Dirsek: Posterolateral rotasyonel instabilitenin tedavisinde triceps tendonu grefti ile LUCL protezi

Resim, triceps tendon grefti kullanılarak lateral ulnar kollateral bağın (LUCL) cerrahi olarak rekonstrüksiyonunu göstermektedir. Bu müdahale sayesinde dirsek ekleminin lateral stabilitesi hedefli bir şekilde yeniden sağlanabilir ve güvenli bir eklem hareketi elde edilebilir.

Stabiliteyi yeniden sağlamak amacıyla lateral bağ rekonstrüksiyonu (LUCL) ve triceps tendon grefti uygulanan dirseğin gösterimi

Lateral ulnar kollateral bağ yetmezliği (LUCL yetmezliği), dirseğin posterolateral rotasyonel instabilitesinin başlıca nedenlerinden biridir. Bu durumda dirsek eklemi, özellikle lateral bağ sistemi bölgesinde normal stabilitesini yitirir. Bu yaralanma sıklıkla, uzanmış kol üzerine düşme sonucu, ön kolun dışa doğru dönme hareketi meydana geldiğinde ortaya çıkar. Bu hareket, lateral ulnar bağın aşırı gerilmesine veya tamamen yırtılmasına neden olur.

Travmatik olayların yanı sıra, kronik yüklemeler veya dirsek ekleminde daha önce geçirilmiş cerrahi müdahaleler de bağ sisteminin zayıflamasına yol açabilir. Kronik LUCL yetmezliği, genellikle tekrarlayan çıkıklar veya mikro yaralanmaların ardından ortaya çıkar; bu durumlar tedavi edilmezse artan bir instabiliteye yol açar.

Klinik olarak instabilite genellikle dirseğe yük bindiğinde “dirseğin yerinden çıkma” hissi veya dengesizlik hissi ile kendini gösterir. Hastalar sıklıkla eklemin lateral bölgesinde, özellikle ön kolun gerilmesi ve döndürülmesi sırasında ağrıdan şikayet ederler. Ortopedi ve travma cerrahisinde bu dirsek instabilitesi türü, posterolateral rotasyonel instabilite (PLRI) olarak adlandırılır.

İleri aşamalarda, tekrarlayan instabiliteler nedeniyle fonksiyonel kısıtlılık ve eklem yüzeylerinde dejeneratif değişiklikler ortaya çıkabilir. Bu nedenle, instabilitenin nedenini belirlemek ve uygun tedaviyi başlatmak için ayrıntılı bir klinik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tanı koymak çok önemlidir.

Dirsek ekleminde lateral bağ yetmezliği tanısı, görüntüleme yöntemleriyle birleştirilmiş dikkatli bir klinik muayene gerektirir. İlk olarak anamnez ön plandadır; burada sıklıkla tekrarlayan çıkıklar, ağrı veya fonksiyonel kısıtlılıklara dair bulgular saptanır. Kola dayanırken veya ağır nesneleri kaldırırken ortaya çıkan şikayetler tipiktir.

Fizik muayenede çeşitli stabilite testleri uygulanır. Özellikle O’Driscoll’a göre yapılan ve bir dönme ve uzama hareketinin gerçekleştirildiği “Pivot-Shift” testi oldukça anlamlıdır. Bu testte subluksasyona benzer bir “kayma” saptanırsa, bu durum posterolateral rotasyonel instabiliteye (PLRI) işaret eder. Diğer klinik belirtiler arasında ağrı veya ön kolun dışa doğru döndürülmesi sırasında hissedilen instabilite yer alır.

Görüntüleme tanısı için genellikle manyetik rezonans tomografi (MRG) kullanılır. Bu yöntem, lateral ulnar kollateral bağ da dahil olmak üzere lateral bağ kompleksinin görüntülenmesini sağlar. Böylelikle bağ yırtıkları, eşlik eden kıkırdak hasarları veya kronik instabilite belirtileri tespit edilebilir. Bazı durumlarda, eklem yapılarının durumunu doğrudan değerlendirmek ve aynı zamanda küçük hasarları tedavi etmek için ek olarak bir artroskopi yapılması da yararlı olabilir.

Akut ve kronik instabilite arasında kesin bir ayrım yapmak, tedavi planlaması açısından çok önemlidir. Taze bağ yaralanmaları bazen konservatif yöntemlerle stabilize edilebilirken, kronik veya kombine instabiliteler sıklıkla cerrahi rekonstrüksiyon gerektirir. Bu işlemde, dirseğin lateral stabilitesi hedefli bir şekilde yeniden sağlanarak fonksiyonun uzun vadede korunması ve tekrarlayan çıkıkların önlenmesi amaçlanır.

Konservatif tedavi girişimleri dirsek ekleminde yeterli stabilite sağlamazsa, cerrahi tedavi endikedir. İşlemin amacı, dirseğin rotasyonel instabilitesini kalıcı olarak gidermek için lateral bağ yapısını yeniden sağlamaktır. Bu bağlamda, triceps tendon grefti ile LUCL bağ plastiği, dirseğin posterolateral rotasyonel instabilitesinin tedavisinde kendini kanıtlamış bir yöntem olarak kabul görmüştür.

Bu teknikte, dirseğin lateral ulnar kollateral yapısı (lateral ulnar kollateral bağ, LUCL) otolog bir greft ile rekonstrükte edilir. Çoğunlukla bunun için otolog triceps tendon grefti kullanılır. Greft, doğal stabiliteyi yeniden sağlamak amacıyla humerusun radyal epikondiluna tutturulur ve ulnaya sabitlenir. Bu teknik, çeşitli biyomekanik çalışmalarda tanımlandığı şekliyle “triceps tendon grefti kullanılarak rekonstrüksiyon” konseptini izlemektedir.

Ortopedi ve travma cerrahisi uygulamalarında, lateral ulnar kollateral bağ rekonstrüksiyonu, kalıcı dirsek instabilitesinde güvenilir bir seçenek olarak kendini kanıtlamıştır. Bu yöntem, hem primer hem de tekrarlayan instabilitelerde (recurrent instability) uygulanabilir. J Bone Joint Surg ve J Shoulder Elbow Surg gibi uluslararası dergilerde yayınlanan çalışmalar, çok iyi fonksiyonel sonuçlar ve düşük bir komplikasyon oranı bildirmektedir.

Ameliyatın başarısını değerlendirmek için sıklıkla hareketlilik, ağrısızlık ve işlevselliği ölçen Mayo Dirsek Performans Skoru kullanılır. Hastalar, başarılı bir LUCL rekonstrüksiyonunun ardından genellikle stabilite ve yük taşıma kapasitesinde belirgin bir iyileşme gösterir. Artroskopik veya klinik olarak da dirsek ekleminin stabilitesi güvenilir bir şekilde yeniden sağlanabilir; özellikle de rekonstrüksiyon lateral bağ kompleksine doğru bir şekilde yerleştirildiğinde.

Lateral ulnar kollateral bağ rekonstrüksiyonunun cerrahi tedavisi, günümüzde yapısal bağ yetmezliğinde standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Yetersiz lateral bağın rekonstrüksiyonu veya güçlendirilmesi gibi çeşitli teknikler, defektin boyutuna göre bireysel olarak uyarlanır. Amaç her zaman dirsek kompleksinde fizyolojik yönlendirmenin yeniden sağlanması ve başka bağ instabilitelerinin önlenmesidir.

Triceps tendon grefti ile yapılan LUCL bağ rekonstrüksiyonu sonrası tedavi, bağ sisteminin iyileşmesini destekleyen ve eklem fonksiyonunun güvenli bir şekilde geri kazanılmasını sağlayan, açıkça yapılandırılmış bir konsepte göre yürütülür. Önemli olan, yeni rekonstrüe edilen yapıyı aşırı yüklenmeden korumak ve aynı zamanda dirsek ekleminin hareket kabiliyetini kademeli olarak yeniden kazanmasını sağlamaktır.

Ameliyattan sonraki ilk haftalarda kol, genellikle kontrollü harekete izin veren özel bir ortezle sabitlenir. Bu aşama, greftin ulna ve epikondilus humeri radialis'e kaynaması için gereklidir. Ardından, pasif ve daha sonra aktif hareket egzersizleri ile fizyoterapötik mobilizasyon başlar. Amaç, bağ dikişini tehlikeye atmadan dirsek ekleminin stabilitesini korumaktır.

LUCL rekonstrüksiyonlarına ilişkin birçok randomize kontrollü çalışma ve retrospektif analiz, kişiye özel olarak uyarlanmış bir tedavi planının fonksiyonel sonuç açısından belirleyici olduğunu göstermektedir. Yükün kademeli olarak artırılması genellikle altı hafta sonra başlar; spor veya mesleki faaliyetlerdeki tam yük ise çoğunlukla üç ila altı ay sonra mümkün hale gelir. Erken mobilizasyonun etkisi biyomekanik çalışmalarda incelenmiş ve greftin iyileşmesi için kontrollü hareketin önemi teyit edilmiştir.

Klinik uygulamada, takip süreci ortopedi ve travma cerrahisi arasında disiplinlerarası bir işbirliği ile koordine edilir. Düzenli kontroller, gerekirse artroskopik değerlendirmeyle birleştirilerek tedavinin başarısını garanti eder. Tüm önlemlerin amacı, artroskopik veya klinik olarak saptanan instabilite durumunda dirsek ekleminin stabilitesini kalıcı olarak yeniden sağlamaktır.

İşlemden sonra ağrı veya şişliğin azaltılması gibi nedenlerle konservatif önlemler gerekirse, eşlik eden fizyoterapi ve hedefe yönelik güçlendirme programları uygulanır. Bu konservatif yöntemlerle tedavi, iyileşme sürecini destekler ve eklem fonksiyonunun iyileşmesine önemli ölçüde katkıda bulunur.

Uzun vadede, cerrahi rekonstrüksiyon ile uyarlanmış postoperatif tedavinin birleşimi, dirsek ekleminin radyal stabilitesinin çok iyi bir şekilde geri kazanılmasını ve hastaların yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşmeyi mümkün kılar.

Triceps tendon grefti ile yapılan LUCL bağ plastikası sonrası prognoz genellikle çok iyidir. Klinik çalışmalarda, çoğu hastada fonksiyonun tamamen geri kazanılması ve dirsek ekleminin stabilitesinde belirgin bir iyileşme sağlanmıştır. Mayo Dirsek Performans Skoru, bu durumda sıklıkla neredeyse normal hareket kabiliyeti ve ağrısızlığı göstermektedir.

Ancak her cerrahi tedavide olduğu gibi, bu işlemde de riskler mevcuttur. Olası komplikasyonlar arasında geçici hareket kısıtlılıkları, ulna bölgesinde veya greftin tutturulduğu yerde şişlikler ya da tahrişler sayılabilir. Daha nadiren sinir tahrişleri veya enfeksiyonlar görülür. Klinik verilere göre komplikasyon oranı, özellikle greftin doğru yerleştirilmesi ve tutarlı bir postoperatif tedavi uygulandığında, diğer bağ rekonstrüksiyonlarına kıyasla belirgin şekilde daha düşüktür.

Bazı vakalarda, yeniden instabilite veya greftin tam olarak kaynamaması görülebilir. Bu tür durumlarda, stabiliteyi kalıcı olarak yeniden sağlamak için yetersiz kalan lateral bağ kompleksinin rekonstrüksiyonu veya güçlendirilmesi mümkündür. Genel olarak, lateral bağ sisteminin ligament rekonstrüksiyonları, yüksek hasta memnuniyeti ile birlikte çok iyi uzun vadeli sonuçlar vermektedir.

Triceps tendon grefti kullanılarak yapılan LUCL rekonstrüksiyonu, günümüzde dirsek instabilitesinin yerleşik bir cerrahi tedavisi olarak kabul edilmekte ve modern ortopedi ve travma cerrahisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu yöntem, özellikle kalıcı veya tekrarlayan dirsek instabiliteleri durumunda lateral ve radyal stabiliteyi yeniden sağlamak için önemli bir yöntemdir.

Bilimsel literatürde – örneğin J Bone Joint Surg veya J Shoulder Elbow Surg dergilerindeki çalışmalarda – lateral ulnar kollateral bağ rekonstrüksiyonu, dirsek bağının biyomekanik bütünlüğünü yeniden sağlamak için etkili bir teknik olarak tanımlanmaktadır. Biyomekanik çalışmalar da, otolog triceps tendon greftlerinin dirsek kompleksinin stabilitesi üzerindeki olumlu etkisini doğrulamaktadır.

Geliştirilmiş fiksasyon sistemleri ve minimal invaziv prosedürler gibi cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler sayesinde komplikasyon oranı daha da azalmıştır. Lateral ulnar kollateral bağ rekonstrüksiyonu, yüksek işlevsellik sağlarken anatomik bağ yolunun hassas bir şekilde yeniden oluşturulmasını mümkün kılar.

Uzun vadede, posterolateral rotasyonel instabilitenin tedavisi için triceps tendon grefti ile yapılan LUCL-triceps tendon grefti ile yapılan bağ plastiği, posterolateral rotasyonel instabilitenin tedavisinde, artroskopik veya klinik olarak kanıtlanmış bağ yetmezliği durumunda nüks eden instabiliteyi önlemek ve dirsek ekleminin stabilitesini sağlamak için merkezi bir yöntem olarak kendini kanıtlamıştır. Bu nedenle, dirsekteki karmaşık bağ instabilitelerinin tedavisinde sağlam bir yere sahiptir ve ortopedi-travma cerrahisi uygulamalarından artık ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir.

LUCL bağ plastiği ne zaman gereklidir?
Konservatif tedavi denemelerine rağmen klinik olarak saptanabilir dirsek instabilitesi devam ediyorsa, LUCL rekonstrüksiyonu endikedir. Özellikle tekrarlayan çıkıklar veya lateral bölgede ağrı durumunda, lateral kollateral bağın cerrahi tedavisi gerekli olabilir. Amaç, dirsek ekleminin stabilitesini kalıcı olarak yeniden sağlamak ve sekellerin oluşmasını önlemektir.

Ameliyat nasıl yapılır?
Posterolateral rotasyonel instabilitenin tedavisi için triceps tendon grefti kullanılarak yapılan LUCL bağ rekonstrüksiyonunda, dirsekte küçük bir lateral erişim yoluyla ameliyat gerçekleştirilir. Greft, genellikle otolog triceps tendon grefti olup, anatomik olarak ulna ve epikondilus humeri radialis'e sabitlenir. İşlem, güncel biyomekanik çalışmalarda tanımlanan, triceps tendon grefti kullanılarak yapılan modern rekonstrüksiyon tekniklerine göre gerçekleştirilir. Greftin doğru yerleştirilmesi, fizyolojik bağ gerginliğinin yeniden sağlanması için belirleyicidir.

Ameliyata alternatifler nelerdir?
Hafif vakalarda ilk olarak konservatif tedavi uygulanabilir. Bu tedavi, hedefe yönelik güçlendirme egzersizleri, fizyoterapi ve gerekirse stabilize edici bir ortez takılmasını içerir. Ancak araştırmalar, bağ yapıları yapısal olarak hasar görmüşse, tekrarlayan instabiliteyi tedavi etmek için cerrahi tedavinin uzun vadede daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir.

İşlem ne kadar güvenlidir?
LUCL rekonstrüksiyonu, komplikasyon oranı düşük olan ortopedi ve travma cerrahisinde yerleşik prosedürler arasında yer alır. İşlemler genellikle dirsek instabilitesinin cerrahi tedavisinde uzmanlaşmış merkezlerde gerçekleştirilir. Modern teknikler, instabilitenin hassas bir şekilde rekonstrüksiyonunu ve dirsek ekleminin stabil bir şekilde sabitlenmesini sağlar.

İşlemde medial bağ ne gibi bir rol oynar?
Medial ve lateral bağ instabilitelerinin bir arada görüldüğü durumlarda, yetersiz kalan lateral bağın ek olarak güçlendirilmesi gerekebilir. Bu sayede her iki bağ kompleksinin birbiriyle uyumu iyileştirilir; bu da dirsek ekleminin tam stabilitesi için hayati önem taşır.

Uzun vadeli sonuçlar nasıldır?
Uzun vadeli çalışmalar, triceps tendon grefti kullanılarak yapılan LUCL rekonstrüksiyonu sonrası çoğu hastanın ağrısız ve tam hareket kabiliyetine ulaştığını göstermektedir. Önde gelen merkezlerde gerçekleştirilen 47 LUCL rekonstrüksiyonunun analizine dayanan çalışmalar, işlev ve stabilitede önemli ölçüde iyileşme ile birlikte yüksek bir başarı oranını doğrulamaktadır. Bu yöntem günümüzde dirseğin posterolateral rotasyonel instabilitesinin cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.