Yüksek Teknolojili Cerrahi Yöntemler - Yenilikçi Endoprotez ve Endoprotez Değişimi

Üniversite profesörü Dr. med. habil Tobias Renkawitz, uzun yıllardır kalça ve diz artrozu tedavisinde modern endoprotez alanında önde gelen yenilikçilerden biridir. Hastaya özel, minimal invaziv ameliyat yöntemleri geliştiren Renkawitz, bu yöntemlerle uluslararası standartlar belirlemiş ve hastaların ağrılarından anında kurtulmasını ve günlük yaşamlarına hızla dönmelerini sağlamıştır. Bilgisayar destekli cerrahi yöntemleri kullanarak, protez eklemleri hastalarının anatomisine hassas ve kişiye özel bir şekilde uyarlayarak yerleştirmektedir. Asklepios Klinikum Bad Abbach’ta bulunan Regensburg Üniversitesi Ortopedi Kliniği’nin Tıbbi Direktörü ve Profesörü olan Dr. Renkawitz, ortopedik hassas tıp alanında onlarca yıllık bir uzmanlığa sahiptir. Bu teknolojinin tutarlı bir şekilde geliştirilmesi sonucu ortaya çıkan en yeni nesil robot destekli diz endoprotezi ameliyatını, bu üstün yetenekli hekim Almanya genelinde bir üniversite merkezinde gerçekleştiren ilk kişi olmuştur. Leading Medicine Guide editörleri, bu konu ve protez değiştirme cerrahisindeki uzmanlığın özel önemi hakkında Profesör Dr. Tobias Renkawitz ile bir röportaj gerçekleştirdi.

Modern tıpta, yüksek teknolojili ameliyat yöntemleri endoprotez ve endoprotez değiştirme alanlarında devrim yaratmakta ve hastalara hassasiyet, güvenlik ve sürdürülebilirlik açısından belirleyici avantajlar sunmaktadır. Bilgisayar destekli cerrahi ve robotik sistemler de dahil olmak üzere bu yenilikçi teknolojiler, cerrahların eklem protezlerini şimdiye kadar ulaşılamamış bir hassasiyetle yerleştirmesini mümkün kılıyor. 

“Endoprotez cerrahisinde, özellikle de Alman hastanelerinde en sık yapılan ameliyatlardan biri olan diz ve kalça eklemlerinde, son on yılda bir paradigma değişimi yaşandı. Günümüzde modern ameliyat yöntemleri üç temel ilkeye dayanmaktadır: minimal invaziv yaklaşımlar, Fast-Track konseptleri ve bilgisayar destekli ortopedi. Kasları koruyan yaklaşımlarımızda artık hiçbir kas kesilmiyor. Bu sayede kan kaybı son derece azdır ve hastalar, 10 veya 15 yıl öncesine kıyasla çok daha erken bir şekilde ağrısız bir şekilde ayağa kalkabiliyor. İmplantların ameliyat sonrası yük taşıma kapasitesi de değişmiştir. Eskiden hastalar altı ila sekiz hafta boyunca kısmi yükleme yapmak zorundaydı ve kemik içine yerleşen, sözde çimentosuz kalça protezlerinde tam yükleme yapamazlardı. Günümüzde ise modern ameliyat tekniği sayesinde hastalar, ameliyattan sadece birkaç saat sonra tam yükleme yapabilmektedir. Bunu mümkün kılan, “Fast-Track” olarak adlandırılan bir yöntemdir – Bad Abbach’ta buna “hızlı kalça” veya “hızlı diz” de denir. Bu konsept disiplinlerarası bir yapıya sahiptir ve ameliyattan önce başlar. Bilimsel olarak geliştirilmiş prehabilitasyon programlarımızla hastalar ameliyata hedef odaklı bir şekilde hazırlanır. Ameliyata girmeden önce özel bir konsept doğrultusunda egzersiz yaparlar. Ameliyat sırasında doğru, minimal invaziv erişim yolu, ameliyat sırasında bile uygulanan farklılaştırılmış ağrı tedavisi ve implantları, ameliyattan hemen sonra mümkün olan en yüksek hareket kabiliyeti ve ağrısızlığın sağlanabileceği şekilde yerleştiren modern teknoloji kullanılır. Dijital veya bilgisayar destekli yöntemler bu hassasiyeti desteklemektedir. Anestezi de aynı derecede önemlidir: Spinal anestezinin özel türleri ve kan kaybını en aza indiren ilaçlar, başarının önemli bir parçasıdır. Buna ek olarak, mükemmel eğitim almış bir ameliyat ekibi ve uygun tıbbi ürünler de bulunmaktadır. Serviste ise fizyoterapistler devreye girer ve hastaları ameliyattan sadece birkaç saat sonra güvenli bir şekilde hareket ettirirler. Tüm bunlar şunu göstermektedir: Bu, birbiriyle uyumlu birçok bileşenden oluşan bütünsel bir konsepttir. Ancak bu sayede hastalar sabah ameliyat edildikten sonra öğleden sonra destekle ayağa kalkabilir ve ağrısız bir şekilde ilk adımlarını atabilirler. Bu etkileyici ilerlemelere rağmen, özellikle diz ve kalça eklem protezi ameliyatları hâlâ zorlu bir işlem olmaya devam ediyor. Bilimsel çalışmalar, bu tür ameliyatlarda hastaların merkezlerdeki rutin ve kalite süreçlerinden fayda sağladığını göstermiştir,” diyor Profesör Renkawitz, görüşmemizin başında.

Birçok hastanede, bu modern prosedürler için gerekli olan bu kadar sıkı, yoğun ve disiplinlerarası bir işbirliği, o kadar da kolay bir şekilde mümkün değildir. Almanya’da, tam da bu tür disiplinlerarası süreçlerin kalite kriterleri arasında yer aldığı sertifikalı endoprotez merkezleri sistemi mevcut olsa da, böyle bir konsepti klinik günlük yaşamında yerleştirmek zahmetli ve emek gerektiren bir iştir. 

“Buna rağmen, hatırı sayılır çabaya rağmen bunu hayata geçiriyoruz – ve bunu, hastalar için faydanın her zaman ön planda olması gerektiğine olan inancımızdan dolayı yapıyoruz. Mesele, teknolojiye veya ameliyathanedeki bilgisayara duyulan saf bir heyecan değil; bu ikincil öneme sahip. Asıl önemli olan, tedavi ettiğimiz insanlar için sağlanan gerçek katma değerdir. Bunun bir başka örneği de yaşam tecrübesi olan hastaların özel ihtiyaçlarıdır. Özellikle yaşlı hastalar, yapay eklem replasmanı sırasında özel ilgiye ihtiyaç duyar. Çoğu zaman özel ön hastalıklar söz konusudur; yaşlı hastalar ameliyat sonrası farklı ilaçlara ihtiyaç duyar, ayrıca ameliyat sonrası bakım ve hareket terapisi de kişiye özel olarak yürütülmelidir. Bu konuda, Federal Ortak Komite’nin (GBA) desteğiyle Bad Abbach’taki üniversite kampüsünde ortaklarımızla birlikte “Özel Ortopedik Geriatri” adlı bir konsept geliştirdik; bu konsept artık klinik rutinimizin bir parçası haline gelmiştir. Yaşlı hastalarımız, hastanede kaldıkları süre boyunca çok disiplinli bir ekip tarafından tutarlı bir şekilde tedavi edilmektedir. Bilimsel çalışmalar, bu konsept sayesinde yapay diz veya kalça eklemi takılmasından sonra ortaya çıkan komplikasyonların %70’e varan oranda azaltılabileceğini ortaya koymaktadır. Profesör Renkawitz, “Bu, en iyi anlamıyla hasta güvenliğidir” diye vurgulamaktadır. 

Modern tedavi konseptinin merkezi bir bileşeni, prehabilitasyondur. Bireysel risk profilini ve dolayısıyla komplikasyon olasılığını önemli ölçüde azaltmak için birçok risk, ameliyattan önce etkilenebilir. 

Profesör Renkawitz bu konuda şunları söylüyor: “Bu, klinik uygulamalarımızda dikkate aldığımız önemli bir yaklaşımdır. Örneğin, aşırı kilonun enfeksiyon, tromboz ve diğer komplikasyon riskini artırdığını biliyoruz. Bu nedenle, hastalarla ve muayenehanelerinde çalışan meslektaşlarımızla, özellikle de aile hekimleriyle birlikte, imkânlar dahilinde kilo kaybı sağlamak ve riski azaltmak için kişiye özel planlar geliştiriyoruz. Aşırı kilo genellikle yüksek kan şekeri değerleriyle de ilişkilidir ve burada da, ameliyat öncesinde çok yüksek değerlerin enfeksiyon riskini artırdığı açıkça kanıtlanmıştır. Bu nedenle, kan şekeri değerlerinin iyi bir şekilde ayarlanmasına büyük özen gösteren aile hekimleriyle yakın işbirliği içinde çalışıyoruz – ve elbette, hastanın beslenme, ilaçlar ve diğer önlemler yoluyla bu değerleri güvenli bir düzeye getirme konusundaki istekliliği de belirleyici bir faktördür. Prehabilitasyonun bir diğer bileşeni ise koordinasyon ve kas gücünün geliştirilmesidir. Bu hedef odaklı egzersiz programı, kasları güçlendirme ve stabilize etmeye yöneliktir; çünkü kasların başlangıç durumu ne kadar iyi olursa, hasta ameliyat sonrası o kadar hızlı iyileşir. Burada söz konusu olan standart egzersizler değil, ağrının az olduğu, kolayca uygulanabilen ve yine de etkili olan, özenle seçilmiş hareket dizileridir. Buna ek olarak, uygun beslenme konusunda tavsiyelerde bulunur ve sigara içme gibi risk faktörlerini de ele alırız. Özellikle nikotin, komplikasyon riskini önemli ölçüde artırır; bu nedenle nikotin tüketimini azaltmayı veya nikotin bandına geçmeyi öneririz. Yani, özünde hedef odaklı egzersiz programını barındıran, adeta bir dizi önlemden oluşan bir paket söz konusudur. Tüm bu adımlar bir araya geldiğinde, ameliyat öncesi riski azaltmaya ve ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırmaya önemli ölçüde katkıda bulunur.”

Bilgisayar destekli cerrahi, eklem protezlerinin yerleştirilmesinde hassasiyeti ve doğruluğu optimize ederek endoprotezlerin dayanıklılığını artırmada belirleyici bir rol oynar. Minimal invaziv cerrahi yöntemi, Fast-Track konsepti ve bilgisayar destekli ortopedi, günümüzde endoprotez cerrahisinin en modern yöntemleri arasında yer almaktadır.

“Bilgisayar destekli ortopedi denildiğinde, navigasyon, robotik ve diğer teknik yöntemlerin bir araya getirildiği genel bir kavram kastedilmektedir. Buna, ameliyathanede görüntü güçlendirici olarak kullanılan dijital röntgen sistemleri olan floroskopi ile desteklenen hibrit çözümler de dahildir. Bu yelpaze içinde robotik, en modern ve en yenilikçi teknolojidir. Yaklaşık 15 yıl boyunca neredeyse sadece navigasyon teknolojisiyle ameliyat yaptıktan sonra, artık tüm diz protezi ameliyatlarında robotik teknolojisini kullanıyorum. Robotik, nihayetinde bu navigasyon yöntemlerinin mantıklı bir şekilde geliştirilmiş halidir. Hastaların en sık sorduğu soru şudur: “Beni robot mu ameliyat edecek?” Cevap nettir: hayır. Ameliyatı yine cerrah kendisi gerçekleştirir. Robot kolu, robotik olarak yönlendirilen ve gerçek zamanlı olarak kontrol edilen ortopedik yüksek hassasiyetli aletler için yalnızca bir tutma kolu görevi görür – kontrol cerrahın elindedir. İmplantların iyi oturması ve güvenli bir şekilde kaynaması için hasarlı kıkırdak parçaları ve ince kemik tabakaları son derece hassas bir şekilde çıkarılmalıdır. Bilimsel çalışmaların da kanıtladığı gibi, bu hassasiyet sadece gözle tahmin ederek her zaman elde edilemez – on yılların deneyimi olsa bile. Bu nedenle, milimetre ve derece düzeyinde doğruluk için teknolojik destek çok değerli olabilir,” diye açıklıyor Profesör Renkawitz ve şöyle devam ediyor:

“Buna ek olarak, her diz eklemi birbirinden farklıdır. Eklemin daha sonra stabil ve ağrısız bir şekilde çalışabilmesi için bağların optimal şekilde dengelenmesi gerekir. Robotik cerrahi sayesinde ameliyatın başında hastanın bireysel anatomisi ölçülebilir. Bu temele dayanarak, protez bileşenleri, bağların yönlendirilmesiyle birlikte her bir hastaya en uygun şekilde yerleştirilebilir. Robotik cerrahinin daha hızlı iyileşmeye yol açıp açmadığı ise hâlâ bilimsel olarak araştırılmaktadır. Şu anda farklı sonuçlar elde edilmektedir ve benim izlenimim, robot destekli diz protezi ameliyatı geçiren hastaların gerçekten de daha hızlı hareket kabiliyetine kavuştukları yönündedir.

---

Sanal 3D modellerle desteklenen bilgisayar yardımlı yöntemler, son derece hassas bir planlama yapılmasına ve protezin hastanın bireysel anatomisine tam olarak uyarlanmasına olanak tanır. Bu hassasiyet, eklemin işlevini iyileştirir, yanlış pozisyonları azaltır ve gevşeme riskini düşürür – bu, kalça ve diz gibi yoğun yük altındaki eklemler için özellikle önemlidir.

---

Endoprotez cerrahisinde robotik, kendi başına ameliyat yapan otonom bir sistem değil, ancak deneyimli bir cerrahın elinde tam potansiyelini ortaya çıkaran son derece hassas bir araçtır.

“Bu teknoloji, milimetre hassasiyetinde kesimler ve implantların tam olarak yerleştirilmesini destekler, ancak cerrahi uzmanlığın yerini asla alamaz. Bu nedenle, bilgisayar destekli yöntemlerle çalışma konusunda sağlam bir eğitim ve uzun yıllara dayanan deneyim hayati önem taşır. Uzun yıllardır navigasyon ve robotik ile çalışan merkezler, bu tekniği güvenli ve güvenilir bir şekilde uygulamak için gerekli deneyime sahiptir. Bu merkezlerde bilgisayar destekli ortopedi, günlük uygulamaların bir parçasıdır. Sadece çok nadir özel durumlarda, örneğin kazalar sonucu ortaya çıkan ve ek bir düzeltme ameliyatı gerektiren diz eklemi dışındaki karmaşık deformitelerde robotik teknolojiden vazgeçilmelidir. Deneyimli bir cerrah, görüntüleme yöntemleri sayesinde bu tür istisnaları tespit eder ve ardından farklı bir yaklaşım seçer,” diyor Profesör Renkawitz ve ekliyor:

“Bilimsel olarak, bilgisayar destekli ortopedinin yapay eklemlerin dayanıklılığını artırıp artırmadığı da araştırılmaktadır. Kendi hasta grubumuzda, on yıl sonra navigasyon teknolojisi yardımıyla implante edilen diz eklemlerinin, geleneksel yöntemle yerleştirilen protezlere göre daha uzun ömürlü olduğu ortaya çıktı. Dayanıklılık daha yüksekti ve protezlerin değiştirilmesi daha seyrek gerekiyordu. Bilimsel olarak farklı değerlendirmeler mevcut ve tüm klinikler aynı sonuçları bildirmiyor. Teknolojiyi kullanma konusundaki deneyim belirleyicidir – teknolojinin uzun yıllar boyunca tutarlı bir şekilde uygulandığı yerlerde, avantajı özellikle belirgin bir şekilde ortaya çıkıyor.”

Diz eklemi protezi her zaman eklemin tamamını kapsamak zorunda değildir; kısmi eklem protezi, yani “kayma protezi” olarak adlandırılan yöntem de oldukça başarılı bir işlemdir. Ancak bu seçeneğin hangi hastalar için uygun olduğunu doğru bir şekilde değerlendirebilmek için çok fazla deneyim gereklidir. 

Bu konuda Profesör Renkawitz şunları açıklıyor: “Kısmi eklem protezi, diz ekleminin sadece bir kısmı artrozdan etkilenmişse ve diz içindeki ve çevresindeki bağ yapıları hâlâ iyi bir stabiliteye sahipse başarılı bir işlemdir. Temel olarak, sadece hasar görmüş eklem kısmını değiştirmek yaklaşımını benimsiyoruz. Bu bakımdan, bizde söz konusu ‘kaykay’ protezi düzenli olarak kullanılmaktadır. Robot destekli kısmi eklem protezi önemli bir ilerleme ve çok başarılı bir yöntemdir, ancak tüm hastalar için uygun değildir. Aynı zamanda, tüm yeniliklere rağmen yapay eklemlerin sınırlı bir yük taşıma kapasitesine sahip olduğunu vurgulamak önemlidir. Bilgisayar destekli ortopedideki en son gelişmeler, modern yöntemlerin potansiyelini etkileyici bir şekilde ortaya koymaktadır; ancak bu, yapay eklemlerin yük sınırlarının ötesinde zorlanmaması gerektiği yönündeki tıbbi tavsiyenin yerini almaz.”

Zaten implante edilmiş bir eklem protezinin değiştirilmesini veya revizyonunu içeren protez değiştirme ameliyatı, cerrahlara ve işlemin kendisine özel gereksinimler getirir. Bu özel gereklilikler, karmaşık anatomi, olası skarlaşma ve çevre dokuların durumu ile orijinal protezin vücuda entegre olma şekli kaynaklanmaktadır.

Profesör Renkawitz, protez değiştirme ameliyatının özelliğini şöyle açıklıyor: “Değiştirme ameliyatları, ortopedide en zahmetli müdahaleler arasında yer alır. Yapay eklemler eskidikçe değiştirilebilirler, ancak bu müdahale yüksek düzeyde deneyim, cerrahi uzmanlık ve ameliyat sırasındaki zorluklara hazırlıklı olma becerisi gerektirir. Değiştirme ameliyatları temel olarak ilk ameliyattan daha risklidir; bu nedenle, eğitimli bir disiplinlerarası ekip ve yüksek hasta güvenliği sağlayan bir ortam ön planda yer alır. Bu süreçte kemik defektleri genellikle özellikle zorlayıcıdır. Eskiden defektler genellikle kemik çimentosu veya diğer biyolojik olmayan maddelerle doldurulurken – bu malzemeler yeni kemik oluşturmaz ve mevcut kemiği uzun vadede daha da zayıflatabilir –, günümüzde modern biyomalzemeler mevcuttur. Bunlara, belirli koşullar altında yeni kemik oluşumunu teşvik edebilen ve protez değiştirme ameliyatlarında çok başarılı olduğu kanıtlanmış biyocam da dahildir. Belirgin kemik defektlerinde standart implantlar genellikle yeterli tutunma sağlayamadıkları için yetersiz kalır. CT gibi modern görüntüleme yöntemleri, defektlerin hassas bir şekilde analiz edilmesini sağlar; bu analizlere dayanarak hastaya özel implantlar üretilebilir – örneğin, 3D baskı ile üretilen ve ilgili hastanın anatomisine tam olarak uyan, titanyumdan yapılmış kişiye özel pelvis parçaları. Bu implantların her biri tek seferlik olup, ameliyat sırasında tam olarak uyacak şekilde yerleştirilir. Planlama, mühendis ekipleriyle yakın işbirliği içinde gerçekleştirilir ve en uygun çözüm bulunana kadar birkaç sanal planlama aşamasını içerir. Bu tür özel prosedürler zorludur; bu nedenle deneyim, teknik donanım ve disiplinler arası uzmanlık gerektirir.”

---

Üst Düzey Bakım Endoprotez Merkezi 

Eklem protezi alanında en üst düzey uzmanlık

Asklepios Klinikum Bad Abbach’ta bulunan Regensburg Üniversitesi Ortopedi Kliniği, 2012 yılından beri Maksimum Bakım Endoprotez Merkezi olarak sertifikalandırılmıştır – bu, yalnızca en üst düzeyde uzmanlığa, kapsamlı deneyime ve mükemmel kalite standartlarına sahip kurumların alabileceği bir ödüldür. Bağımsız denetçiler, disiplinlerarası işbirliğini, mesleki gelişim kültürünü ve tüm ekibin ameliyat rutinini kapsamlı bir şekilde inceliyor. Hastalar için bu, özellikle karmaşık ameliyatlarda maksimum güvenlik ve en iyi tedavi sonuçları anlamına geliyor. Kalite sertifikası ayrıca, uzman bir klinik seçerken güvenilir bir kılavuz görevi görüyor.

---

Endoprotez alanındaki güncel araştırma yönelimleri ve gelişmeler, yüksek teknolojili ameliyat yöntemlerinin sonuçlarını optimize etmeye yönelik çeşitli yaklaşımlara odaklanmaktadır. Önemli bir trend, robotik ve bilgisayar destekli cerrahinin giderek daha fazla entegre edilmesidir; bu, eklem protezlerinin yerleştirilmesinde hassasiyeti ve güvenliği daha da artırma potansiyeline sahiptir. 

“Değiştirme endoprotez cerrahisinde de yeni çözümler üzerinde yoğun bir şekilde çalışılmaktadır. Gelecekte, bu teknoloji muhtemelen protez değiştirme durumlarında da rol oynayacaktır. İntraoperatif robotik ve navigasyon gibi yöntemler sürekli olarak geliştirilmektedir. Buna paralel olarak malzeme araştırmaları da ilerliyor. Biyomalzemeler giderek daha yüksek performanslı hale geliyor ve kişiselleştirilme düzeyleri de artmaya devam ediyor. Özellikle bu alanda, sürekli gelişen implant sistemlerinde olduğu gibi büyük bir potansiyel görüyorum. İnovasyon her düzeyde gerçekleşiyor – teknolojik, biyolojik ve cerrahi. Ancak nihayetinde tüm bu gelişmelerin tek bir amaca hizmet etmesi gerekir: hastalarımızın yararı,” diyor Profesör Renkawitz ve sohbetimizi bu sözlerle sonlandırıyoruz.

---

• Profesör Dr. Tobias Renkawitz, kalça ve diz artrozu alanında modern endoprotez cerrahisi konusunda dünyanın önde gelen yenilikçilerinden biridir.
• Hastaya özel, minimal invaziv ameliyat yöntemleri geliştiren Profesör, bu yöntemlerle uluslararası standartlar belirlemiş ve hastaların anında ağrılarından kurtulmasını ve günlük yaşamlarına hızla dönmelerini sağlamıştır.
• Bilgisayar destekli ameliyat yöntemlerini kullanarak, bu üniversite hekimi, yapay eklemleri hastalarının anatomisine hassas ve kişiye özel bir şekilde uyarlayarak eklem biyomekaniğini optimize etmeyi başarmaktadır.
• Profesör Renkawitz, implant gevşemesi durumunda yapılan değiştirme ameliyatları ve biyolojik kemik oluşturma dahil olmak üzere karmaşık kalça ve diz eklem protezi ameliyatlarını gerçekleştirmektedir.
• Onun liderliğinde, Asklepios Klinikum Bad Abbach’taki tam kapsamlı hizmet sunan üniversite endoprotez merkezinde her yıl binin üzerinde eklem protezi ameliyatı gerçekleştirilmektedir.
• Profesör Renkawitz, eklem protezi uygulamalarında kalite ve hasta güvenliğini artırmaya yönelik araştırmalarıyla çok sayıda üst düzey ödül almıştır; bunlardan biri de 2014 yılında Berlin’deki Oskar-Helene Vakfı tarafından verilen “Tıp Oscar’ı”dır.
• Hastalar için tedavi sonuçlarını en iyi hale getirmek amacıyla, en yeni robotik teknolojiler de dahil olmak üzere geleceğe yönelik dijital teknolojiler kullanmaktadır.
• Bad Abbach’taki Üniversite Ortopedi Kliniği, kalça ve diz sorunları olan hastaların yanı sıra omuz, el ve omurga artrozu, spor yaralanmaları veya çocuk ortopedisi sorunları olan hastalar için de birinci sınıf bir başvuru merkezidir.