PD Dr. Ralf Hempelmann ile spinal kanal darlığı üzerine yapılan uzman röportajı

Özel Doç. Dr. med. Ralf Hempelmann, 2010 yılından bu yana Hamburg’daki Helios ENDO Kliniği’nde Nöroşirürji ve Omurga Cerrahisi Başhekimi olarak görev yapmaktadır ve omurga hastalıklarının tedavisi konusunda deneyim sahibidir. Ortopedi ve Travma Cerrahisi Uzmanı Dr. med. Alexander Richter ile birlikte yönettiği bölüm, omurga cerrahisi müdahalelerinde uzmanlaşmıştır.

Dr. Hempelmann, Alman Nöroşirürji Derneği’nden omurga nöroşirürjisi sertifikalarına ve Alman Omurga Derneği’nden yüksek lisans sertifikasına sahiptir; bu sertifikalar, omurga tıbbı alanındaki yüksek niteliklerini kanıtlamaktadır. Kariyeri boyunca toplamda 5.000'den fazla ameliyat gerçekleştirmiştir. Çalışma alanları arasında, omurga disk ameliyatları, omurga kanalındaki baskıyı azaltmaya yönelik cerrahi dekompresyonlar, omurga bozukluklarının ve segmental instabilitelerin stabilizasyonu ve düzeltilmesi, omurga kanalındaki tümörlerin çıkarılması ve periferik sinir dekompresyonları yer almaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Hempelmann ile yaptıkları röportajda omurga kanalı darlığına odaklandı.

Omurga kanalı darlığı – ilk başta pek çok kişiye yabancı gelen bir terim olsa da, bu durumdan muzdarip kişiler için günlük yaşamda ciddi kısıtlamalar anlamına geliyor. Omurga kanalındaki bu daralma, şiddetli ağrılara, uyuşma hissine ve hatta hareket kısıtlılıklarına yol açarak yaşamı kalıcı olarak olumsuz etkileyebilir. Bu daralma nasıl ortaya çıkar? Neden bazı kişiler bu durumdan özellikle daha fazla etkilenir? Ve en önemlisi: Yaşam kalitesini iyileştirmek ve hareket kabiliyetini yeniden kazanmak için hangi tedavi seçenekleri mevcuttur? 

Genellikle sadece belirli sinir köklerinin etkilendiği diğer sırt hastalıklarının aksine, spinal kanal stenozu tüm spinal kanalın yapısal olarak daralmasıdır. Bu durum sıklıkla omurganın birkaç segmentini kapsar, bu da semptomların çokluğu ve çeşitliliğini açıklar.

“Aşağıda lomber omurga (LWS) spinal kanal stenozundan bahsedeceğiz: Spinal kanal stenozu, yani lomber omurganın omurilik kanalının daralması için çok tipik olan şikayetler, yürürken ortaya çıkan ağrılardır. Ağrılar genellikle lomber omurga bölgesinde başlar ve oradan bir bacağa veya her iki bacağa yayılır. Bu şikayetler bacaklarda his bozukluklarıyla birlikte görülebilir ve oldukça nadir de olsa, şiddetli bir stenoz durumunda bacaklarda geçici güçsüzlük ve koordinasyon bozukluğuna da yol açabilir. Şikayetler tek taraflı da olabilir. Tipik olarak, dinlenildiğinde, oturulduğunda veya kısa bir süre öne doğru eğildiğinde şikayetler azalır; çünkü bu hareketler omurga kanalının biraz genişlemesine neden olur. Bu ara ara durma durumuna “klodikasyon” denir. Bu nedenle birçok hasta, genellikle sadece birkaç on metre yürüyebilmesine rağmen, bisikletle kilometrelerce mesafeyi rahatlıkla kat edebilir. Semptomlar diğer omurga hastalıklarının semptomlarıyla örtüşebilir; ancak birçok başka hastalıkta, örneğin belirli bel fıtıklarında, omurga instabilitesinde veya iltihaplanmada, dinlenme sırasında da şiddetli ağrı görülebilir. Lomber omurga kanal darlığında bu tür bir dinlenme ağrısı oldukça nadirdir. Omurga darlığından kaynaklanan klodikasyon, yani spinal klodikasyon, arteriyel kan dolaşımı bozukluklarından kaynaklanan aralıklı topallamadan (claudicatio intermittens) farklıdır; bu farklardan biri, spinal topallamada yürüme mesafesinin değişken olabilmesi, oysa aralıklı topallamada ise genellikle her seferinde aynı yürüme mesafesiyle sınırlı olmasıdır. Ayrıca, dolaşım bozukluğu olan hastalar bisiklete binme gibi efor gerektiren aktivitelerde de şikayetler yaşarlar,” diyerek PD Dr. Hempelmann çeşitli semptomları açıklıyor.

Spinal kanal stenozunun en güvenilir tanısı, dikkatli bir klinik muayene, görüntüleme yöntemleri ve ayrıntılı bir anamnezın birleşimini gerektirir. Amaç, spinal kanalın daralmasını saptamak, hastalığın şiddet derecesini belirlemek ve semptomların diğer olası nedenlerini dışlamaktır.

PD Dr. Hempelmann, teşhis konusunda şunları söylüyor: “En önemlisi hastaların semptomları, yani tıbbi geçmişin, yani anamnezinin alınmasıdır. Dinlenme sırasında ağrı olmaması veya hafif olması, uzun süre ayakta dururken ve yürürken sırt ve bacaklarda rahatsızlık hissedilmesi, buna karşılık bisiklet sürerken ağrı olmaması veya hafif olması, bu hastalığa işaret eder. Tabii ki bu durumda kapsamlı bir klinik-nörolojik muayene gereklidir. Hastalar dinlenme sırasında neredeyse hiç şikayet göstermedikleri için klinik bulgular genellikle oldukça belirsizdir. Birçok hastada kas refleksleri eksiktir. Bu muayene, ayırıcı tanı (diğer ortopedik, nörolojik veya dahili hastalıkların ayırt edilmesi) açısından önemlidir. Tercih edilen tanısal teknik yöntem manyetik rezonans tomografisi, yani MRG’dir. Bu mümkün değilse, BT, yani bilgisayarlı tomografiye başvurulması gerekir. Net bir anamnez ve MRG tanısı varsa, tanıyı daraltmaya yönelik lokal infiltrasyonlar (enjeksiyonlar) gibi ek önlemler genellikle gerekli değildir.”

---

MRG sırasında hasta, manyetik alanların ayrıntılı görüntüler oluşturduğu bir tüpün içinde rahat bir şekilde uzanır. Muayene yaklaşık 20–40 dakika sürer ve özel bir hazırlık gerektirmez.

BT'de hasta, tarayıcının içinden geçen bir yatağın üzerinde uzanır. Miyelografi gerekliyse, önceden omurilik kanalına bir kontrast madde enjekte edilir; bu işlem genellikle lokal anestezi altında gerçekleştirilir.

---

Hafif ila orta derecede spinal kanal darlığında ilk tercih konservatif tedavidir ve bu tedavi, semptomları hafifletmeyi, hareket kabiliyetini iyileştirmeyi ve yaşam kalitesini artırmayı amaçlar. 

Hangi önlemlerin en uygun olduğuna dair karar, hastanın bireysel semptomlarına ve hastalığın ciddiyet derecesine bağlıdır. Konservatif yöntemler tükenmiş olmasına rağmen şikayetler hala şiddetli seyrediyorsa veya kötüleşiyorsa, ameliyat düşünülmelidir. Bu konuda PD Dr. Hempelmann şöyle ifade etmektedir: “Fizyoterapi, sırt ağrılarına ve yayılan ağrılara karşı etkilidir; özellikle de ve bu birçok omurga hastalığı için geçerlidir, tüm gövde kaslarının güçlendirilmesi; bu bağlamda izometrik egzersizlere büyük önem veriyorum, çünkü bunlar omurga yapılarına herhangi bir yük bindirmez. Fizyoterapi elbette omurga kanalının genişlemesine yol açmaz, ancak gelişmiş kaslar çeşitli nedenlerle ağrıyı hafifletir. Kas kaynaklı ağrılar ise sırt ağrısının neredeyse her zaman önemli bir bileşenidir. Eğer konservatif tedavi kalıcı bir iyileşme sağlamazsa ve bir noktada ameliyat olmak gerekirse, gelişmiş kas yapısı ameliyat sonrası iyileşmenin iyi seyretmesi için de önemli bir faktördür. Yani harcanan çaba boşa gitmemiş olur. Genel olarak, yaşlılıkta görülen sırt ağrıları için – ve bu, stenoz kaynaklı ağrılar için de geçerlidir – fizyoterapi öncelikle aktif egzersizlerden oluşmalı ve kas antrenmanı öncelikli olmalıdır. Masaj, ısı tedavisi ve benzeri pasif önlemler, uygulandıkları sürece iyi ve rahatlatıcıdır. Ancak kalıcı ve hedefe yönelik olan aktif egzersizlerdir. - İlaç tedavisi, bir süre boyunca konservatif tedaviye eşlik edebilir; bu durumda ibuprofen veya diklofenak gibi yaygın ağrı kesiciler verilir. Antienflamatuar ilaçların kontrendikasyonu durumunda, örneğin kalp ve damar hastalarında, alternatif olarak metamizol kullanılabilir. 

Manyetik rezonans tomografi (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri, spinal kanal darlığının teşhisinde ve tedavi planlamasında merkezi bir rol oynar. 

---

MRG, yumuşak dokular ve sinir yapıları hakkında ayrıntılı bilgiler sunarken, BT ise kemik değişikliklerini mükemmel bir şekilde gösterir.

---

“MRG görüntüleri, darlığın yerini ve boyutunu çok kesin bir şekilde belirlemeye yardımcı olur. Bazı durumlarda, örneğin ek bir segment instabilitesi söz konusu olduğunda nasıl ameliyat edilmesi gerektiği gibi sorularda, ek BT çekimleri endike olabilir. Ayakta çekilen normal röntgen görüntülemesi için de endikasyon devam etmektedir. Ameliyat kararı için ise anamnez ve klinik muayene önemlidir. Çünkü sıklıkla, dejeneratif olarak belirgin şekilde değişime uğramış birden fazla segment varken, ağrının ana nedeni genellikle tek bir segmenttir. Bu durum, çoğunlukla hastaya yapılan kapsamlı bir anamnez ve muayene ile ortaya çıkarılabilir. Bu durumda, cerrahi müdahaleyi mümkün olduğunca sınırlı tutmak için sadece bu segmentin ameliyat edilmesi gerekir. Asla gereğinden fazla ameliyat yapılmamalıdır. Çünkü dejeneratif omurga hastalıklarında profilaktik, yani önleyici bir ameliyat için neredeyse hiçbir endikasyon yoktur,” diyor PD Dr. Hempelmann.

Mikrocerrahi açık ameliyat, spinal kanal stenozunda altın standarttır.

PD Dr. Hempelmann, ameliyat türleri arasındaki farkları şöyle açıklıyor: “Spinal kanal stenozunda yaygın olarak uygulanan müdahale, mikroskop destekli dekompresyon ameliyatı, yani mikrocerrahi ameliyattır. Bu işlemde küçük kesi yerleri kullanılır; tek segmentli bir ameliyatta deri kesiği yaklaşık 3-4 cm uzunluğundadır. Bu, günümüzde diğer cerrahi yöntemlerin kendilerini ölçmek zorunda olduğu altın standarttır. Perkütan cerrahi de uygulanabilir; yani, sadece kasların genişlemesine ve dolayısıyla daha az kas hasarına yol açan tüpçikler (tubuli) kullanılarak yapılan ameliyatlar. Bu, stenozda da uygulanabilen endoskopik ameliyatlar için de geçerlidir. Özellikle ameliyat sonrası erken dönemde, bu minimal invaziv yöntemlerin avantajı, ortalama olarak daha az ağrı kesici alınması gerekmesi ve hastanede kalış süresinin biraz daha kısa olmasıdır. Uzun vadede, bildiğim kadarıyla bu ameliyatların mikrocerrahi açık ameliyatlara kıyasla önemli bir avantaj sağladığı henüz kanıtlanmamıştır. Ayrıca, cerrahların uzun bir öğrenme sürecinden geçmesi gibi dezavantajları da vardır. Genel olarak, mikrocerrahi ve minimal invaziv müdahaleler eşit derecede kabul görmektedir ve pratikte benzer derecede etkilidir; bu nedenle her iki yöntem de tıp sanatının kurallarına uygundur.”

Spinal kanal stenozu, özellikle genetik yatkınlığımız ve doğal yaşlanma süreci tarafından etkilenen dejeneratif bir hastalıktır. Bu faktörler değiştirilemez olsa da, hastalığı kabullenmek, onunla başa çıkmada belirleyici bir rol oynar. 

“Şu ana kadar genlerimize ve yaşlanmaya karşı yapabileceğimiz bir şey yok ve kişisel görüşüme göre bu da iyi bir şey. Dolayısıyla bu hastalık esasen kaderle ilgili bir durumdur ve bu nedenle çoğu hasta bunu olduğu gibi kabul edip bununla başa çıkabilmektedir. Çünkü sadece başkalarına değil, örneğin yaşam tarzı nedeniyle kendine de suç atmak, iyileşme sürecini olumsuz etkiler. Meslek ve yaşam tarzı, varsa bile, ikincil bir rol oynar. Her meslek grubundan ve en çeşitli yaşam tarzlarına sahip stenoz hastalarımız var. Omurga kanalı darlığının oluşumunda omurga disklerinin dejenerasyonu da rol oynadığından, sigarayı bırakmak tavsiye edilir; çünkü sigara ve arterosklerozun diğer nedenleri, omurga disklerinin daha hızlı aşınmasına yol açan faktörlerdir. Genel olarak sırt ağrısına karşı en iyi önleme, fiziksel aktivite ve kas gücünü artırmaktır. Bu, sırt ağrısının ilk ortaya çıkması için olduğu kadar nüksetmelerin önlenmesi için de geçerlidir,” diye açıklıyor PD Dr. Hempelmann ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Omurga kanalı darlığı ile başa çıkma konusunda bu bilgilendirici açıklamalarınız için çok teşekkür ederiz, Dr. Hempelmann!