirir. Bu sayede hassasiyet önemli ölçüde artar,” diye vurgulayan Dr. Stiebler, sözlerine şöyle devam ediyor: 

“Temel olarak, robotik teknolojiden bilinçli olarak vazgeçilecek durumlar neredeyse hiç yoktur. Sistem bir kez bile kullanılamaz durumda olsa bile, müdahale elbette manuel olarak da gerçekleştirilebilir. Ancak normal şartlarda, neredeyse her hasta robot destekli yaklaşımın sağladığı yüksek hassasiyetten faydalanır. Tek tek hastalar için özel olarak üretilen kişiselleştirilmiş implantlar bir istisna oluşturur. Bunlar, kişiselleştirilmiş rezeksiyon bloklarıyla çalıştıkları ve robotla uyumlu olmadıkları için hâlâ manuel olarak implante edilmektedir.” 

Schwalmstadt’ta her yıl yaklaşık 200 ila 300 diz protezi takılmaktadır. VELYS™ robotu, 14 Nisan’dan beri kullanılmaktadır ve bu nedenle klinik uygulamalarda henüz çok yenidir. Ekip için bu elbette heyecan verici bir dönem, ancak bu adım, daha önce tamamen manuel ameliyatlar gerçekleştiren klinikler için olduğu kadar büyük bir adım değil.

Fotoğraf: Velys ameliyatı, alt yazı: Velys robotuyla yapılan ameliyat

---

VELYS™ gibi sistemler sanal bir güvenlik koridorunda çalışır: Testere, yalnızca önceden dijital olarak belirlenmiş düzlemde kesim yapabilir. Sapmalar pratikte imkansızdır. Böylelikle bacak ekseni, rotasyon ve kesim yükseklikleri milimetrenin ve derecenin altındaki aralıkta korunabilir – bu, manuel olarak veya sadece navigasyonla neredeyse ulaşılamayacak bir hassasiyettir. VELYS™, otonom bir robot değil, bir yardım sistemidir: Cerrah her an kontrolü elinde tutar. Sistem, ameliyat sırasında hastaya özel bir 3D model oluşturur, eksen yönlendirmesini ve bağ gerginliğini sürekli olarak ölçer ve kesim yapılmadan önce çeşitli implant konumlarını simüle eder. Böylece biyomekanik açıdan en uygun seçenek seçilir. Bir başka avantaj: VELYS™, önceden CT veya MRG planlaması gerektirmez. Model, ek radyasyona maruz kalma ve zahmetli hazırlık gerektirmeden doğrudan ameliyathanede oluşturulur.

---

Dr. Stiebler, görüşmemizin sonunda bu konuyla ilgili şunları söylüyor: “Bilgisayarlı navigasyon alanındaki uzun yıllara dayanan deneyimimiz sayesinde pek çok şey bize zaten aşinaydı – düşünce tarzı, planlama adımları, dijital hizalama. Özellikle robot koluyla çalışma ve buna bağlı süreçler yeni; bunlar belirli bir uyum ve öğrenmeye istekli olmayı gerektiriyor. Navigasyon deneyimi olmayan ekipler için bu teknolojik sıçrama çok daha büyük olacaktır, çünkü tüm ameliyat mantığı değişmektedir. Geleceğe bakıldığında yapay zeka da önemli bir rol oynayacaktır. Yapay zeka, ameliyat sırasındaki planlamayı destekleyebilir, kararları standart hale getirebilir ve cerrahın sorumluluğunu üstlenmeden ona önerilerde bulunabilir.

Uzun vadede bu gelişmenin ne kadar ileri gideceği sorusu gündeme geliyor. Halihazırda, Da Vinci robotu gibi, ameliyatların teorik olarak uzak mesafelerden kontrol edilebildiği sistemler mevcut – örneğin, bir hasta Almanya’da, bir cerrah ise New York’ta olabilir. Teknik olarak bu zaten mümkün, ancak istikrarlı bağlantılar ve güvenlik unsurları büyük önem taşıyor. Mevcut diz robotları için bu henüz gündemde değil, ancak gelişmeler hızla ilerliyor. On yıl sonra hangi imkânların gerçeğe dönüşeceğini bugün tahmin etmek neredeyse imkânsız.” 

---

 

• Asklepios Klinikum Schwalmstadt’ta Ortopedi ve Travma Cerrahisi Başhekimi, Endoprotez Merkezi Direktörü ve Uzman Hekim.
• Maksimum hassasiyet ve kişiye özel implant konumlandırması için VELYS™ sistemi ile robot destekli diz endoprotezi.
• Hızlı ve kasları koruyan rehabilitasyon için AMIS yöntemi ile minimal invaziv kalça cerrahisi.
• Geniş protez yelpazesi: Kısmi ve tam endoprotezler, eksen kılavuzlu sistemler, kişiye özel implantlar.
• İnvers ve kısa şaft sistemleri dahil olmak üzere omuz protezlerinde yüksek uzmanlık.
• Karmaşık protez değiştirme ameliyatları için deneyimli revizyon cerrahı.
• Yılda yüzlerce implantasyon ve sıkı denetimlerden geçen standartlarla sertifikalı kalite.
• Akademik faaliyetlerde aktif olarak yer alan eğitmen