Patella lüksasyonunda yenilikçi tanı yöntemleri ve ileri cerrahi teknikler: Dijital hacimsel tomografi, deformite analizi ve rekonstrüktif yöntemler

Dr. med. Alfred Tylla, Schwarzenbruck’ta faaliyet gösteren, kapsamlı uzmanlığı ve uzun yıllara dayanan tecrübesi sayesinde mükemmel bir itibar kazanmış, son derece nitelikli bir diz cerrahisidir. Diz ekleminin korunmasına özel önem vererek adını duyurmuş olan Dr. Tylla, diz sorunları olan hastalar için ideal bir uzman olarak öne çıkmaktadır. Kıkırdak, menisküs ve diz kapağı yaralanmalarının tedavisi ile spor ortopedisi alanlarında derinlemesine bilgi birikimine sahiptir. Dr. Tylla’nın tedavi alanları arasında rejeneratif kıkırdak ve eklem cerrahisi, menisküs hasarlarının tedavisi, bağ yaralanmaları, diz kapağı instabiliteleri, bacak eksen bozuklukları ve hafif dereceli kıkırdak hasarları yer almaktadır. Ayrıca diz ekleminde karmaşık kombine ameliyatlar ve karmaşık travmatoloji vakalarının tedavisi konusunda da uzmanlaşmıştır.

Dr. Tylla’nın yönettiği Rummelsberg Hastanesi Diz Merkezi, 2019 yılında Nürnberg Metropol Bölgesi’ndeki ilk uzmanlık kliniği olarak Alman Diz Derneği tarafından sertifikalandırılmıştır. Bu ödül, bölgenin çok ötesinde de takdir gören merkezin yüksek tedavi kalitesini ve üstün tıbbi hizmetlerini teyit etmektedir. Dr. Tylla, kariyerine 2015 yılında Rummelsberg’de Kaza, Omuz ve Rehabilitasyon Cerrahisi, Spor Hekimliği ve Spor Travmatolojisi Kliniği’nde fonksiyonel başhekim olarak başlamıştır. Diz eklemine olan tutkusu ve eklem koruma konusundaki uzmanlığı, merkezin olağanüstü itibarının oluşmasında önemli bir rol oynamıştır.

Schwarzenbruck belediyesindeki Rummelsberg Hastanesi, modern tıbbi hizmetleriyle tanınmaktadır ve Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg Üniversitesi’nin akademik eğitim hastanesi olarak hizmet vermektedir. Klinik, Nürnberg-Fürth-Erlangen metropol bölgesinin en modern tesislerinden biridir ve bölgenin sağlık hizmetlerinde merkezi bir rol oynamaktadır. Yaklaşık yüz doktor ve 500 çalışanıyla her yıl 10.000'e yakın yatılı ve 20.000 ayakta hasta tedavi edilmektedir. Dr. Tylla’nın yönetimindeki sertifikalı Diz Merkezi, en son bilimsel bulgulara dayanan en üst düzeyde tıbbi bakım sunmaktadır. Burada her yıl asgari gerekliliklerin çok ötesinde ve en yüksek kaliteyi garanti eden en az altı yüz karmaşık ameliyat gerçekleştirilmektedir.

Dr. Tylla’nın uzmanlığı özellikle rekonstrüksiyon ve eklem koruma alanlarında kendini gösterir; bu sayede sıklıkla protez kullanımını önleyebilmektedir. Eğitimli bir ATLS (Advanced Trauma Life Support, Gelişmiş Travma Yaşam Desteği) sağlayıcısı olarak, travma vakalarını uluslararası standartlara uygun şekilde tedavi edebilmekte ve böylece hastalarına yüksek düzeyde güvenlik sunmaktadır. Baskı altında hızlı ve kesin teşhis koyma yeteneği, onu güvenilir bir acil tıp uzmanı haline getirir. Diz Eklemi Koruma ve Spor Ortopedisi Bölümü’nün Başhekim Yardımcısı olarak Dr. Tylla, menisküs yaralanmaları, çapraz bağ sorunları ve kıkırdak hasarlarının tedavisi konusunda kapsamlı bilgiye sahiptir. Travma Cerrahisi ve Ortopedi Uzmanlığı unvanı ile minimal invaziv cerrahi yöntemlerdeki uzmanlığı, onu artroskopi alanında ideal bir uzman haline getirmektedir. Bu hastaya zarar vermeyen teknik, yara izini en aza indiren ve hızlı iyileşmeyi sağlayan müdahalelere olanak tanır.

Klinik faaliyetlerinin yanı sıra Dr. Tylla, Travma, Omuz ve Rehabilitasyon Cerrahisi, Spor Hekimliği ve Spor Travmatolojisi Kliniği’nin Genel Müdür Yardımcısı olarak görev yapmaktadır ve radyolojik tanı dahil olmak üzere çok sayıda ek yeterliliğe sahiptir. Geniş bir profesyonel ağa sahip olan Dr. Tylla, Avrupa Spor Travmatolojisi, Diz Cerrahisi ve Artroskopi Derneği (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) ve Alman Artroskopi ve Eklem Cerrahisi Derneği (AGA) gibi çeşitli meslek kuruluşlarında aktif olarak görev almaktadır. Düzenli olarak yayınladığı makaleler sayesinde tıbbi araştırmalardaki en son gelişmeleri yakından takip etmekte ve diz cerrahisinin ilerlemesine bizzat katkıda bulunmaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Tylla ile görüşerek patella lüksasyonu konusunda daha fazla bilgi edindi ve bu durumun teşhisi ile ameliyat teknikleri hakkında ayrıntılı bilgiler aldı. 

Patella lüksasyonu, diğer adıyla diz kapağı çıkığı, diz kapağının diz eklemindeki normal konumundan kaymasıyla ortaya çıkan yaygın bir ortopedik yaralanmadır. Bu yaralanma, düşme veya doğrudan bir kuvvet etkisi gibi ani bir travma ya da diz ekleminin kronik instabilitesi nedeniyle meydana gelebilir. Semptomlar, şiddetli ağrı ve şişlikten dizde gözle görülür bir deformiteye kadar uzanır. Patella lüksasyonunun tanı ve tedavisi, ayrıntılı bir klinik muayeneyi ve sıklıkla gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir. Dijital hacim tomografisi gibi yenilikçi teknikler ve özel cerrahi müdahaleler, diz ekleminin stabilitesini yeniden sağlamak ve uzun vadeli hasarları önlemek için umut verici olanaklar sunar.

En sık görülen nedenler arasında, dizine gelen şiddetli bir doğrudan darbe, ani bir yön değişikliği veya bacağın bükülmesi gibi travmatik yaralanmalar yer alır. 

“Patella lüksasyonu, yani diz kapağının yerinden çıkması veya çıkık yaşayan hastalar şiddetli ağrı hissederler. Diz kapağının yerinden çıkmasına neden olan faktörlerden biri, örneğin diz uzama pozisyonundayken aşırı dönme hareketi olabilir. Ancak çoğu durumda hastalar, uzun bir süredir diz ön tarafında ağrıdan şikayetçidir. Diz kapağı ilk kez yerinden çıktığında, genellikle diz kapağını yerine oturtacak bir acil tıp uzmanının çağrılması gerekir. Diz kapağı çıkmış kişiler yürüyemezler; ancak daha önce defalarca çıkık yaşamış ve bunu kendileri yerine oturtabilenler istisnadır. Bunun yanı sıra, “subluksasyon” olarak adlandırılan bir durum da vardır – bu durumda diz kapağı yuvasında düzgün bir şekilde hareket etmez, yani kemiklerin eklem yüzeyleri kısmen temas halinde kalır, ancak birbirlerine göre normal konumlarında tam olarak yer almazlar. Bu durum, diz kapağının net bir şekilde yönlendirilememesine yol açar. “Bu tür çıkıklar sürekli tekrarlanır,” diyor Dr. Tylla, görüşmemizin başında.

“Teşhis koyarken çeşitli yöntemler mevcuttur. Yalnızca iki boyutlu görüntüler sağlayan geleneksel röntgen çekimlerine kıyasla, Dijital Hacim Tomografisi (DVT) dizdeki anatomik yapıların üç boyutlu bir görüntüsünü sunar. Bu, kemik ve yumuşak doku yapılarının daha kapsamlı ve daha doğru bir analizini mümkün kılar; bu da, yerinden çıkmış diz kapağının tam konumunu ve bağlar, menisküsler veya kıkırdakta olası eşlik eden yaralanmaları tespit etmek için özellikle önemlidir. Dolayısıyla DVT, tedavinin planlanması ve uygulanması açısından büyük önem taşıyan daha ayrıntılı bilgiler sağlayabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile karşılaştırıldığında, DVT’nin daha düşük radyasyon maruziyeti ve aynı zamanda daha yüksek görüntü kalitesi gibi avantajları vardır. Bu, hasta için sağlık risklerini azaltır; bu durum özellikle tekrarlanan muayenelerde veya genç hastalarda önemlidir. Diz merkezimizde DVT, ayakta gerçekleştirilir ve bu sırada kalça, diz ve ayak bileği eklemleri birbirleriyle ilişkili olarak değerlendirilir. Bu yöntem ortaya çıktığında, bunu sunabilen Avrupa genelinde sadece üçüncü merkez bizdik. Artık daha fazla merkez bu yöntemin avantajlarını fark etmiştir. Bu avantaj, diz kapağına etki edebilecek değişmiş kas yapılarını tespit edebilme imkânında yatmaktadır. Ayrıca, görüntünün tamamında görülebilen kalça rotasyonları da çıkıkların nedeni olabilir. “Çünkü görüntüleme, diz kapağının da yük altında olduğu aktif ayakta durma aşamasında gerçekleştirilir; bu, gevşemiş yatma pozisyonunda yapılan BT’den farklıdır,” diye açıklıyor Dr. Tylla. 

Üç boyutlu veriler, cerrahların hastanın özel ihtiyaçlarını ve anatomik özelliklerini dikkate alan kişiye özel ameliyat planları hazırlamasına olanak tanır. Bu, ameliyatların doğruluğunu artırır ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltır. Özellikle sık görülen sapmalar arasında, diz kapağının normalden daha yukarıda konumlandığı “yüksek diz kapağı” (patella alta) veya O bacak ya da X bacak gibi bacak eksenindeki bozukluklar yer alır. Bu deformiteler genellikle diz ekleminin artan instabilitesiyle ilişkilidir ve diz kapağının çıkmasına neden olabilir. Bu deformitelerin analizi sayesinde, tedaviyi yürüten doktor ameliyat sırasında bir düzeltmenin gerekli olup olmadığını ve ne ölçüde gerekli olduğunu belirleyebilir.

Deformite analizi yardımıyla doğru tanı

“Deformite analizi, patella çıkığının nedenini bulmak amacıyla diz ekleminin yanı sıra kalça ve ayak bileği eklemlerindeki özel açıların da hassas bir şekilde ölçüldüğü yapılandırılmış bir yaklaşımdır. Eskiden patella çıkığı durumunda, onu bir şekilde tekrar yerine çekip dikiş atarak sabitlemeye çalışılırdı. Günümüzde ise sadece patellayı tedavi etmekle kalmayıp, patellanın içinde hareket ettiği yuvayı da incelemeye çalışıyoruz. Bu süreçte, yuvanın doğru şekilde şekillenip şekillenmediğini, muhtemelen yanlış bir pozisyonda olup olmadığını veya alt bacakta gerilme yönünün belki de doğru olup olmadığını inceliyoruz. Deformite analizinde ise, açıkça tanımlanmış birçok açı ve mesafeyi belirleyebilme ve her şeyi tam olarak ölçebilme avantajına sahibiz. Bu analize, az önce açıklanan Dijital Hacim Tomografisi (DVT) dahil olmakla birlikte, MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme), yani nükleer manyetik rezonans görüntülemeleri de dahildir. Böylece, örneğin diz kapağının üst baldır bölgesindeki kıkırdak bağlantısına göre ne kadar yüksekte olduğu görülebilir,” diye açıklıyor Dr. Tylla ve teşhis sürecindeki yaklaşımı şöyle ekliyor:

“Hasta karşımda oturduğunda, öncelikle klasik bir klinik öykü alınır. Diz kapağının kaç kez yerinden çıktığını, karşı tarafta eşlik eden yaralanmalar olup olmadığını veya daha önce diz kapağı çıkığı yaşanıp yaşanmadığını sorarım. Eksenlerin belirlendiği tam bacaklı ayakta çekilen bir röntgen filmi önemlidir, çünkü sonuçta X bacak da bir çıkığa yol açabilir. Ancak tüm parametreler bilindiğinde cerrah, öncelikle neyin tedavi edilmesi gerektiğine ve sonraki adımların nasıl planlanacağına karar verebilir. Çünkü patella çıkığında standart bir ameliyat yoktur. Ancak fonksiyonel muayene ve tanının bir araya gelmesiyle ortaya çıkan nihai tablo, hastaya en iyi şekilde nasıl yardım edilebileceğine dair kararın alınmasını sağlar.” 

Patella çıkıklarının tedavisinde, çıkığın nedenine, hastanın anatomik özelliklerine ve diğer bireysel faktörlere bağlı olarak çeşitli rekonstrüktif yöntemler kullanılır. 

“Bizim kliniğimizde çok sık uyguladığımız yöntem, bağ sisteminin stabilizasyonudur; çünkü çok sayıda genç hastamız var ve ayrıca MPFL bağı (medial patellofemoral ligament) yırtılmasına yol açabilecek kas yetersizliği olan hastalarımız da bulunmaktadır. Bu, patellayı stabilize eden ve yanal çıkıklara karşı koruyan merkezi bir bağdır. MPFL bağ rekonstrüksiyonu, patellanın stabilitesini artırmak amacıyla bağı yeniden oluşturmayı veya güçlendirmeyi amaçlar. Ayrıca, uyluk kemiğinin dönmüş olması da patella çıkığına yol açmış olabilir. Deformite analizlerinde, uyluk kemiğinin içe doğru aşırı dönmüş olduğunu çok sık gözlemliyoruz. Bu durumda, osteotomi (bir kemiğin kesilmesi veya bir kemik parçasının çıkarılmasıyla gerçekleştirilen cerrahi müdahale) yardımıyla dönme yönünü değiştirmek gerekir. Bu durumda, yanlış pozisyonu tam olarak işaretlemek için “rotasyon işaretçileri” kullanırız ve bu sayede bacağı milimetre hassasiyetinde hizalayabiliriz. Bazen diz kapağının çekilme yönünün de değiştirilmesi gerekebilir. Temel olarak, her ameliyattan önce gerekli hazırlıkların yapılması çok önemlidir. Yani, en uygun tedavi yöntemini belirlemek için patella lüksasyonunun nedeni kesin olarak tespit edilmelidir,” diye açıklıyor Dr. Tylla.

Minimal invaziv tekniklerin kullanıma girmesi ve geliştirilmesi, hem ameliyat sonrası iyileşme hem de tedavinin genel sonucu açısından patella lüksasyonu olan hastalar için önemli avantajlar sağlamıştır.

Minimal invaziv tekniklerin önemli bir avantajı, ameliyat travmasının azaltılmasıdır. Geleneksel açık ameliyatlara kıyasla, minimal invaziv müdahaleler daha küçük kesilerle gerçekleştirilir ve bu da yumuşak dokularda daha az hasara yol açar. Bu, hastaların daha hızlı iyileşmesini sağlar ve ameliyat sonrası ağrıları azaltır. Çevre dokulara daha az travma uygulanması, genellikle rehabilitasyon süresinin kısalmasına yol açar ve hastaların daha erken hareket etmelerine ve normal aktivitelerine dönmelerine olanak tanır. 

“Örneğin, minimal invaziv teknikle bir MPSL tendon plastisi (medial patellofemoral tendon plastisi) gerçekleştirebiliyoruz. Bu durumda en uzun kesi 2 cm uzunluğundadır. Hasta için genel sonuç olumludur. Ameliyat süresi sadece 30-60 dakikadır; hasta 1-2 gün sonra taburcu olabilir ve kısa sürede tekrar hareket kabiliyetine kavuşur. Tendoplasti ile ilgili olarak şunu da belirtmek gerekir ki, yaşlı hastalarda statik sabitleme yapılırken, büyüme aşamasındaki genç hastalara dinamik tendoplasti uygulanır. “Bu işlemde, bir kasın tendon ucu yardımıyla diz kapağını stabilize ediyoruz. Bu kas, diz kapağını tekrar oluğa doğru çekerek çıkığın tekrarlamasını önlüyor,” diye açıklıyor Dr. Tylla.

---

Minimal invaziv müdahalelerin bir diğer önemli yönü de estetik bileşendir. Daha küçük deri kesileri, kozmetik açıdan daha hoş ve hastalar için daha az rahatsız edici olan daha küçük yara izleri anlamına gelir.

---

Önümüzdeki yıllarda, patella çıkıklarının cerrahi tedavisinde, tedavi yelpazesini önemli ölçüde iyileştirebilecek önemli ilerlemeler beklenmektedir. “Şahsen, özellikle yapay zeka konusunda bu alanda daha pek çok gelişme olacağını düşünüyorum. Diz eklemi, karmaşıklığı ve çok sayıda hareket serbestliği derecesi nedeniyle bu gelişmelerden olumlu etkilenecektir. Çünkü frontal görünümde eksenleri düzeltiyoruz, rotasyonları düzeltiyoruz; kısmen de eksen düzeltmeleriyle birlikte. Ancak bunun nihayetinde bağ gerginliği ve kaslar üzerinde nasıl bir etki yaratacağı, şu anda henüz %100 net bir şekilde görebildiğimiz bir konu değil. Bu konuda pek çok değişiklik olacak; örneğin, yapay zeka (AI) yardımıyla, ameliyattan önce ve ameliyat sırasında bile en iyi müdahale edeceğimiz yeri ve bunun hastanın yürüme, zıplama ve dönme hareketleri üzerinde ne gibi sonuçlar doğuracağını tespit edebileceğiz. Şu anda elimizde sadece statik görüntüleme var ve ameliyattan sonra ancak yürüyüş analizleri sayesinde hastada ne gibi değişiklikler olduğunu görebiliyoruz,” diyor Dr. Tylla.

Ameliyat öncesi deformite analizi yoluyla hastanın anatomik özelliklerinin kapsamlı bir şekilde incelenmesi sayesinde cerrahlar, patella lüksasyonunun kesin nedenini belirleyebilir ve en uygun ameliyat stratejisini planlayabilir. Ancak bu yöntem her yerde uygulanmamaktadır. 

“Ne yazık ki, çok uzun süre başarısız bir tedavinin peşinden koşan hastalarla sık sık karşılaşıyoruz. Bu hastalar, tedavi eden hekim veya fizyoterapistten genellikle sadece dizlerini daha iyi korumak için kaslarını güçlendirmeleri tavsiyesini alırlar. Ancak hastalar çok fazla ağrı çektikleri için bunu yapamıyorlar. Bu nedenle sıklıkla bir kısır döngüye giriyorlar, kilo alıyorlar, psikolojik stres yaşıyorlar, bu da durumlarını daha da kötüleştiriyor ve günlük hayata düzgün bir şekilde katılamıyorlar. Ayrıca, bu hastaların henüz 40 veya 45 yaşında bile diz kapağının arkasında ciddi bir artroz geliştirdiğini görüyoruz; bu durum, bazı durumlarda diz protezi takılmasına yol açabilir. Bu durum, özellikle genç yaşlarda mümkün olduğunca önlenmelidir; çünkü protezi olan genç insanlar genellikle bu durumdan memnun kalmazlar. “Benim yaklaşımım her halükarda her zaman diz eklemini korumaya yönelik düşünmektir,” diye açıklıyor Dr. Tylla, kendisi ve ekibi Rummelsberg Hastanesinde yılda yaklaşık 700 diz eklemi ameliyatı gerçekleştiriyor. Dr. Tylla bu konuda şunları ekliyor: “Diz eklemi çıkıkları sayısında belirgin bir artış görülmektedir. Bu, diz kapağı çıkmış her hastanın mutlaka ameliyat edilmesi gerektiği anlamına gelmez. Elbette konservatif tedavi yaklaşımları da mevcuttur. Ancak bir hasta birkaç kez çıkık geçirmişse, kesinlikle ameliyat seçeneği düşünülmelidir.” Bu nedenle, ameliyat öncesi deformite analizi, patella çıkıklarının tedavi sürecinde vazgeçilmez bir adımdır; bu analiz, her bir hastanın durumunu tam olarak anlamaya ve diz fonksiyonunu stabilize etmek ve yeniden kazanmak için en iyi ameliyat stratejisini geliştirmeye yardımcı olur.

“Gelecekte minimal invaziv teknik kesinlikle daha da büyük bir rol oynayacaktır. Deformite analizine gelince, bu şu anda hâlâ büyük ölçüde manuel bir işlemdir ve birçok sonuç ortopedistin yorumuna dayanmaktadır. Bu nedenle, yapay zeka yardımıyla yürüyüş analizinin dinamik görüntülerini içeren daha esnek bir durum elde etmeyi umuyorum. Böylelikle, bir eksen düzeltmesi yaptığımızda bunun hasta için sadece ayakta dururken değil, örneğin spor yaparken de önemli olacağını daha iyi görebiliriz,” diyerek Dr. Tylla geleceğe yönelik beklentisini dile getiriyor. Konuşmamız, şu anda oldukça güncel olan hastanelerin merkezileştirilmesi konusuna da geliyor. Bu gelişme şu anda Federal Sağlık Bakanlığı tarafından güçlü bir şekilde destekleniyor; hastaların, mümkün olan en yüksek uzmanlık ve deneyimin sağlanabilmesi için, gerekli ameliyatın yapıldığı vaka sayısının yeterince yüksek olduğu yerlerde tedavi edilmesi amaçlanıyor. Dr. Tylla bu konuda şunları söylüyor:

“Uzmanlaşmak elbette önemlidir, ancak hastaneler hastalar için erişilebilir de olmalıdır. Yıllar önce diz tedavisi konusunda, özellikle diz deformiteleri ve eksen düzeltmeleri konusunda uzmanlaştım. Ve bu tür tedavileri yılda yüzlerce kez gerçekleştirmek, bunu yılda sadece birkaç kez yapmakla elbette aynı şey değildir. Burada söz konusu olan deneyimdir; bu deneyim, sıklığın artmasıyla birlikte daha kısa ameliyat sürelerine, daha az komplikasyona ve enfeksiyona yol açar. Ancak ne yazık ki, hastaları doğru uzmana yönlendirebilecek geniş bilgi birikimi eksik. İnternetten bilgi edinmek isteyen bir hasta, genellikle tam olarak doğru uzmanı bulmakta zorlanır. Hasta tedavi seçeneklerini nasıl öğrenebilir? Bu noktada Leading Medicine Guide, doğru uzmanı bulmayı kolaylaştırmak için her durumda iyi ve önemli bir platform sunuyor; özellikle de diz koruma söz konusu olduğunda. Çünkü bu her zaman ilk hedef olmalıdır,” diye vurgulayan Dr. Tylla, son olarak önleme konusunda da ipuçları veriyor:

“Dizini korumak isteyenler, özellikle uyluk bölgesinde güçlü bir kas yapısına sahip olmaya özen göstermelidir. Burada her zaman iç uyluk kasını da çalıştırmak gerekir, çünkü bu kas diz kapağı için temel stabilizatördür. Bu, diz kapağı ameliyatı geçirmiş hastalar için de geçerlidir. Çünkü onlar için asıl iş o zaman başlar. Bu amaçla, Rummelsburg Hastanesi’nde, özellikle izometrik egzersizlere erken başlanabilmesi ve diz kapağı için hayati önem taşıyan kas gruplarının stabilize edilebilmesi amacıyla birer tedavi sonrası program geliştirdik ve bunları internet üzerinden yayınladık. Böylece her hasta, kas gücünü kaybetmemek için evde aktif olarak bir şeyler yapabilir!”

Diz kapağı tedavisi konusunda bu ilgi çekici bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Sayın Dr. Tylla!