Hamburg’daki Sarkom Merkezi – intraoperatif radyoterapi yoluyla sunulan yüksek düzeyde uzmanlık ve yenilikçi tedavi seçenekleri: Prof. Tonus ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. habil. Carolin Tonus, viseral cerrahi alanında, özellikle bağırsak cerrahisi, proktoloji ve tümör cerrahisi konularında tanınmış bir uzmandır. Uluslararası alanda büyük saygınlığa sahip olan Dr. Tonus, mide-bağırsak sistemindeki tümör hastalıklarının yanı sıra sarkomlar gibi nadir görülen yumuşak doku tümörlerinin tedavisinde uzmanlaşmıştır. Uzmanlığı, hem erken evre hem de ileri evredeki karmaşık cerrahi müdahaleleri kapsamaktadır. Özellikle, Asklepios Klinik St. Georg’da başarıyla uyguladığı intraoperatif radyoterapi (IORT) yöntemini hayata geçirmesi dikkat çekicidir. Bu yöntem, nüksleri önlemek ve sağlıklı dokuyu korumak amacıyla ameliyat sırasında tümör kalıntılarına hassas bir şekilde radyasyon uygulanmasını mümkün kılar.

Prof. Dr. Tonus, 2016 yılından bu yana Hamburg’daki Asklepios Klinik St. Georg’da Genel ve Viseral Cerrahi Bölümü’nün başkanı ve Tıbbi Direktör olarak görev yapmaktadır. Bu görevinde, klinik süreçlerin optimizasyonuna ve kalite güvencesine önemli katkılarda bulunmaktadır. Klinik çalışmaları özellikle kolon kanseri tedavisiyle şekillenmiştir; bu alanda hem erken hem de ileri evre vakalarla ilgilenmektedir. Özellikle mide-bağırsak sistemi alanındaki karmaşık cerrahi müdahalelerde yüksek mesleki uzmanlığını sergilemektedir.

Prof. Dr. Tonus, 2017 yılında Klinik St. Georg’da merkezi sarkom merkezini kurdu; bu merkez, Almanya’da nadir görülen yumuşak doku tümörlerinin tedavisi konusunda önde gelen merkezlerden biri olarak kabul edilmektedir. Burada, her hasta için kişiye özel bir tedavi planı geliştirmek amacıyla radyoloji, patoloji, onkoloji, radyoterapi ve cerrahi alt disiplinleri dahil olmak üzere çeşitli tıp alanlarından uzmanlar arasında disiplinlerarası bir işbirliği sağlanmaktadır. Prof. Dr. Carolin Tonus, viseral cerrahi alanında önde gelen bir uzman olarak kendini kanıtlamış olup, yenilikçi yöntemlerle karın boşluğundaki tümörlerin ve karmaşık hastalıkların tedavisinde yeni standartlar belirlemektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, sarkomlar ve intraoperatif radyoterapi (IORT) gibi yenilikçi tedavi seçenekleri hakkında Prof. Dr. Tonus ile yaptıkları röportajda daha fazla bilgi edindi.

Sarkomlar, kemik, kas, yağ, kıkırdak ve kan damarlarından kaynaklanabilen, nadir görülen ve özellikle zorlu bir tümör grubudur. Nadir olmaları ve teşhislerinin genellikle zor olması nedeniyle, tedavileri onkolojideki en karmaşık tedavilerden biridir. Birçok hasta, bu agresif tümörlere karşı en iyi şekilde nasıl savunma yapabilecekleri sorusuyla karşı karşıyadır. Ancak yenilikçi tedavi seçenekleri sayesinde bugün yeni bir umut doğmuştur. İntraoperatif radyoterapi, ameliyat sırasında tümör bölgesine doğrudan, hedefli ve hassas bir şekilde radyasyon uygulanmasını sağlar – bu, nüks riskini önemli ölçüde azaltabilen ve çevre dokuları koruyabilen umut verici bir yöntemdir. Sarkom şüphesi durumunda kesin tanı ve en uygun tedaviyi sağlamak amacıyla, Hamburg Asklepios Tümör Merkezi, Hamburg’un dört bir yanından gelen deneyimli uzmanların bilgilerini Asklepios Klinik St. Georg’da bir araya getiriyor ve Kuzey Almanya’da tek, Almanya genelinde ise sadece iki başka klinikle birlikte brakiterapi tekniğiyle intraoperatif radyoterapi (IORT) hizmetini sunmaktadır. Prof. Dr. Tonus, 2002 yılında bu yöntem üzerine habilitasyon tezini tamamlamıştır. 

Sarkom, kemik, kas, yağ, kıkırdak ve kan damarları dahil olmak üzere vücudun bağ dokusundan kaynaklanan nadir görülen bir kötü huylu tümör türüdür. 

“Epitel dokusundan kaynaklanan karsinomların aksine, sarkomlar öncelikle vücudun destek ve yumuşak doku yapılarını etkiler. Bu bağlamda, osteosarkom gibi kemik sarkomları ile liposarkom veya leiomyosarkom gibi yumuşak doku sarkomları arasında ayrım yapılır. Bir sarkomun oluşumunun kesin nedeni her zaman bilinmemektedir, ancak ortaya çıkmasını kolaylaştırabilecek bazı risk faktörleri vardır. Sarkomlar, 200'den fazla alt türü bulunan kötü huylu mezenkimal tümörlerdir. Neyse ki çok nadir görülürler – 100.000 kişide 3 ila 5 hasta. Sarkom gelişimi için risk faktörleri arasında radyasyona maruz kalma, asbest maruziyeti ve ayrıca spesifik olmayan nedenler yer alır. Sarkoma özgü tipik semptomlar bu anlamda yoktur. Ekstremitelerde bazen sertleşmeler hissedilir ve karın bölgesinde ilerlemiş bir aşamada yer değiştirme ve baskı meydana gelebilir; bu durum, çevrenin genişlemesiyle fark edilir. Prof. Dr. Tonus, “Hastaların yaklaşık %80’i uzuvlarda sarkomdan etkilenirken, %20’si karın bölgesinde, peritonun arkasında sarkom geliştirir” diyor.

---

Sarkomlar, türlerine ve konumlarına bağlı olarak çok farklı boyutlara ulaşabilir. Bazı sarkomlar birkaç santimetreye ulaşırken, ilerlemiş evrelerdeki diğer tümörler 20 cm veya daha fazla büyüyebilir ve bazıları 15 kilo ağırlığa ulaşabilir. Özellikle büyük sarkomlar, çevre dokuları sıkıştırarak ağrı veya fonksiyon bozuklukları gibi şikayetlere neden olabilir.

---

Teşhis için öncelikle klinik muayene yapılır; bu muayenede doktor olası bir şişliği elle yoklar ve şikayetleri değerlendirir. Daha ayrıntılı bir değerlendirme için ultrason, röntgen, manyetik rezonans tomografisi (MRG) veya bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır. Teşhis için altın standart MRG’dir. En az altı doku örneğinin alınarak mikroskop altında incelendiği yelpaze biyopsisi, tanının doğrulanması ve tümörün sınıflandırılması açısından belirleyicidir. Ek olarak, hedefe yönelik tedavi açısından önemli olabilecek spesifik genetik değişiklikleri tespit etmek amacıyla moleküler testler yapılabilir. Erken teşhis, başarılı bir tedavi şansını önemli ölçüde artırabileceğinden hayati önem taşır. “Hastanın daha sonra alması gereken tedavi, en iyi tedavi planını belirlemek amacıyla disiplinlerarası bir tümör konsilinde tartışılır. Konsil, radyoloji, patoloji, radyoterapi, onkoloji, anjiyoloji bölümlerinden meslektaşlar ile gerekli uzmanlığa sahip cerrahlar, örneğin viseral cerrah, ortopedi uzmanı, damar cerrahı, beyin cerrahı veya plastik cerrahi uzmanlarından oluşur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Tonus.

---

Sarkom Destek Grubu

“Alman Sarkom Vakfı” ve “KISS Hamburg” (Destek Grubu Aracılığı) desteğiyle, bu çok nadir görülen tümör türü için bir destek grubu kuruldu. Destek grubuyla iletişime geçmek için Asklepios Klinik St. Georg Genel ve Viseral Cerrahi Sekreterliği’ne başvurabilirsiniz. Tel.: 040 1818-852144.

---

Sarkomların tedavisi genellikle multimodal olarak gerçekleştirilir; yani, en iyi sonuçları elde etmek için çeşitli tedavi yaklaşımları birleştirilir. 

Bu tedavilerin kesin seçimi ve sırası, tümörün türü, boyutu, yeri ve evresi gibi faktörlere bağlıdır. “Tümörün cerrahi olarak tamamen çıkarılması, yani R0 rezeksiyonu, her zaman tercih edilen seçenek ve tek küratif yaklaşımdır. Tümörün mümkün olduğunca radikal bir şekilde çıkarılması her zaman amaçlanmalıdır!” diye vurgulayan Prof. Dr. Tonus, şöyle açıklıyor: “İntraoperatif radyoterapi ile yapılan ameliyat, ilk etapta her tümör ameliyatında olduğu gibi cerrahi olarak gerçekleştirilir. Daha önce bir tümör konsilinde disiplinlerarası olarak tartışılan tamamlayıcı radyoterapi, zaten gerekli olan ameliyata bir ‘ek’ niteliğindedir. Çünkü tümörün rezeksiyonundan sonra, normalde olduğu gibi yara hemen kapatılmaz; bunun yerine, Asklepios Klinik St. Georg’da brakiterapi olarak uygulanan intraoperatif radyoterapi adlı bir ara adım gerçekleştirilir. Bu işlemde, istenen radyasyon kaynağı doğrudan ameliyat edilen tümörün bulunduğu bölgeye, yani tümör yatağının riskli bölgesine yerleştirilir. Böylelikle radyasyon, muhtemelen mikroskobik düzeyde kalıntı hücrelerin bulunabileceği hastalıklı dokuya hedefli bir şekilde etki eder. Bu sayede çevredeki sağlıklı doku büyük ölçüde korunur. Bu yöntem standart bir yöntem değildir; büyük, lokal olarak ilerlemiş tümörler ve nüksler, yani tekrarlayan tümörler için uygulanan bir yöntemdir. IORT, öncelikle rektum kanseri ve yumuşak doku tümörlerinde (sarkomlar) uygulanır, ancak diğer ilerlemiş tümörlerde de kesinlikle kullanılabilir. IORT, ancak bir tümörün rezeksiyonundan sonra tümör yatağında sadece küçük kalıntılar kaldığında anlamlıdır, çünkü radyoaktif ışınlar dokunun derinliklerine ulaşmaz. Işınlar vücutta sadece kısa bir mesafe kat ettiğinden, “brakiterapi” adı, “kısa” anlamına gelen Yunanca “brachys” kelimesinden türemiştir. 

Geleneksel harici radyoterapiye (EBRT) kıyasla IORT birçok avantaj sunar ve özellikle sarkomların tedavisinde hedefli olarak kullanılır.

“Tedavinin tamamı cerrahi kısım tarafından şekillenir. Tedavinin en iyi şekilde ilerlemesi için cerrahlar, radyoterapistler ve tıbbi fizikçiler sıkı bir işbirliği içinde çalışır. Harika olan şey, kullanılan bilgisayar sisteminin ameliyat sonrası hastanın vücudundaki durumu anlayarak gerekli flebi tam olarak yeniden oluşturması ve böylece radyasyon fizikçisi tarafından hesaplanan dozda radyasyonun nokta atışı bir şekilde uygulanabilmesidir. Flep, biyouyumlu malzemelerden yapılmış, içine oyuk kateterler yerleştirilmiş küçük bir top şeklindeki mat gibi düşünülmelidir. Radyasyon uygulayıcısı görevi gören bu, boyutuna göre uyarlanmış flep sayesinde hassas tedavi gerçekleştirilir. Bu yöntemle yüksek isabet oranı ve verimlilik elde edilebilir. İnce, içi boş tüpler aracılığıyla radyasyon kaynağı, bilgisayar kontrollü bir cihaz olan “Afterloader” vasıtasıyla doğrudan tümör yatağının bulunduğu bölgeye yerleştirilir; bu cihaz, önceden yapılan hesaplamaya göre tam olarak ihtiyaç duyulan noktada sabit kalır ve böylece ışınlama son derece hassas bir şekilde gerçekleştirilir. İçi boş kateterler, çevre dokulara veya hemen yakınındaki organlara gereksiz yük bindirmeden, kişiye özel dozda radyasyonu doğrudan tümör yatağına taşır. İnce bağırsak veya idrar yolları gibi radyasyona duyarlı organlar, tedavi süresince retraktörler ve karın örtüleri kullanılarak ışınlama alanından uzak tutulabilir. Doz, ışınlanacak tümörün türüne de bağlıdır; sarkomlar çok yüksek bir ışın dozu gerektirir. Işınlama tamamlandığında, Afterloader ışın kaynağını otomatik olarak geri çeker ve kateterler çıkarılabilir. Uygulamanın süresi her zaman ışınlanmak istenen alanın büyüklüğüne bağlıdır ve ortalama olarak 30-60 dakika sürer. 

Steril bir örtüyle kaplanmış hastanın yaşamsal fonksiyonları, tedavi süresince hastanın yattığı ayrı bir oda olan brakiterapi odasında, anestezi uzmanı tarafından kameralar ve monitörler aracılığıyla sürekli ve yakından izlenir. IORT tedavisinin tüm aşamaları, bir yan odada bulunan cerrah, anestezi uzmanı, radyoterapist ve fizikçiler tarafından monitör aracılığıyla izlenebilir. Kullanılan yazılım sayesinde, flebin hastanın vücudunda nasıl yerleştirildiği, radyoaktif maddenin kateterlerden nasıl geçtiği ve hangi bölgede ne kadar radyasyon dozu uygulandığı tam olarak görülebilir. Cerrah, şüpheli durumlarda müdahale edebilmek için elbette her zaman yakınlarda bulunur. Bu ayrı oda, yasal radyasyondan korunma ile ilgili birçok kriteri karşılamalıdır; 60 ton çelik üzerine inşa edilmiştir ve 60 ton kurşunla ekranlanmıştır. Aksi takdirde, Nükleer Silahlar Kanunu’nun öngördüğü şekilde radyoaktif maddelerle çalışmak mümkün olmaz,” diye açıklıyor Prof. Dr. Tonus. “IORT, uygulaması oldukça kolay, güvenli ve çok az yan etkisi olan bir yöntemdir,” diye belirtiyor tutkulu cerrah.

Ameliyatın ardından geçen günlerde, olası yan etkileri veya komplikasyonları erken aşamada tespit etmek amacıyla hastalar yakından izlenir. Tümör türüne ve hastanın bireysel durumuna bağlı olarak tedaviye devam edilebilir – örneğin tamamlayıcı radyoterapi, kemoterapi veya rehabilitasyon önlemleri yoluyla.

“Tamamlayıcı harici radyoterapi, IORT ile ikame edilmez; ancak tersine, IORT, harici radyoterapinin ulaşamadığı yerlerde – örneğin, IORT sırasında hedefli bir şekilde uzak tutulabilen organların engel oluşturması nedeniyle – etkili bir şekilde etki edebilir. Ayrıca, gerekli ışın dozunun bir kısmı ameliyat sırasında verilmişse, sonraki ışınlama süresi kısalır. Bu durum, hasta için zaman açısından da elbette avantajlıdır, çünkü tedavi eden hekime ışınlama için daha seyrek gitmesi gerekir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Tonus.

Prof. Dr. Tonus, intraoperatif radyoterapi konusunda bu ilgi çekici bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz!