Minimal invaziv yöntemler ve yenilikçi eklem protezleri ile modern omuz cerrahisi

Leading Medicine Guide’ın editör ekibi, Prof. Dr. Markus Scheibel ile yaptığı röportajda omuz cerrahisindeki modern minimal invaziv yöntemler ve yenilikçi eklem protezi uygulamaları hakkında daha fazla bilgi edindi.

Minimal invaziv cerrahi teknikler ve yapay eklem protezi alanındaki yeni teknolojiler, son yıllarda omuz hastalıklarının tedavisini önemli ölçüde değiştirmiştir. Daha az invaziv müdahaleler, geliştirilmiş implant tedariki ve daha hassas ameliyat yöntemleri sayesinde, günümüzde sadece hastaların maruz kaldığı yük önemli ölçüde azaltılmakla kalmıyor, aynı zamanda fonksiyonel sonuçlar da kalıcı olarak iyileştirilebiliyor.

Omuz ameliyatı, fizyoterapi, ağrı kesici ilaçlar veya enjeksiyonlar gibi konservatif tedavilerin şikayetleri hafifletmek veya eklemin işlevini geri kazandırmak için artık yeterli olmadığı durumlarda gerekli hale gelir. Kemik kırıkları veya tendon yırtıkları gibi akut yaralanmaların yanı sıra, kalıcı omuz sorunlarına yol açabilecek çok sayıda travmatik olmayan neden de bulunmaktadır.

“Zürih’teki Schulthess Kliniği’ndeki omuz ve dirsek cerrahisi bölümümüz, bu eklemlerdeki ortopedi ve travma cerrahisinin tüm yelpazesini kapsamaktadır – kendimizi eklem uzmanları olarak görüyoruz. Birçok eklem uzmanı sadece belirli alanları tedavi ederken (örneğin dizde çapraz bağ, menisküs veya konversiyon ameliyatları gibi), biz omuz ve dirsek için tüm prosedürleri sunuyoruz: kırık tedavisi, tendon dikimi ve artroskopiden endoprotez ve revizyon protezine kadar.

Böylelikle hem taze yaralanmaları hem de dejeneratif değişiklikleri kapsamlı bir şekilde tedavi edebiliyoruz. Kaza kaynaklı yaralanmaların yanı sıra, özellikle dejeneratif hastalıklar omuz cerrahisinin başlıca nedenlerindendir. En sık görülen durum, rotator manşet tendon yırtıklarıdır; bu durum genellikle supraspinatus tendonuyla başlar. Daha büyük yırtıklar birden fazla tendonu etkileyebilir; bu da tendin rekonstrüksiyonunu omuz cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi müdahale haline getirir – bizim “en çok yapılan ameliyatımız”. Omuz artrozu da görülür, ancak omuz günlük yaşamda kalça veya diz kadar yük altında kalmadığından bu durum daha nadirdir.

Bunun yanı sıra, bursit, omuzda kireçlenme veya “donuk omuz sendromu” (Frozen Shoulder) gibi aşınmaya bağlı başka hastalıklar da mevcuttur. Tüm bu hastalıkların ortak noktası tipik semptomlardır: ağrı, hareket kısıtlılığı ve sıklıkla hissedilebilir bir güç kaybı. Bunlar genellikle yaşa bağlı yıpranma, kronik aşırı yükleme veya iltihaplı süreçler nedeniyle ortaya çıkar.

Rotator manşet yırtıkları, omuz eklemi artrozu, omuz çatısı altında tendonların ağrılı bir şekilde sıkışmasına neden olan “impingement sendromu” veya “kalsifik omuz” olarak adlandırılan tendonlardaki kireç birikimleri gibi hastalıklar, tipik klinik tablolara dahildir. Ayrıca, doğuştan gelen bağ gevşekliği veya tekrarlayan çıkıklar gibi nedenlere bağlı kronik omuz instabilitesi de ciddi hareket kısıtlılıklarına yol açabilir.

Bu hastalıkların belirtileri genellikle, baş üstü hareketler sırasında veya geceleri, özellikle de etkilenen tarafa yatarken ortaya çıkan sürekli ağrılar şeklinde kendini gösterir. Hastalar sıklıkla artan hareket kısıtlılığı, güç kaybı ve bazen de eklemde bir instabilite hissinden bahsederler. Omuz hareket ettirilirken duyulan sesler veya sürtünme hissi de yapısal değişikliklere işaret edebilir,” diyor Prof. Dr. Scheibel, görüşmemizin başında ve tanı konusunda şunları açıklıyor:

“Genellikle klinik muayene ve hastayla yapılan ayrıntılı bir görüşmeyle başlıyoruz. Anamnez ve fizik muayenenin bu birleşimi, altta yatan hastalığı – örneğin bir burs iltihabı, tendon yırtılması veya artroz olup olmadığını – yüksek bir olasılıkla değerlendirmeye olanak tanır. Bu değerlendirmeye dayanarak ileri tanı işlemleri gerçekleştirilir. Çoğu durumda ilk olarak standart bir röntgen çekilir. Tendon sorunlarında genellikle ultrason veya MRG yapılır, kemikle ilgili bulgular söz konusu olduğunda ise bilgisayarlı tomografi (BT) yararlı olabilir.”

Minimal invaziv yöntemler, son yıllarda omuz cerrahisini kökten değiştirmiş ve hem tıbbi hem de hasta odaklı bakış açılarından klasik açık cerrahi tekniğine kıyasla bir dizi önemli avantaj sunmaktadır.

Temel fark, ameliyat bölgesine erişim şekliyle ilgilidir: Açık ameliyatlarda daha büyük deri kesileri ve yapıların geniş bir alanda görüntülenmesi gerekirken, minimal invaziv yöntemler – özellikle artroskopi – çok küçük deri kesileriyle ve ameliyat alanını yüksek çözünürlükte bir monitöre aktaran bir kamera ile çalışır. Bu sayede omuz eklemindeki yapılar, çevre dokulara gereksiz zarar vermeden çok hassas bir şekilde değerlendirilebilir ve hedefli bir şekilde tedavi edilebilir. 

“Ameliyat teknikleri konusunda farklı stratejiler mevcuttur. Temel kural şudur: Her hastalık ameliyat gerektirmez – mümkün olduğu durumlarda her zaman konservatif tedavi yöntemleri tercih edilir. Aşırı ağrıya neden olan tendon yırtıkları veya ilerlemiş artrozlarda ise cerrahi yöntemler uygulanır.

Sıkça uygulanan bir müdahale, minimal invaziv tendon rekonstrüksiyonu, yani artroskopik tendon dikilmesidir. Anahtar deliği tekniği sayesinde çok iyi sonuçlar elde edilirken, enfeksiyon gibi komplikasyonlar önemli ölçüde azaltılır. Yara izi oluşumu ve buna bağlı ikincil omuz sertliği de daha nadir görülür, böylece hastalar daha hızlı bir şekilde hareket kabiliyetlerini geri kazanır ve yük taşıyabilir hale gelir.

Günümüzde birçok tendon rekonstrüksiyonu ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebildiğinden, hastalar aynı gün içinde evlerine dönebilmektedir. Bazı durumlarda ise, bireysel bulgulara ve tedavi ihtiyacına bağlı olarak ameliyat yatarak yapılır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Scheibel.

Ameliyat sırasındaki kontrol ve hassasiyet de minimal invaziv yöntemlerin sunduğu teknik imkânlardan yararlanmaktadır. Artroskopik kamera, eklem içinden büyütülmüş, yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlar; bu da en küçük hasarların bile ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanır. Böylelikle, açık cerrahi müdahalelerde bazı durumlarda gözden kaçabilecek eşlik eden yaralanmalar erken aşamada tespit edilebilir ve aynı anda tedavi edilebilir.

Bu durum, özellikle kombine tendon ve kıkırdak hasarları, instabil eklem durumları veya iltihaplı süreçler gibi karmaşık omuz hastalıklarında büyük fayda sağlar. Son olarak, minimal invaziv ameliyatlar, dokuya mümkün olduğunca az zarar veren bir yaklaşım benimsenmesi gereken yaşlı veya önceden hastalığı olan hastalar gibi belirli risk grupları için de avantajlar sunar.

Geçtiğimiz yıllarda, omuz protezlerinde hem teknolojiler hem de kullanılan malzemeler önemli ölçüde gelişmiştir; bu durum, implantların dayanıklılığı, işlevselliği ve kişiye özel uyarlanabilirliği üzerinde doğrudan bir etki yaratmıştır. Malzeme teknolojisi, implant tasarımı ve bilgisayar destekli planlamadaki ilerlemeler sayesinde, günümüzde modern omuz protezleri her bir hastanın anatomik özelliklerine daha iyi uyarlanabilmekte ve aynı zamanda daha uzun bir kullanım ömrüne sahip olmaktadır.

Prof. Dr. Scheibel bu konuyla ilgili olarak şunları açıklıyor: “Omuz protezleri, bir hasta şiddetli bir acı çekiyorsa ve konservatif tedavi seçenekleri tükenmişse kullanılır. İdeal adaylar, röntgen görüntüsünde omzun belirgin şekilde tahrip olduğu görülen ve ağrı, hareket kısıtlılığı ile güç kaybından şikayet eden şiddetli artroz hastalarıdır.

Protezin amacı, ağrıyı hafifletmek, hareket kabiliyetini iyileştirmek, yaşam kalitesini artırmak ve hastayı günlük hayata yeniden aktif bir şekilde entegre etmektir. Son yıllarda özellikle protezlerin malzemeleri ve yapım teknikleri önemli ölçüde gelişmiştir. Protezler, özellikle üst kol bölgesinde, giderek daha fazla kemiği koruyan şekilde tasarlanmaktadır ve günümüzde birçok anatomik protez şaftsızdır; bu sayede sabitleme için daha az metal gereklidir.

Omuz çukuru da protezlerin dayanıklılığını artıran yeni gelişmelerden yararlanmaktadır. Klasik malzemeler, baş kısmı için krom-kobalt alaşımları ve kayma çifti olarak polietilendir. Uygulamada, anatomik protezlere kıyasla çok daha fazla ters protez kullanılmaktadır – yaklaşık %85–90 ters protez, buna karşılık %10–15 anatomik protez. Kayıt çalışmalarına göre, ters protezler daha uzun ömürlüdür ve anatomik protezler, özellikle omuz çukurunun plastik bileşeninde gevşemeye daha yatkındır.

Bir başka modern gelişme ise pirokarbon başlıkların kullanılmasıdır. Bu daha yumuşak yüzeyler, kısmi protezlerde kullanılabilir, zaman içinde hasta sonuçlarını iyileştirir ve gevşeme riskini azaltır. 

---

Anatomik ve ters protezler
arasındaki fark Anatomik protez, eklemin doğal yapısını temel alır: Üst kol başı metal bir top ile değiştirilir ve omuz çukuru plastik bir kabukla kaplanır. Bu sistem, rotator manşet ve diğer tendonlar hala sağlam olduğunda özellikle uygundur; çünkü eklem her zamanki gibi işlev görür. Buna karşılık ters protez, eklem geometrisini tersine çevirir: Küre omuz çukurunda, çukur ise üst kol kemiğinde yer alır. Böylelikle rotator manşet ciddi şekilde hasar görmüşse, deltoid kası hareketi üstlenebilir.

---

Günümüzde protezlerin dayanıklılığı konusunda Prof. Dr. Scheibel şunları söylüyor: “Omuz protezlerinin dayanıklılığı türüne göre değişir. Anatomik protezlerde ilk gevşeme belirtileri genellikle beş ila 15 yıl arasında görülür. Ancak bu, protezin hemen değiştirilmesi gerektiği anlamına gelmez; sadece bu süre zarfında sistemin dayanıklı olmasına rağmen gevşemeye daha yatkın olduğunu gösterir.

Anatomik protezlerde sabitleme teknikleri hâlâ sınırlayıcı bir faktördür. Buna karşılık, ters protezler on yıllık takip sonunda %90’ın üzerinde hayatta kalma oranları sergilemektedir. Bu iyi uzun vadeli sonuçlar nedeniyle, günümüzde ters endoprotezler çok daha sık kullanılırken, anatomik protezler – bazı özellikleri açısından doğal kemiğe benzeyen özel pirokarbon varyantları hariç – daha nadiren kullanılmaktadır.”

---

Modern görüntüleme teknikleri ve bilgisayar destekli navigasyon yardımıyla yapılan ameliyat öncesi planlama, omuz ameliyatlarında giderek daha önemli bir rol oynamakta ve ameliyatın başarısını önemli ölçüde artırabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans tomografi (MRG) gibi yüksek çözünürlüklü görüntüleme yöntemleri sayesinde omuz ekleminin anatomik yapısı ayrıntılı ve üç boyutlu olarak tespit edilebilir.

---

Robotik, omuz cerrahisinde, özellikle de endoprotez cerrahisinde giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Prof. Dr. Scheibel bu konuda şunları söylüyor: “ABD’de robotların eklem yüzeylerini hassas bir şekilde hazırladığı ilk uygulamalar halihazırda mevcuttur. Cerrah daha sonra protezi minimal invaziv bir şekilde ve tendonlara zarar vermeden yerleştirebiliyor. Ancak bu teknik henüz erken bir geliştirme aşamasında ve diz cerrahisindeki kadar olgunlaşmış değil.

Yapay zeka (YZ), ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında her aşamada rol oynuyor. Şu anda odak noktası ameliyat öncesi planlamadır: YZ, hasta verileri ve eklem değişikliklerine dayanarak protezin seçimi, konumlandırılması ve bileşenleri konusunda önerilerde bulunabilir. Ayrıca, örneğin postoperatif tedavi veya prognoz tahmini gibi amaçlarla intraoperatif ve postoperatif uygulamalar da geliştirilmektedir. Ancak bu AI konseptlerinin bilimsel değerlendirmesi henüz yapılmamıştır.”

Ameliyat sonrası rehabilitasyon, minimal invaziv omuz ameliyatlarında merkezi bir rol oynar ve uzun vadeli tedavi başarısı için belirleyici bir faktördür. Doku hasarının daha az olduğu ve ağrı hissinin azaldığı bu daha nazik ameliyat yöntemi sayesinde, rehabilitasyon genellikle geleneksel açık ameliyatlara kıyasla daha erken ve daha aktif bir şekilde başlatılabilir.

Prof. Dr. Scheibel, omuz cerrahisi müdahalesinden sonra hastaya neler olacağını şöyle açıklıyor: “Bir omuz ameliyatından sonra, özellikle de protez takılmasından sonra, genellikle hedef odaklı bir rehabilitasyon aşaması gelir.

Amaç, omzun hareket kabiliyetini, gücünü ve koordinasyonunu kademeli olarak yeniden kazanmasını sağlamaktır. Günümüzde modern protez sistemleri sayesinde neredeyse normal bir omuz fonksiyonu elde edilebilmektedir – birçok hasta, hareket kabiliyetinin yüzde 95 ila 98 oranında sağlıklı bir omuz gibi hissettirdiğini belirtmektedir. Buna rağmen, bazı vakalarda hafif bir fonksiyonel kısıtlılık devam edebilir. Başarının anahtarı, tutarlı bir takip tedavisi, fizyoterapistlerle işbirliği ve iyileşme sürecinde sabırdır.

Çalışmalar ve takip muayeneleri, ters omuz protezi ameliyatı geçiren hastaların büyük bir kısmının spor faaliyetlerine geri döndüğünü göstermektedir. Hastaların yaklaşık yüzde 85 ila 90’ı golf, tenis veya kayak gibi aktiviteleri kısıtlama olmaksızın sürdürebilmektedir. Artırılmış yük altında bile protezlerde genellikle artmış gevşeme oranları görülmemektedir; bu da modern implantların stabilitesini ve uzun ömürlülüğünü vurgulamaktadır.”

İyileşme süreçlerini tehlikeye atmamak, ancak aynı zamanda omuz ekleminin işlevini mümkün olan en iyi şekilde geri kazanmak için, dinlenme ve yükleme arasında kişiye özel olarak belirlenen optimal denge hayati önem taşır. Her durumda, rehabilitasyon sürecini başarılı bir şekilde yürütmek ve kalıcı tedavi sonuçları elde etmek için tedavi ekibi, fizyoterapistler ve hastaların kendileri arasında yakın bir işbirliği gereklidir.

Prof. Dr. Markus Scheibel, günümüzde ağırlıklı olarak Zürih’teki saygın Schulthess Kliniği’nde görev yapmaktadır – burası İsviçre’deki en büyük omuz ve dirsek cerrahisi merkezidir. Burada her yıl omuz ve dirseğe yönelik yaklaşık 1.800 ameliyat gerçekleştirilmektedir; bu rakam uluslararası karşılaştırmalarda bile dikkate değer olup, kliniğin yüksek uzmanlık düzeyini ortaya koymaktadır. 

“Daha önce uzun yıllar Berlin Charité Üniversitesi Tıp Merkezi’nde çalıştım ve orada omuz ve dirsek cerrahisi bölümünün kurulmasına katkıda bulundum. Charité ile bağlarım bugün de devam ediyor: Ayda bir kez orada ameliyat yapmaya devam ediyorum ve hastalarla da ilgileniyorum. Şu anda başhekim olarak çalıştığım Zürih’teki Schulthess Kliniği’nde kalite güvencesine büyük önem veriyoruz. Tüm hastalarımız sistematik olarak bir kayıt sistemine işleniyor ve uzun bir süre boyunca takip ediliyor.

Böylelikle tedavi sonuçlarını objektif bir şekilde değerlendirebiliyor ve hedef odaklı olarak iyileştirebiliyoruz – bu, İsviçre’de henüz bu şekilde yaygınlaşmamış bir kalite standardıdır. Ayrıca, organlara özel uzmanlık konseptimizi de özellikle vurgulamak isterim: Schulthess Kliniği’nde tüm meslektaşlarımız belirli bir eklem veya vücut bölgesinde uzmanlaşmıştır – örneğin omuz ve dirsek, diz, kalça veya el.

Prof. Dr. Scheibel, “Bu odaklanma, hastalıkları ve yaralanmaları – kaza kaynaklı ya da dejeneratif olsun – son derece hassas bir şekilde teşhis etmemizi ve her bir vakayı bireysel olarak tedavi etmemizi sağlıyor,” diye vurguluyor ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Omuz cerrahisi hakkındaki önemli açıklamalarınız için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Scheibel!

---

 

• Omuz ve dirsek cerrahisi alanında tanınmış bir uzman, Almanca konuşulan ülkelerde bu alanda öncü bir isim.
• Berlin Charité’de omuz, omuz kuşağı ve dirsekteki akut yaralanmaları, dejeneratif hastalıkları ve kaza sonuçlarını tedavi etmektedir.
• Modern konservatif tedaviler ve zorlu cerrahi müdahaleler konusunda uzman.
• Artroskopik ve minimal invaziv prosedürlerin yanı sıra revizyon ameliyatları dahil endoprotez eklem replasmanı konusunda deneyim sahibidir.
• Uzun yıllara dayanan klinik deneyime sahip, ulusal ve uluslararası uzmanlık kongrelerinde ve bilimsel kurullarında aranan bir isimdir.
• D-A-CH Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği’nin (DVSE) genel sekreteri olarak, uzmanlık alanının gelişimine ve mesleki bilgi paylaşımına aktif olarak katkıda bulunmaktadır.
• Hasta bakımının sürekli iyileştirilmesine odaklanmaktadır.
• Çok sayıda uzmanlık etkinliğini düzenler ve bu etkinliklerde konuşmacı olarak yer alır; yenilikçi tedavi yöntemlerinin yaygınlaştırılmasını destekler.
• Minimal invaziv omuz cerrahisi ve yenilikçi eklem protezi uygulamalarında uzmanlık.