Revizyon cerrahisi – özel bir zorluk: Prof. Gautschi ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Oliver P. Gautschi, omurga cerrahisi alanında önde gelen bir uzmandır ve omurga hastalıklarının tedavisinde etkileyici bir kariyere ve kapsamlı bir deneyime sahiptir. Tıp eğitimini Basel Üniversitesi’nde tamamladıktan ve aynı üniversitede doktorasını yaptıktan sonra tıp kariyerine başlamıştır. Nöroşirürji uzmanı olarak erken dönemlerden itibaren omurga cerrahisi alanına yönelmiş ve bu alanda uzmanlığını sürekli olarak geliştirmiştir.

Uzmanlık alanı, minimal invaziv müdahalelerden omurga tümörleri ve travmalarına yönelik karmaşık ameliyatlara kadar omurga cerrahisinin tüm yelpazesini kapsamaktadır. Prof. Dr. Gautschi, hastaların en iyi şekilde iyileşmesini sağlamak için (mümkün olduğunda) hareket kabiliyetini koruyan yöntemlere ve minimal invaziv tekniklere özel önem vermektedir. Uzmanlığı, omurga müdahalelerinde navigasyon alanını da kapsamakta olup, bu sayede tedavide olağanüstü bir hassasiyet ve güvenlik sağlayabilmektedir.

Ayrıca, çalışmalarının bir odak noktası da omurga cerrahisi alanındaki klinik araştırmalardır. Luzern’deki Hirslanden Klinik St. Anna’da bulunan Orta İsviçre Nöro- ve Omurga Cerrahisi Kliniği’nin bir üyesi olarak Prof. Dr. Gautschi, hastalara kapsamlı ve kişiye özel bir bakım sunmak amacıyla yüksek nitelikli doktorlar ve sağlık personelinden oluşan disiplinlerarası bir ekipte çalışmaktadır. hastalara kapsamlı ve kişiye özel bir bakım sunmak amacıyla çalışmaktadır. Klinik, hassas teşhis ve tedaviyi garanti altına almak için en modern teknoloji ve birinci sınıf ekipmanlarla donatılmıştır.

Prof. Dr. Gautschi, şefkatli bakımı ve kişisel çabalarıyla, hastaların kendilerini emin ellerde hissetmelerine ve en iyi tedavi sonuçlarının elde edilmesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Amacı, yüksek kaliteli tıbbi bakım yoluyla hastaların yaşam kalitesini artırmak, günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştırmak, ağrı durumlarını iyileştirmek ve sağlıklarını kalıcı olarak desteklemektir.

Revizyon ameliyatları özellikle zorludur ve genellikle son derece yüksek düzeyde uzmanlık gerektirir. Leading Medicine Guide editörleri, bu konu hakkında uzman Prof. Dr. Oliver Gautschi ile görüştü.

Omurga, her gün yerçekiminin yüküne maruz kalan karmaşık ve yoğun baskı altındaki bir sistemdir. Zamanla implant arızası, enfeksiyonlar veya osteoporoz gibi çeşitli faktörler, yeniden ameliyat gerektiren komplikasyonlara yol açabilir. Bu sözde revizyon ameliyatları bir zorluk teşkil eder ve deneyimli cerrahlar ile uzmanlaşmış tesisler gerektirir. Omurga ameliyatından önce genellikle uzun süreli ve yoğun şikayet dönemleri yaşanır. Hastalar ameliyattan yüksek beklentiler içinde olurlar ve en modern yöntemler ile son derece uzmanlaşmış cerrahi sayesinde, günümüzde tedavi sonuçları genellikle ortalamanın üzerinde iyi olmaktadır. Revizyon ameliyatının gerçekleştirilmesi, ilk ameliyattan daha zordur; çünkü önceki ameliyatın neden olduğu yara dokusu veya değişiklikler sıklıkla mevcuttur ve anatomide de genellikle değişiklikler meydana gelmiştir. Sorunların nedenine bağlı olarak, sinirleri rahatlatmak, omur gövdelerini vidalarla sabitlemek veya kemiğin iyileşme sürecini desteklemek için çeşitli teknikler uygulanabilir.

Omurgada yapılan ilk ameliyatın ardından, revizyon ameliyatını gerekli kılan çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 

“Prensip olarak, omurga ameliyatından sonra ameliyat öncesindekiyle aynı semptomlar ortaya çıkabilir. Bunlar ağrı, motor ve duyusal kayıplardır. Bu semptomlar (özellikle ağrı) genellikle ilk etapta ilaçla tedavi edilebilir. Ancak şikayetlerin şiddetine bağlı olarak revizyon ameliyatı düşünülmelidir. En sık görülen nedenlerden biri, iki veya daha fazla omurun birbirine kaynamaması sonucu ortaya çıkan füzyon başarısızlığıdır; bu durum ağrıya ve instabiliteye yol açar. Vidaların, plakların veya çubukların gevşemesi, kırılması veya yerinden kayması gibi implant sorunları da yeniden ameliyatı gerektirebilir. Ayrıca, sinir köklerinin çevresinde aşırı yara dokusu oluşması ağrıya veya nörolojik semptomlara neden olabilir. Omurga disk hernisi veya spinal kanal darlığı gibi hastalıklar, başarılı bir ilk ameliyattan sonra tekrar ortaya çıkabilir. Omurganın yetersiz stabilizasyonu, ameliyat edilen bölgede hareketlilik ve instabiliteye yol açabilir; bu da başka şikayetlere neden olabilir. “Günümüzde, aletlerin sterilizasyonu, perioperatif antibiyotik profilaksisi ve cilt ile burun mukozalarının zamanında hazırlanması (anahtar kelime: dekolonizasyon) gibi yerleşik tedavi protokolleri sayesinde enfeksiyonlar artık eskisi kadar sık görülmemektedir,” diyor Prof. Dr. Gautschi, görüşmemizin başında.

Omurgada daha önce geçirilmiş bir ameliyatın ardından yapılacak revizyon ameliyatı için tanısal yöntemler, devam eden şikayetlerin veya komplikasyonların kesin nedenini belirlemek açısından hayati önem taşır. 

İlk ameliyat öncesindeki tetkiklere kıyasla, bu yöntemler mevcut semptomlara ve potansiyel sorunlara daha spesifik olarak uyarlanabilir. “Hasta genellikle aile hekimi tarafından, yeni ortaya çıkan veya tedaviye giderek daha dirençli hale gelen bir ağrı durumu olduğu gerekçesiyle bize sevk edilir. Gerekli görüntüleme yöntemlerine gelince, genellikle MRG tercih edilir; çünkü örneğin bir disk hernisi durumunda, normal röntgen filminde disk yüksekliğindeki azalma dışında hiçbir şey görülmez. Sinir kompansasyonu görüntülenemez. BT’de de tek tek segmentler o kadar net görülmez. Ancak hasta daha önce bir omurga fiksasyon ameliyatı geçirmişse, SPECT-BT (Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi-Bilgisayarlı Tomografi) de yapılabilir; bu, SPECT ve BT olmak üzere iki farklı teknolojiyi birleştiren hibrit bir görüntüleme tekniğidir. Bu yöntemde vücuda radyoaktif izleyiciler enjekte edilir. Bu izleyiciler, organ fonksiyonunun üç boyutlu görüntülerini oluşturmak üzere özel bir kamera tarafından yakalanan gama ışınları yayar. Böylelikle, hipermetabolizmanın (aşırı aktivitenin) olduğu yerler hakkında bilgi elde edilir; bu da aktif spondiloartroz veya osteokondrozun varlığına işaret edebilir – bu, faset ekleminde veya omurlararası diskte aktif bir iltihaplanma süreci içeren dejeneratif bir durumdur. Üç saat içinde iki görüntü alınır. Prof. Dr. Gautschi, tanı sürecindeki bu özel olanaklara ilişkin olarak, “Görüntü sonuçlarındaki renklerin yoğunluğuna göre aktivitenin derecesi tespit edilebilir” dedi.

İlk ameliyattan önceki görüntülerle karşılaştırma yaparak, doktorlar implant yetmezliği, gevşeme, omur kayması, enfeksiyonlar, kanamalar, yara izi oluşumu veya kompresyon belirtileri gibi değişiklikleri tespit edebilirler. Ameliyat sonrası ortaya çıkmış olabilecek nörolojik semptomların derecesini değerlendirmek için nörolojik muayene de büyük önem taşır. Bu muayenede, olası sinir hasarlarını veya fonksiyon bozukluklarını tespit etmek amacıyla refleksler, duyu, kas gücü ve koordinasyon kontrol edilir. Bu süreçte, sinir sıkışmasına veya hasarına işaret edebilecek uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük veya felç gibi belirtilere özel dikkat gösterilir. Fleksiyon-ekstansiyon röntgen çekimleri gibi fonksiyonel incelemeler, omurganın yük altında nasıl davrandığına dair bilgi sağlayabilir. Bu dinamik görüntüler, ameliyat edilen bölgede instabilite veya hareket kısıtlılığı olup olmadığını gösterir; bu durum, füzyonun başarısızlığına veya implantların gevşemesine işaret edebilir.

Omurga cerrahisinde revizyon ameliyatları, özellikle ilk ameliyatlarla karşılaştırıldığında, çok sayıda risk ve zorlukla ilişkili karmaşık bir zorluktur. 

En önemli zorluklardan biri, önceki ameliyatların ardından değişen anatomi ve doku kalitesidir. Bir revizyon ameliyatını başarılı ve güvenli bir şekilde gerçekleştirmek için yüksek düzeyde uzmanlık kesinlikle gereklidir. “Her revizyon ameliyatı hasta için daha büyük bir risk oluşturur ve ameliyathanedeki tüm ekip için son derece zorlu bir görevdir. Yara izi oluşumu ve doku yapısındaki değişiklikler, ameliyat sürecini zorlaştırabilir ve yapıların tanımlanmasını engelleyebilir. Bir diğer risk ise ameliyatın kendisinin artan karmaşıklığıyla ilgilidir. Daha önce gerçekleştirilmiş müdahaleler nedeniyle ameliyat görüşü kısıtlanabilir ve bu da ameliyat alanında yön bulmayı zorlaştırır. Bu nedenle, referans noktaları genellikle artık mevcut değildir; yani, eğitimimizden bildiğimiz doğal anatomi artık tanınamaz hale gelmiştir. Bu nedenle hastanın vücudunda sadece devasa bir yara izi kalmış olabilir; bu durumda sınırları belirlemek zorlaşır ve kullanılan keskin aletler nedeniyle kas ve/veya sinir yaralanması riski yüksek olur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gautschi ve şöyle ekliyor: “Önceki ameliyatlar nedeniyle anatomi artık normal değilse ve kemik yapıları gerçekten görünmüyorsa, ameliyat bölgesini daha iyi görebilmek ve gerekirse hassas düzeltmeler yapabilmek için genellikle bilgisayar destekli navigasyon tekniği veya 3D görüntü destekli ameliyat tekniğine ihtiyaç duyulur. Bence bu, hastanın güvenliği açısından da revizyon ameliyatlarında standart bir uygulama olmalıdır,” diyor Prof. Dr. Gautschi.

Sıkça uygulanan bir teknik, ilgili anatomik yapıları daha iyi görebilmek için skar dokusunun ve yapışıklıkların çıkarılmasıdır. Bu, implantların daha hassas bir şekilde yerleştirilmesini ve sinir sıkışmalarının daha etkili bir şekilde tedavi edilmesini sağlar. Ayrıca, yanlış pozisyonların düzeltilmesi ve ek aletlerin kullanılmasıyla omurganın stabilitesi artırılabilir. Kemik dokusunu güçlendirmek ve füzyonu desteklemek için kemik ikame malzemeleri, büyüme faktörleri veya kemik morfogenetik proteinler (BMP) gibi biyolojik maddeler kullanılabilir. Bunlar, iyileşme sürecini hızlandırmaya ve implantların entegrasyonunu iyileştirmeye yardımcı olur. 

“Revizyon ameliyatı her zaman biraz daha uzun sürer, çünkü anatomik yapılar değişmiştir ve yara dokusuyla uğraşmak gerekir. Burada, daha önce birçok kez ameliyat geçirmiş, enfeksiyon, hematom veya tekrarlayan disk hernisi olan hastalarımız da bulunmaktadır. Bir hasta ne kadar sık ameliyat olursa, (genellikle) o kadar fazla yara izi oluşur ve bu da her ameliyatın süresini uzatır. Hastanede kalış süresi, revizyon ameliyatının kapsamına bağlıdır. Genellikle hasta 1-3 gece sonra taburcu edilebilir. Omurga sabitlemesi yapılmışsa, özellikle hasta yaşlıysa hastanede biraz daha uzun süre kalır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gautschi.

Omurgada yapılan bir revizyon ameliyatının ardından iyileşme süresi ve rehabilitasyon aşaması, ilk ameliyattan sonraki süreçten birçok açıdan farklılık gösterir. 

Revizyon ameliyatına ihtiyaç duyan hastalar genellikle daha karmaşık bir tıbbi geçmişe sahiptir ve enfeksiyon veya kanama gibi ameliyat sonrası komplikasyon riski daha yüksektir. Bu komplikasyonların tedavisi, duruma göre rehabilitasyon süresini uzatabilir. Ayrıca, zaten zayıflamış kas ve dokulara yeniden müdahale edilmesi gerekebilir; bu da iyileşme sürecinin uzamasına yol açar. Bu durum, kasları güçlendirmek ve hareket kabiliyetini geri kazanmak için daha fazla zaman gerektirebilir.

“Hastanın rehabilitasyon süresince neleri yapabileceği ve neleri yapamayacağı, yine revizyon ameliyatının nedenine ve kapsamına bağlıdır. Örneğin, tekrarlayan bir omurga disk ameliyatından sonra çok erken ağır yükler kaldıran kişiler, erken nüks riskiyle karşı karşıya kalır. Spor faaliyetleri ve özellikle sırtın aşırı yüklenmesi ilk haftalarda kesinlikle kaçınılmalıdır. Kasların uzun vadede rehabilite olması gerekir, ancak fizyoterapi ile bu süreç iyi bir şekilde ilerler. Eskiden farklı olarak, her durumda hızlı bir şekilde hareket kabiliyetinin kazanılması arzu edilir; bu nedenle genç hastalar ameliyatın yapıldığı gün ayağa kaldırılırken, yaşlı hastalar bazen ikinci gün ayağa kaldırılır. Hastanın mümkün olduğunca fazla hareket edebilmesi için etkili bir ağrı tedavisi başlatılır. Çok sayıda revizyon ameliyatı gerçekleştiriyorum ve diğer kantonlardan ve hatta yurt dışından da birçok hasta bana sevk ediliyor. Ortalama olarak, daha önce sırt ameliyatı geçirmiş tüm hastaların %10-20’sinin yaşamları boyunca en az bir kez revizyon ameliyatı geçirdiğini söyleyebiliriz. Bu durum, ilk ameliyatların mutlaka başarısız olmasıyla ilgili değildir; sonuçta omurga da yaşlanır ve dejenerasyon ilerler. Hatta bazı hastalar bazen birden fazla revizyon ameliyatına ihtiyaç duyar – bu doğanın bir parçasıdır ve kısmen genetik nedenlere de bağlıdır. İsviçre’de sağlık sistemi, neyse ki her hastanın makul bir süre içinde ve ulaşılabilir bir mesafede omurga cerrahisine erişebileceği şekilde yapılandırılmıştır. Ancak Prof. Dr. Gautschi, “Küçük merkezlerde veya özel muayenehanelerde yerel altyapı ve ameliyat sonrası izleme imkânları, örneğin uzun mesafeli ve karmaşık revizyon ameliyatlarını güvenli ve uygun bir şekilde gerçekleştirebilmek için genellikle yetersiz kalmaktadır” diye belirtiyor.

Psikolojik açıdan, bir revizyon ameliyatı hasta için daha büyük bir yük oluşturabilir. İlk ameliyatın başarılı olmamasından kaynaklanan hayal kırıklığı ve revizyonun sonucuna dair belirsizlik, hastanın motivasyonunu ve rehabilitasyon sürecini etkileyebilir. Bu nedenle, en iyi sonuçları elde etmek için hastaların ve doktorlarının gerçekçi beklentiler belirlemesi ve kişiye özel bir rehabilitasyon planı hazırlaması önemlidir. Genel olarak, omurgada yapılan bir revizyon ameliyatı, ek zorluklar içerdiğinden, ilk müdahaleye kıyasla genellikle daha uzun bir iyileşme süresi ve daha yoğun bir rehabilitasyon gerektirir.

“Revizyon ameliyatları sonrası başarı oranı sadece ameliyatın kendisine bağlı değildir. Ameliyat iyi geçmişse, kemik dokusu sağlamsa, vidalar sıkıca sabitlenmişse, görüntü iyi görünüyorsa, omurga düzgün duruyorsa ve hasta 3-6 ay sonra iyi durumdaysa, omurganın sağlam kalma ihtimali çok yüksektir. Ancak örneğin bir düşme vakası meydana gelir ve omurga dengesini kaybederse ya da hastada ilerleyen osteoporoz veya kas erimesi gelişir ve bir omur kırılırsa, her şey yeniden baştan başlayabilir. Hastalarıma her 1-2 yılda bir kontrol için gelmelerini her zaman tavsiye ederim. Hastalar yeni sorunlar fark ettiklerinde her zaman zamanında haber vermelidirler; kendilerini iyi bir şekilde desteklenmiş hissettiklerinde de bunu yaparlar,” diyor Prof. Dr. Gautschi, deneyimlerinden yola çıkarak. 

Revizyon ameliyatı öncesinde, özellikle de enstrümantasyon gerektiren müdahalelerde, ikinci bir görüş almak belirli açılardan önemli ve mantıklıdır.

Öncelikle, bu durum hastanın farklı tıbbi görüşleri ve seçenekleri değerlendirerek tedavi planı hakkında bilinçli bir karar vermesini sağlar. Bu, hastanın özerkliğini ve tıbbi sürece olan güvenini artırır. Ayrıca, ikinci bir görüş, muhtemelen gereksiz müdahalelerin önlenmesine yardımcı olabilir. Bazı durumlarda, alternatif bir tedavi yöntemi veya daha konservatif bir yaklaşım, yeniden ameliyatın getireceği riskleri ve yükü göze almadan da aynı derecede etkili bir çözüm sunabilir. İkinci bir görüş, teşhis konusundaki belirsizlikleri gidermeye ve planlanan müdahalenin hasta için gerçekten en iyi seçenek olduğundan emin olunmasına da katkıda bulunabilir. Bu avantajlara rağmen, ikinci bir görüş alınmasıyla ilgili bazı zorluklar da mevcuttur. 

İkinci görüş konusunda Prof. Dr. Gautschi şu açık açıklamayı yapmaktadır: “İkinci görüş, revizyon ameliyatlarında genellikle mantıklıdır. Çünkü iki meslektaş bir tedavi sürecini onayladığında, hasta adeta ‘güvence altına alınmış’ olur. Sorun, hastanın ağrı çekiyor olması ve bunun nedeninin tam olarak belli olmaması durumunda ortaya çıkar. Hasta bir doktordan diğerine gidip her birinin farklı bir şey söylemesi, hastaya yardımcı olmaz; aksine, daha da büyük bir belirsizliğe yol açar. Öte yandan, hasta ikinci bir görüş almak istediğinde her cerrahın buna açık olması gerektiğini düşünüyorum. Çünkü elbette her görüş her zaman %100 doğru ya da %100 yanlış değildir. Özellikle omurga cerrahisinde, iyi bir genel sonuca yol açabilecek pek çok seçenek vardır. Sonuçta her zaman hasta için mantıklı bir çözüm bulmak önemlidir. Bu konuda doğru uzlaşmaya varmak bir zorluktur. Bazen, tamamen zıt iki görüş olduğunda aile hekimini arabulucu olarak danışmak da yardımcı olabilir. O zaman genellikle üçüncü bir görüş almak da mantıklıdır.”

St. Anna – Hirslanden Kliniği Nöroloji ve Omurga Merkezi’nde doğru danışmanlık!

“Her zaman net bir hedef olmalı: Tedavilerimiz ve terapilerimiz sayesinde hastanın ağrısında belirgin veya tam bir azalma yaşamasını, hareket kabiliyetinin artmasıyla günlük aktivitelerinde iyileşme ve genel olarak daha yüksek bir yaşam kalitesine ulaşmasını istiyoruz. Elbette tüm bunlar ancak klinik ve radyolojik koşullar mevcut olduğunda mümkündür. Aynı zamanda tedavi, risk ve komplikasyonların en aza indirilmesi ve kan akışının mümkün olduğunca az olması şekilde seçilmelidir. Yani, mümkün olduğunca küçük kesiklerle ameliyat yapılmalı ve 3D navigasyon, izleme, intraoperatif görüntüleme ve uyarlanmış ağrı tedavisi gibi altyapıdan tam olarak yararlanılmalı; ayrıca, ancak tüm konservatif tedaviler tükenmişse ameliyat yapılmalıdır. Çünkü ne yazık ki birçok hasta gereksiz yere ameliyat ediliyor. Önemli olan, doğru hastaya doğru zamanda doğru ameliyatı yapmaktır. Böylece hastanın iyi bir sonuç elde etme şansı büyük olur,” diyerek Prof. Dr. Gautschi bizi motive ediyor ve ilginç sohbetimizi burada sonlandırıyoruz.

Omurga cerrahisi konusunda sunduğunuz heyecan verici bilgiler için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Gautschi!