Derin infiltratif endometriozis, doğurganlık cerrahisi ve minimal invaziv jinekolojik cerrahi – Dr. Schmädecker ile uzman röportajı

Dr. med. Rasmus Schmädecker, saygın Uster Hastanesi’nin Kadın Hastalıkları Kliniği’nde endometriozis ve doğurganlık cerrahisi muayene servisini yöneten deneyimli bir jinekologdur. Kapsamlı eğitimi ve uzun yıllara dayanan tecrübesiyle endometriozis ve miyom tedavisi ile tüm doğurganlık cerrahisi ameliyatlarında uzmanlaşmış olup, karmaşık cerrahi müdahaleleri gerçekleştirmektedir. Uster Hastanesi’nin modern Kadın Hastalıkları Kliniği’nde hastalar, Dr. Schmädecker’in yönetiminde en yüksek standartlara göre sunulan geniş bir jinekolojik hizmet yelpazesinden yararlanmaktadır.

Çalışmalarının merkezi bir bileşeni ultrason tanısıdır; özellikle de derin infiltrasyonlu endometriozisin erken teşhisidir. Bu süreçte, kesin tanılar koymak ve hedefe yönelik tedaviler geliştirmek için modern teknolojilerden yararlanmaktadır. Uzmanlığı, rahim malformasyonlarının 3D ultrason tanısına da uzanmaktadır; bu sayede rahimdeki doğuştan gelen bozuklukları kesin olarak tespit edebilmektedir. Bu hassas tanı olanakları, sonraki tedavi adımlarının planlanması için hayati öneme sahiptir.

Derin infiltratif endometriozisin cerrahi tedavisinde Dr. Schmädecker, diğer uzmanlık alanlarıyla disiplinlerarası işbirliğine büyük önem vermektedir. Miyom cerrahisinde, minimal invaziv histeroskopik ve laparoskopik müdahalelerden açık cerrahi prosedürlere kadar uzanan en modern teknikleri kullanmaktadır. Muayenehanesinin bir diğer önemli alanı ise doğurganlık cerrahisidir. Dr. Schmädecker, hastalarının doğurganlığını korumayı veya geri kazandırmayı amaçlayan tüp cerrahisi konusunda uzmanlaşmıştır. Bu süreçte, yumurtalık fonksiyonunu korumak amacıyla endometriozis kistlerinde skleroterapi ve plazma ablasyonu gibi yumurtalığı koruyan yöntemlere başvurur.

Jinekolojik bakımdaki bütüncül yaklaşımı, terapötik müdahalelerin verimli ve nazik bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlayan muayenehane histeroskopisi ile tamamlanmaktadır. Dr. Schmädecker’in kapsamlı uzmanlığı, uzmanlık alanı ve hastalarına sunduğu bireysel bakım konusundaki adanmışlığı, onu kendi uzmanlık alanında saygın bir uzman haline getirmektedir. Endometriozis veya miyomdan muzdarip kadınlar, muayenehanesinde sadece ileri düzeyde bir tedavi değil, aynı zamanda daha iyi bir yaşam kalitesine ulaşma yolunda şefkatli bir destek de bulmaktadır.

Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, Dr. Schmädecker ile yaptıkları röportajda derin infiltratif endometriozis, doğurganlık cerrahisi ve minimal invaziv jinekolojik cerrahi hakkında daha fazla bilgi edindi.

Derin infiltratif endometriozis, birçok kadının yaşam kalitesini ve doğurganlığını ciddi şekilde etkileyebilen karmaşık ve zorlu bir hastalıktır. Bu endometriozis türü, endometriyum dokusunun rahim dışında, özellikle pelvik organlarda büyümesiyle karakterize edilir ve bu durum ağrı, iltihaplanma ve fonksiyonel kısıtlılıklara yol açar. Bu hastalığın tedavisi genellikle disiplinler arası yaklaşımlar gerektirir; özellikle de etkilenen kadınların doğurganlığını korumak veya geri kazandırmak amacıyla yapılan doğurganlık cerrahisinde bu durum daha da belirgindir. Bu bağlamda, minimal invaziv jinekolojik cerrahi giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Endometriozisin nedenleri tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır.

“Endometriozisin nedeni konusunda çeşitli teoriler vardır, ancak hiçbiri kesin olarak kanıtlanmamıştır. Bununla birlikte, endometriozisin adet gören kadınlarda görülen bir hastalık olduğu kesindir. Günümüzde, kadınlar yaşamları boyunca eskiye kıyasla neredeyse on kat daha fazla adet dönemi yaşamaktadır. Yaklaşık 100 yıl önce, kadınlar çok daha sık hamile kaldıkları veya düşük yaptıkları ve aile planlaması tamamen farklı olduğu için bir kadın ortalama 40 adet dönemi geçirirdi. Günümüzde ise bir kadın yaşamı boyunca 300–400 adet döngüsü yaşıyor. Endometriozis özellikle adet sırasında belirginleştiği için, günümüzde çok daha sık karşılaştığımız bir hastalıktır. Endometriozisin semptomatik belirtisi, ağrılı adet kanaması, yani dismenore’dur. Bunun yanı sıra endometrioz, çeşitli spesifik ve nonspesifik semptomlara da neden olabilir. Klasik spesifik semptomlar arasında kronik alt karın ağrısı, cinsel ilişki sırasında, adet sırasında idrar yaparken veya dışkılama sırasında ağrı yer alır. “Spesifik olmayan belirtiler ise karın şişkinliği, yorgunluk, solunum yolu enfeksiyonları ve mesane enfeksiyonları şeklinde ortaya çıkar,” diye açıklıyor Dr. Schmädecker ve aile planlaması öncesinde endometriozisin ortaya çıkması durumunda alınması gereken önlemleri şöyle ekliyor:

“Doğurganlık, yani kadının üreme yeteneği, son derece karmaşık bir yapıdır. Bu nedenle, sadece organik değişikliklere odaklanmak yeterli değildir; ki bu, bir doğurganlık cerrahı olarak elbette öncelikle yaptığım şeydir. Birçok faktör rol oynar; örneğin endokrinolojik unsurlar, ama aynı zamanda rahim boşluğunda veya karın boşluğunda meydana gelen ve etkiye sahip olabilecek immünolojik süreçler de. Bu nedenle, bir doğurganlık cerrahisi müdahalesiyle her durumda tüm sorunları gidermek mümkün değildir. Elbette tedavi her zaman sıkı bilimsel kriterlere göre yapılır ve kısırlık kavramı tıpta net bir şekilde tanımlanmıştır. Bir çift bir yıldan uzun süredir düzenli cinsel ilişkiye giriyorsa, ancak kadının döngüsü düzenli olmasına rağmen hamile kalmıyorsa, bu durumdan kısırlık olarak bahsedilir. Bu durum, tüm ulusal ve uluslararası kılavuzlarda kabul görmektedir. Bu tür vakalarda rahim boşluğunda, fallop tüplerinde veya karın boşluğunda herhangi bir değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir; bu bağlamda endometriozis en sık görülen nedenlerden biridir. Diğer faktörler arasında, örneğin enfeksiyonların ardından ortaya çıkan miyomlar veya yapışıklıklar sayılabilir. Bu tür değişiklikler, bazı hastalarda infertilite resmi olarak teşhis edilmeden önce bile ultrasonla tespit edilebilir. Bu tür durumlarda, tıbbi tanımdan sapılıp sapılmayacağı birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin, rahim anatomisini değiştiren 7–8 cm büyüklüğünde bir miyom söz konusu olduğunda, resmi olarak kısır olarak sınıflandırılmamak için on iki ay dolmadan bu miyomun tedavi edilmesi önerilebilir. Sonuçta bu, her zaman hasta ile birlikte alınan bireysel bir karardır. Ne yazık ki bu alandaki bilimsel çalışmalar genellikle tatmin edici değildir; çünkü doğurganlık konusunda çok az sayıda kadın, araştırma amacıyla gönüllü olmaya hazırdır – sonuçta doğurganlık çok kişisel bir konudur.”

Endometriozis veya miyomları olan kadınlarda doğurganlık cerrahisinde, laparoskopi ve histeroskopi gibi minimal invaziv teknikler kilit bir rol oynar. 

“Eskiden, 1990’lara kadar, doğurganlık cerrahisi müdahaleleri karın kesisiyle gerçekleştirilirdi. Günümüzde ise müdahalelerin %99,9’u minimal invaziv olarak yapılmaktadır. Hala karın kesisi gerektiren çok az sayıda istisna vardır; örneğin, 25 miyomun geniş bir alana yayılmış olması gibi durumlar. Ancak minimal invaziv cerrahi, yani laparoskopi, o kadar çok avantaj sunuyor ki, her zaman bu yaklaşımı tercih etmeye çalışılır. Daha küçük kesikler sayesinde ameliyat sırasında kan kaybı azalır, ameliyat sonrası iyileşme süresi kısalır ve daha az komplikasyon görülür. Ayrıca yara izleri estetik açıdan daha az göze çarpar ve hastalar günlük aktivitelerine daha çabuk dönerler. Minimal invaziv prosedürlerde dokuya daha az yük bindiğinden, ameliyat sonrası yapışıklık oluşma olasılığı da daha düşüktür – bu, açık ameliyatlarda sık görülen ve doğurganlığı daha da kısıtlayabilen bir sorundur,” diye açıklıyor Dr. Schmädecker ve şu ayrıntıları ekliyor:

“Klasik müdahale, vajinadan gerçekleştirilen histeroskopi yoluyla yapılır. Bu işlemde, rahim ağzından rahim boşluğuna bakılarak orada patolojik değişiklikler olup olmadığı tespit edilir. Bunlar, mukoza polipleri, önceki kürtajlar nedeniyle oluşan yapışıklıklar, rahim boşluğundaki miyomlar veya doğuştan gelen anomaliler olabilir. Ardından, tüp geçebilirliği kontrol edilir; buna kromopertübasyon denir ve tıkanmış fallop tüplerini yeniden açmanın bir yolunu bulmak amacıyla yapılır. Laparoskopi ile üreme sağlığı açısından önemli organlar incelenir: rahim, yumurtalıklar ve fallop tüpleri. Bu işlem sayesinde, tedavi edilmesi gereken bir endometriozis olup olmadığı tespit edilebilir. Tüm endometriozis odaklarının çıkarılması, gebelik oranında belirgin bir artışa yol açar. Rahim boşluğundan erişilemeyen yapışıklıkları ayırabilir, tıkanmış fallop tüplerini açabilir ve miyomları çıkarabiliriz – tüm bunlar gebelik oranının artmasına katkıda bulunur.”

Endometrioziste laparoskopinin özellikle önemli bir kullanımı, üreme organlarına ciddi zarar verebilen derin infiltratif endometriozis odaklarını ortadan kaldırmaktır. Bu teknikte, endometriomlar (yumurtalık kistleri) dikkatlice soyulurken sağlıklı yumurtalık yapıları korunur; bu da doğurganlığın korunması açısından belirleyicidir. Histeroskopi ise vajina yoluyla gerçekleştirilir ve rahim boşluğuna erişim sağlar. Bu teknik, döllenmiş yumurtanın rahim duvarına tutunmasını engelleyebilecek miyomların, poliplerin veya skar dokusunun çıkarılması için özellikle uygundur. Rahim boşluğuna doğru uzanan miyomlarda (submukoz miyomlar), histeroskopi sıklıkla kullanılır; çünkü bu yöntem, çevre dokuya fazla zarar vermeden miyomları hassas bir şekilde çıkarır. Bu, gelecekteki gebelikleri engelleyebilecek yara izi oluşumu riskini en aza indirir. 

Laparoskopi ve histeroskopi gibi doğurganlık cerrahisindeki minimal invaziv cerrahi müdahaleler birçok avantaj sunar. Riskler ve komplikasyonlar çok azdır. 

“Histeroskopinin riskleri son derece düşüktür; teorik olarak anestezi olmadan da uygulanabilir. Ben her zaman bu seçeneği sunarım, ancak birçok hasta anestezi altında yapılmasını tercih eder. Laparoskopinin de elbette riskleri vardır, ancak bunlar asgari düzeydedir ve binde bir civarındadır. Elbette bu işlemler, üreme açısından belirleyici öneme sahip olabilir. Bu nedenle bu tür işlemler, yalnızca yüksek nitelikli doğurganlık cerrahları tarafından gerçekleştirilmelidir. Çalışmalarımızın en önemli ilkelerinden biri, hastalığı – özellikle endometrioziste – mümkün olduğunca radikal bir şekilde ortadan kaldırırken, aynı zamanda doğurganlık fonksiyonunu da mümkün olduğunca korumaktır. “Amaç her zaman durumun iyileştirilmesidir; aksi takdirde cerrahi müdahalenin bir anlamı olmaz,” diye vurgulayan Dr. Schmädecker, şunları ekliyor:

“Uster Klinik Hastanesi’nde uyguladığımız teknikler, hastalar için özellikle naziktir. Örneğin, yumurtalıkta lazer ve plazma ablasyonu kullanıyoruz; bu, yumurtalıktaki kistlerin geleneksel yöntemlerle çıkarılmasıyla karşılaştırılamaz. Geleneksel yöntemler genellikle yumurtalıkta ciddi hasara yol açar. Yöntemimiz, endometriozu cerrahi olarak kesip çıkarmak yerine, hastalıklı dokuyu plazma ile ablasyona uğratır ve yumurtalık rezervini etkilemez. Bu yıl Cenevre’de düzenlenen bir kongrede, bu yöntemin yerleşik bir prosedür olarak yeni altın standart haline gelip gelmeyeceği tartışıldı.”

---

Etkilenen kadınların yaş grubu oldukça çeşitlidir. Örneğin, aile planlaması 18 yaşında başlayan kadınlar arasında bazen 20 yaşındakiler de bu durumdan etkilenebilir ve yaş aralığı 50’li yaşlara kadar uzanır.

---

Jinekologlar, üreme tıbbı uzmanları ve diğer uzmanlık alanları arasındaki disiplinlerarası işbirliği, doğurganlık bozukluklarının en iyi şekilde tedavi edilmesi için hayati önem taşır. 

Jinekologlar, kadın anatomisi ve endometriozis veya miyom gibi hastalıklar alanındaki uzmanlıklarını ortaya koyar ve cerrahi müdahale gerekliliğini belirler. Üreme tıbbı uzmanları ise hormonal düzenleme ve IVF (in vitro fertilizasyon) gibi yardımcı üreme teknikleri konusundaki derin bilgiyle bu süreci tamamlar. Endokrinologlar ise, özellikle polikistik over sendromu (PCOS) gibi endokrin kaynaklı bozukluklarda doğurganlık tedavilerinin başarısı için hayati önem taşıyan hormon düzenlemesi konusundaki bilgilerini ortaya koyarlar.

“Daha önce de belirtildiği gibi, doğurganlık son derece karmaşık bir alandır ve nedenleri sadece organlarla sınırlı değildir. Bu nedenle üreme tıp uzmanlarıyla işbirliği son derece önemlidir. Uzun bir süre bu alanda bir çekişme vardı, çünkü üreme tıbbı ortaya çıkmadan önce, doğurganlık cerrahları tedaviden tek başına sorumluydu. Üreme tıp uzmanları, suni döllenme yöntemleriyle fallop tüpünü adeta gereksiz hale getirdiler. Bu nedenle fallop tüpü ameliyatları bir ölçüde unutuldu ve çoğu cerrah, bu teknikleri hiç öğrenmedikleri için artık bu müdahaleleri yapamıyor. Günümüzde bir fallop tüpü tıkalıysa, kadın genellikle yapay döllenme planlamak üzere doğrudan bir üreme tıbbı uzmanına yönlendirilir. Ancak burada, bu yöntemin birçok koşula bağlı olduğu, daha fazla çaba gerektirdiği ve sonuçta daha pahalı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, hormon tedavisi kadınlar için önemli bir yük oluşturmaktadır. Ben, alanında uzman üreme tıbbı uzmanlarıyla çok yakın bir şekilde çalışıyorum ve her iki disiplinin – doğurganlık cerrahisi ile üreme tıbbı – tıpkı donanım ve yazılımın birbirini tamamlaması gibi önemli olduğunu kabul ediyoruz. Sonuçta her zaman söz konusu tedavinin mantıklı olup olmadığına bakılır,” diyor Dr. Schmädecker, iki farklı tedavi seçeneği hakkında.

Psikososyal faktörler, minimal invaziv doğurganlık cerrahisini tercih eden kadınların karar verme süreçleri üzerinde derin bir etkiye sahiptir. 

En sık görülen psikolojik yükler arasında, genellikle kısırlığın getirdiği duygusal zorluklardan kaynaklanan korku, belirsizlik ve stres yer alır. Birçok kadın, halihazırda birkaç kez hayal kırıklığı yaratan tedavi sürecinden geçmiş olabilir ve bu da duygusal yükün artmasına neden olur. Bu endişeler, cerrahi müdahaleye ilişkin algıyı etkileyebilir; bu bağlamda tedavinin riskleri, etkinliği ve uzun vadeli etkileriyle ilgili kaygılar merkezi bir rol oynar. Duygusal ve psikolojik ihtiyaçları karşılamak için çeşitli destek seçenekleri mevcuttur. 

“Psikolojik destek kesinlikle önemli bir faktördür; ancak bu, özellikle üreme tıbbında daha belirgin hale gelir; zira üreme tıbbı uzmanları kadınları çok daha sık görürler. Biz etkilenen kadınları belki bir veya iki kez görürken, üreme tıbbı uzmanı onları muhtemelen 20 kez görüyor. Şahsen ben, hastalara çok iyi bir bilgilendirme yapılmasını önemsiyorum. Bu sayede psikolojik açıdan büyük bir rahatlama sağlanabilir ve somut bilgilerle yardımcı olunabilir. Hastaların vücutlarını sürekli ve eleştirel bir şekilde gözlemleme alışkanlığından kurtulmalarına yardımcı olmaya çalışıyoruz. Sürekli adet döngüsü takibi, etkili bir yöntem olarak kendini kanıtlamamıştır. Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere haftada iki kez cinsel ilişkiye girmelerini öneriyoruz – bu hâlâ en iyi seçenektir. Endometriozisi olmasına rağmen hamile kalmakta zorluk çekmeyen hastalarımız da var. Ne yazık ki, genellikle endometriozis konusunda yeterince bilgi sahibi olmadıkları için aşırı karamsar davranan doktorlar da var. Bu durum hastalar için sıklıkla çok olumsuz bir seyir izler ve sonuçta ters etki yaratır. Elbette gerçekçi beklentiler çok önemlidir, çünkü sonuçta her şey gerçeklere dayanır. Ancak çoğu zaman çok fazla baskı oluşturulur – bu yüzden bütün evlilikler bile bozulmuştur. Bu konuda kadınları cesaretlendirmeye çalışıyorum,” diyor Dr. Schmädecker.

Doğurganlık cerrahisinin zorlukları ve hedefli tedavi yaklaşımlarıyla yeni umut.

“Miyomların her zaman tekrar ortaya çıkma riski vardır. Burada söz konusu olan, benim cerrahi olarak aldığım miyom değil; miyomlar, çıplak gözle ya da ultrasonda görülemeyen çok küçük tomurcuklar olarak başlar ve teorik olarak birkaç yıl içinde oldukça büyüyebilirler. Şu anda Chicago’dan gelen çok iyi çalışmalar var; bunlar, D vitamini ve yeşil çay özlerinin verilmesinin nüksetmeyi önleyebileceğini gösteriyor,” diyor Dr. Schmädecker ve sohbetimizin sonunda endişelere yer bırakıyor:

“Ne yazık ki Almanya’da doğurganlık cerrahisine çok fazla önem verilmiyor – İtalya, Fransa veya İsviçre’de durum tamamen farklı. Ayrıca doğurganlık cerrahisi için herhangi bir sertifikasyon da yok. Bu nedenle Almanya’da bir uzman bulmak oldukça zor, elbette ki uzmanlar mevcut olsa da. Endometriozisin kılavuzlara uygun tedavisi için sertifikalı bir endometriozis merkezi önemlidir. Uzun süre boyunca bu konuda iyi bir altyapı mevcut değildi ve hastalar için şu soru gündemde kalıyordu: Bu konuda uzman bir doktoru nereden bulabilirim? Sertifikalı merkezlerin devreye girmesiyle bu konuda bir değişim yaşanıyor. Ayrıca, hastaların kendileri için doğru doktoru bulabilmek amacıyla giderek daha fazla kendi araştırmalarını yaptıkları bir nesil değişimi sürecinde olduğumuzu düşünüyorum.”

Sayın Dr. Schmädecker, kadınların doğurganlığının karmaşık dünyasına dair bu son derece ilginç içgörüleriniz için çok teşekkür ederiz.