Çapraz bağlama: Bilgiler ve çapraz bağlama uzmanları

Çapraz bağlama, korneayı stabilize etmek için güvenli ve başarılı bir rutin işlemdir. Tıp uzmanları bu yöntemi özellikle ilerleyici, yani giderek kötüleşen keratokonus vakalarında uygular.

Bu stabilizasyon, fotokimyasal bir süreçle sağlanır. UV ışığı kullanılarak B2 vitamini olan riboflavin aktive edilir ve oksijen radikalleri serbest bırakılır. Bu radikaller, korneadaki kollajen liflerinin karbon ve azot gruplarını birbirine bağlar. Bu nedenle bu işlemden “korneanın çapraz bağlanması” olarak da söz edilir. Korneayı stabilize eden yoğun bir ağ oluşur.

Kullanılan riboflavin vitamini ayrıca UV ışığını emer. Bu sayede korneanın daha derin kesimleri korunur.

Korneanın çapraz bağlanma işleminin maliyeti birkaç yüz avro civarındadır. Çoğu durumda, sağlık sigortası tarafından masrafların karşılanması mümkündür.

Almanya’da yaklaşık 40.000 kişi keratokonustan muzdariptir. Bu, gözün korneasının koni şeklinde öne doğru çıkıntı yaptığı özel bir kornea eğriliği türüdür.

Hastalığın nedenleri büyük ölçüde bilinmemektedir. Keratokonus bir aile içinde sıkça görüldüğünden, kalıtsal bir yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Nedenler arasında şunlar da olabilir:

• epitelde (korneanın üst tabakasında) meydana gelen enzim değişiklikleri, 
• metabolik bozukluklar ve
• enfeksiyonlar

olabilir.

Hastalık genellikle erken yaşlarda ortaya çıkar. Ergenlik döneminde de görülebilir, ancak çoğunlukla 30 yaşına kadar ortaya çıkar. Bu nedenle, özellikle genç hastalarda göz korneasına uygulanan çapraz bağlama tedavisi, mevcut tedavi yaklaşımlarına alternatif olabilir.

Keratokonusun en yaygın türü, “Forme Fruste” veya sessiz tip olarak adlandırılan şekildir. Çoğu vakada görme yardımıyla düzeltilebilir ve başka bir müdahale gerektirmez.

Ancak hastalık çok erken yaşlarda ortaya çıkarsa, keratokonus genellikle ilerleyici bir seyir izler. Yani hastalık kötüleşir. Bu durumda öncelikle görme bozukluğunu düzeltmek için gözlük kullanılması önerilir. Hasarlı korneaya ek baskı uygulamayan, şekli sabit kontakt lensler de çözüm olabilir.

Cerrahi bir yöntem olarak, hastalığın başlangıcında göz korneasına crosslinking uygulaması da olası bir alternatif teşkil eder.

Ancak korneanın dışa doğru çıkıntısı artmaya devam ederse, kornea incelir, yırtılabilir veya skarlaşabilir.

Görme keskinliği kalıcı olarak bozulur ve gözlük veya kontakt lens kullanılmasına rağmen bozulma devam eder.

• haleler,
• ışık halkaları ve özellikle lambalar ile diğer ışık kaynaklarının çevresinde oluşan
• gölgeler veya çizgiler

görülmesi, keratokonusun diğer belirtileri olabilir.

Keratokonus ilk başta tek taraflı olarak ortaya çıkar, ancak hastalık ilerledikçe diğer göze de yayılır. Özellikle ilerlemiş aşamalarda, çapraz bağlama tedavisi önemli bir rol oynar.

Hastalığın başlangıcında keratokonus, yalnızca tıbbi tekniklerle kesin olarak teşhis edilebilir. Genel göz muayenesinin yanı sıra, doktor çeşitli yöntemlere başvurur. Buradaki amaç, korneayı tam olarak ölçmek ve kalınlığını hassas bir şekilde belirlemektir. Bu, daha sonra yapılacak crosslinking için de önemlidir; çünkü tedavinin başarılı olması için bazı ön koşulların sağlanması gerekir.

Keratokonus tanısı koymak ve crosslinking işleminin uygulanabilirliğini değerlendirmek için çeşitli ölçüm yöntemleri kullanılır. İlerleyen bir keratokonus, bir yıl içinde kornea kırılma gücünde yaklaşık bir dioptri artışla tespit edilebilir.

Tedaviyi yürüten hekim, Scheimpflug kamerası adı verilen bir cihazla korneanın topografisini kaydedebilir. Yükseklik çizgilerini kullanarak kornea yüzeyinin eğriliğini hesaplar. Bu tür bir Pentacam cihazıyla kornea kalınlığının ve eğrilik yarıçaplarının ölçümü de mümkündür.

Her iki muayene de çok kısa sürer ve tamamen ağrısızdır.

Gözlük numarasına dayalı bir değerlendirme ise daha az güvenilirdir. Ayrıca, önceki bulgular da crosslinking tedavisine başlamadan önce tıbbi olarak sağlam bir tanının yerini almamalıdır.

Bu teknik erken teşhise olanak sağlasa da, keratokonus genellikle hastalığın oldukça ilerlemiş olduğu aşamada teşhis edilir. Bu aşamada, genellikle herhangi bir yardımcı araç kullanılmasa bile hastalık açıkça görülebilir.

Şu ana kadar bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Ancak hastalığın ilerlemesi durdurulabilir.

Hastalığın seyri her hastada farklıdır. Vakaların yaklaşık yüzde 20’sinde korneanın şişkinliği ve skarlaşması çok ileri bir aşamaya ulaşır. Bu durumda geleneksel görme yardımcıları ve özel olarak üretilmiş kontakt lensler artık işe yaramaz. Gözde tutunamazlar ve gözden düşerler.

Şimdiye kadar, keratokonusun ileri evrelerinde kornea nakli tercih edilen cerrahi seçenek olarak kabul ediliyordu. Ancak bu tedavi yöntemi önemli riskler barındırmaktadır.

Örneğin, hastanın donör korneasını tolere edeceği kesin değildir. Ayrıca iyileşme süreci genellikle oldukça uzun sürer. Çapraz bağlama yönteminden farklı olarak, görme gücünde belirgin bir iyileşme ancak iki yıla kadar sonra ortaya çıkar.

Ayrıca kornea nakli genellikle genç hastalarda uygulanır. Bu da nakil dokusuna yüksek talepler getirir. Buna karşın crosslinking, derin bir müdahaleye ve yabancı malzemeye gerek duymaz.

Çapraz bağlama sayesinde artık nazik ve umut verici bir alternatif mevcuttur. Korneanın çapraz bağlanmasının amacı, korneayı stabilize etmektir. Bu işlemde görme bozukluğunun düzeltilmesi öncelikli bir hedef değildir. Ancak günümüzde, çapraz bağlama sayesinde birçok vakada korneanın çıkıntısının hafifçe azaldığı açıktır. Bu sayede görme yetisi de iyileşir.

Genel olarak şunu söyleyebiliriz: Göz korneasının çapraz bağlama işlemine ne kadar erken başlanırsa, hasta için o kadar faydalıdır. Bu sayede özellikle çok genç hastalar çapraz bağlama tedavisinden fayda görebilir.

Gözlük veya kontakt lens ile düzeltilmiş görme keskinliği 0,3'ten az olmamalıdır.

Kornea kalınlığı en az 400 µm olmalıdır. Ancak bu şekilde, B vitamini olan riboflavin aracılığıyla UV ışınlarının mümkün olduğunca yüksek oranda emilmesi sağlanabilir. Kornea kalınlığı minimum değerin altına düşerse, aksi takdirde çok güvenli olan bu yöntem sırasında bile endotelin zarar görmesi ihtimali göz ardı edilemez.

Çapraz bağlamanın tedavi başarısını olumsuz etkileyebilecek diğer faktörler arasında şunlar sayılabilir:

• 55 diyoptriden fazla eğrilik değeri,
• ileri yaş,
• korneada önceden oluşmuş yara izleri,
• hamilelik,
• göz enfeksiyonları veya
• epitel bozuklukları.

Crosslinking işlemi için gözün açılmasına gerek yoktur ve ayakta tedavi olarak gerçekleştirilebilir.

İlk olarak, damla damla göz damlası uygulanarak gözün ağrı hissi ortadan kaldırılır. Genellikle gözleri açık tutan bir göz kapağı tutucusu kullanılır. Ardından doktor, korneayı üstten aşındırır. Bu işlem, epitelin UV ışınlarına karşı belirli bir koruma sağlaması nedeniyle gereklidir. Aksi takdirde riboflavin vitamini kornea epitelini geçip stroma tabakasına ulaşamaz.

Epitelin kaldırılmasından sonra, B vitamini bazlı damlalar hastanın gözlerine damlatılır. Bu işlem sırasında yaklaşık iki dakikalık aralıklarla yüzde 0,1'lik riboflavin kullanılır. Bu işlem yaklaşık yarım saat sürer.

Korneanın kalınlığı önerilen 400 µm'den daha ince ise, hipotonik riboflavin uygulanması korneanın şişmesini sağlayabilir. Bu durumda çapraz bağlanma işlemi yine de gerçekleştirilebilir.

Göz korneasının çapraz bağlanması sırasında UV ışığı ile ışınlama işlemi, yaklaşık 8 ila 9 cm²'lik bir alanda gerçekleştirilir. Bu işlem sırasında korneanın altındaki bölgeler zarar görmemelidir. Bu nedenle, UV ışığının korneaya olan mesafesi ve ışının yoğunluğu uygun şekilde ayarlanır. Bu tedavi yaklaşık yarım saat sürer.

Bu sırada vitamin, iki dakikalık aralıklarla damlatılmaya devam edilir. Ayrıca doktor, çapraz bağlama işlemi sırasında korneanın kalınlığını sürekli olarak kontrol eder. Ardından korneanın yüzeyi yıkanır.

Hazırlık süreci de dahil olmak üzere, çapraz bağlama işlemi iki saatten az sürer.

Crosslinking işleminden hemen sonra ağrıların tamamen önlenmesi mümkün değildir. Sıyırılan epitelin iyileşmesi zaman alır. Ameliyat sonrası, gerektiğinde yaklaşık bir ila iki hafta boyunca iltihap önleyici antibiyotikler ve steroidler damlatılır.

Crosslinking işleminin ardından hasta birkaç gün boyunca pansuman kontakt lensi takmak zorundadır. Epitelin iyileşme süreci tamamlanana kadar, ilk iki ay boyunca gözleri ovma veya göz yaşarması gibi çeşitli yan etkiler görülebilir. Çapraz bağlama işleminden sonra daha sık görülen semptomlar arasında göz kuruluğu ve ışığa duyarlılık yer alır.

Göz korneasının çapraz bağlama işlemi sonrasında ön stroma bölgesinde hafif bulanıklıklar da görülmesi muhtemeldir, ancak bunlar birkaç ay içinde kaybolur. Ayrıca, kornea çapraz bağlama işleminden sonra yaklaşık iki haftalık bir süre boyunca gözde kızarıklık görülür.

Bu belirtiler, göz korneasında çapraz bağlama tedavisi sonrasında normaldir ve endişe gerektirmez. Reçete edilen ilaçların ve gözyaşı ikame ürünlerinin düzenli kullanımıyla, göz korneasında çapraz bağlama işlemiyle birlikte ortaya çıkan rahatsızlıklar hafifletilebilir.

Gözlerin başarılı bir şekilde tedavi edilmesinden sonra hasta tekrar sert kontakt lens kullanabilir. Bu sayede sadece görme keskinliği değil, aynı zamanda yaşam kalitesi de önemli ölçüde artar.

Genellikle ilk çapraz bağlama tedavisi başarılı olur ve korneayı yeterince stabilize edebilir. Bunu genellikle korneanın düzenli takip muayeneleri izler. Göz doktoru, korneanın topografisini ve gözlerin görme keskinliğini önce günlük olarak, ardından üç ayda bir, daha sonra da altı ayda bir kontrol eder.

Bazı durumlarda, çapraz bağlama ile halka implantasyonunun birleştirilmesi de mümkündür. Böylelikle hem hastalığın ilerlemesi durdurulabilir hem de görme keskinliğinde belirgin iyileşmeler sağlanabilir.

Halka implantasyonunda, tek tek halkalar korneanın daha derin segmentlerine yerleştirilir. Düzeltmenin gücü, halkaların uzunluğu ve kalınlığı tarafından belirlenir. Halkalar, hassas çalışan bir lazer yardımıyla implante edilir.

Ancak bu tür bir kombinasyon, ilerleyen keratokonusun yanı sıra kontakt lenslere karşı bir intolerans da mevcutsa uygulanmalıdır.

Çapraz bağlama genellikle çok güvenli bir yöntemdir ve önemli yan etkilerle karşılaşılmaz. Kornea nakline kıyasla çapraz bağlama ayrıca çok daha ekonomiktir.

Retina veya göz merceğinde bozulma gibi ciddi komplikasyonlar şu ana kadar bildirilmemiştir. İşlemin komplikasyon oranı yüzde 3'ün altındadır. Crosslinking sonrası ortaya çıkan bu komplikasyonlar temel olarak

• yaranın iyileşmesinin uzaması veya
• yara izi oluşumu ile sınırlıdır; ancak bunlar tedavi edilebilir.

Kornea çapraz bağlama işleminden sonra enfeksiyonlar çok nadiren görülür.

Çapraz bağlama nedeniyle kalıcı hasarlar bugüne kadar tespit edilmemiştir. Ayrıca, şimdiye kadar tedavi edilen vakaların hiçbirinde kornea nakli gerekli olmamıştır.

Gerçekleştirilen çapraz bağlama işlemlerinin yüzde 98 ila 99’unda, korneada istenen stabilizasyon sağlanmıştır.