Prostatın lazerle rezeksiyonu: Bilgiler ve lazer rezeksiyonu uzmanları

Prostat hiperplazisi genellikle ilaç tedavisi ile tedavi edilebilir. Bu tedavi yeterli olmazsa, prostat dokusunun cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Bu işlemde, prostatın iç kısmındaki bez dokusu çıkarılır. İyi bir sonuç elde edildiğinde bu işlem

• mesane fonksiyonunda iyileşme,
• idrar akışının güçlenmesine,
• semptomların azalması ve
• kalan idrar kalmadan mesanenin tamamen boşalmasına yol açar.

Ameliyat çoğu durumda minimal invaziv olarak gerçekleştirilir. Bu işlemde cilt kesisi gerekmez. Bunun yerine, idrar yolundan bir alet sokulur.

Dünya çapında standart ameliyat yöntemi, transüretral prostat rezeksiyonu (TURP)dır. Çok sayıda randomize çalışma, TURP’nin uzun vadede iyi sonuçlar verdiğini kanıtlamaktadır. Ancak bu yöntemin, yıkama solüsyonunun sızması ve/veya kan kaybı gibi prosedüre bağlı riskleri bulunmaktadır.

TURP’ye alternatif olarak çeşitli lazer yöntemleri de geliştirilmiştir. Buradaki amaç, TURP’ye kıyasla daha az invaziv bir tedavi sağlamaktı.

Lazer, dokuyla temas ettiğinde ısı üreten, yüksek enerjili, odaklanmış bir ışık demetidir. Bu lokal ısı, dokuyu yakar veya buharlaştırır ve böylece prostat dokusunu kesebilir veya buharlaştırabilir (vaporizasyon). Dokuya etki şekli, kullanılan lazer ışığının enerjisine ve dalga boyuna bağlıdır.

Lazer yöntemleri, prostat hiperplazisinin tedavisinde yaklaşık 30 yıldır kullanılmaktadır.

Temel olarak, gerekli lazer teknolojisinin satın alma maliyeti nispeten yüksektir. GREENLIGHT lazerinde hastaya uygulama için gerekli lazer fiberleri tek kullanımlık aletlerdir. Bu, TURP'ye kıyasla bu tür her müdahalenin maliyetini önemli ölçüde artırmaktadır. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, hasta açısından temel olarak hiçbir değişiklik olmaz.

Çeşitli lazer türleri dokuya daha az zarar verir. Ancak, aşırı büyümüş prostat dokusunun çıkarılmasında daha az etkilidirler.

Günümüzde uygulanan yöntemler şunlardır:

• Holmium lazer enükleasyonu (HOLEP),
• KTP lazerle prostat buharlaştırma ve
• Sürekli Dalga (THULIUM lazer) lazer.

Söz konusu yöntemler, kullanılan lazer ışığının dalga boyu ve enerjisi bakımından birbirinden farklıdır. Başka bir deyişle, doku üzerindeki enerji etkisi ve nüfuz derinliği bakımından farklılık gösterirler.

HOLMIUM Lazer Enükleasyonu

HOLMIUM:YAG lazeri, buharlaştırma (doku buharlaştırma) aracı olarak pek başarılı olmamıştır. Bu nedenle bu lazer, prostatın lazer enükleasyonu olarak adlandırılan işlemde kullanılmaktadır.

Lazer, idrar yoluna yerleştirilen aletin içinde bulunur. Doktorlar bu aletle prostatın iç kısımlarını kesip çıkarırlar. Bu prostat parçaları daha sonra mesanede parçalanır ve dışarıya boşaltılır. Ameliyatın prensibi, prostatın büyümüş iç kısımlarının mümkün olduğunca geniş bir alanda çıkarılmasıdır.

Amaç, TURP’ta olduğu gibidir; ancak prensip olarak HOLMIUM rezeksiyonunda kan kaybı daha azdır. Kontrollü karşılaştırmalı çalışmalarda, TURP’tan geri kalmayan iyi sonuçlar elde edilmiştir.

Bu tekniğin uygulanması karmaşıktır. Bu durum, bu yöntemin yaygınlaşmamasına neden olmuştur.

GREENLIGHT Lazer

GREENLIGHT lazer rezeksiyonu, potasyum-titanyl-fosfat (KTP):YAG lazerini yalnızca prostatın iç dokusunu buharlaştırmak için kullanır.

Teknik olarak, bu lazer, KTP kristali vasıtasıyla frekansı iki katına çıkarılmış bir Nd:YAG lazerdir (dalga boyu 532 nm). Bu dalga boyu, renk spektrumunun görünür, yeşil aralığında yer alır. Bu nedenle lazer, GREENLIGHT lazer olarak da adlandırılır.

Lazer, kan akımı iyi olan dokuda yüzeysel doku tahribatı sağlar. Bu işlem sırasında kan kaybı çok azdır. Bu özellik, dokuya olan düşük nüfuz derinliğinden ve lazer enerjisinin ağırlıklı olarak kırmızı kan pigmenti (hemoglobin) tarafından yüksek oranda emilmesinden kaynaklanır.

Bu nedenle bu yönteme “fotoselektif” adı da verilir. Görsel kontrol altında, kademeli bir doku ablasyonu gerçekleştirilir.

GREENLIGHT lazerlerin gücü, başlangıçta 60 W (ameliyat sürelerinin uzun olmasıyla birlikte) iken, günümüzde 120 W’a yükseltilmiştir. Bu, doku ablasyonunun daha verimli ve hızlı bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlamıştır.

Bu yöntemin avantajı, kan kaybının çok az olmasıdır; bu sayede özellikle risk altındaki hastalar bu yöntemle tedavi edilebilir.

Kontrollü karşılaştırmalı çalışmalarda, TURP ile karşılaştırıldığında oldukça benzer sonuçlar elde edilmiştir.

THULIUM lazer

Bir başka yöntem ise “Sürekli Dalga” (Continuous Wave) lazerini kullanır. Bu lazerin dalga boyu 2 mikrometredir (2 mikron Sürekli Dalga lazeri). Bu dalga boyu, Holmium lazerininkiyle karşılaştırılabilir. CW lazerde, kızılötesi ışık radyasyonu dokudaki hücre sıvısı tarafından çok güçlü bir şekilde emilir.

Dokuya nüfuz derinliği sadece 0,5 mm’dir ve emilen enerji ısıya dönüştürülür. Böylece prostat dokusu buharlaşır ve geriye nispeten ince bir katman halinde pişen doku kalır.

Dolayısıyla bu lazer de az kan kaybıyla buharlaştırma işlemi için kullanılır.

Lazer yöntemleri az kan kaybıyla gerçekleşir. Bu, TURP'ye kıyasla temel bir avantajdır. Ancak bu, her hasta için temel bir öneme sahip değildir: Ortalama bir TURP işleminde kan kaybı azdır ve tolere edilebilir düzeydedir. GREENLIGHT lazerinde kan kaybı, HOLMIUM rezeksiyonuna kıyasla daha da azdır.

Tüm prostat ameliyatlarında bir yıkama sıvısı kullanılır. Lazer yöntemlerinin bir diğer avantajı, bu işlem sırasında hastanın kan dolaşımına daha az yıkama sıvısının karışmasıdır. Kardiyovasküler hastalıkları olan hastalar için, büyük miktarlarda yıkama solüsyonunun kan dolaşımına karışması tehlikeli olabilir.

GREENLIGHT lazeriyle doku çıkarıldığında, yüzeyde ölü dokudan oluşan bir tabaka kalır. Bu doku, iyileşme sürecinde yavaş yavaş atılır. Bu süreç birkaç hafta sürer. Bu aşamada idrar yaparken oldukça belirgin semptomlar görülür, ancak bunlar daha sonra azalır.

TURP ve HOLMIUM lazerinde doku ablasyonu, kesik kenarları net bir şekilde gerçekleştirilir. Bu nedenle bu yöntemlerde iyileşme süreci daha kısadır.

Vaporizasyon yöntemlerinin uygulanmasında doku çıkarımı, TURP’ye kıyasla daha az eksiksizdir. Bu durum, mesane fonksiyonunun iyileştirilmesi açısından ameliyat sonucunun yetersiz kalmasına yol açabilir. Bu durumda ikincil bir müdahale gerekir.

GREENLIGHT lazer rezeksiyonunda, dokunun buharlaşması nedeniyle ortaya çıkabilecek bir başka dezavantaj da bulunmaktadır. Bu, patolog tarafından incelenmek üzere hiçbir doku kalmadığı anlamına gelir. Buna karşın, HOLMIUM rezeksiyonu ve TURP’da bu mümkündür.

Prostat kanseri şüphesi bulunan vakalarda, inceleme imkânının olmaması bir dezavantajdır.

TURP ile karşılaştırıldığında, bahsedilen iki lazer yöntemi daha az invazivdir. “Invaziv” terimi temel olarak “yorgunluk verici” ve “komplikasyon riski taşıyan” anlamına gelir.

Lazer yöntemlerinde kanama ve kanama riski belirgin şekilde daha düşüktür. Dolayısıyla, bu yöntemlerde komplikasyon riski daha azdır. Bu durum, özellikle

• antikoagülan ilaçlar almak zorunda olan veya
• ciddi kardiyovasküler hastalıkları olan hasta grupları için önemlidir.

Öte yandan, GREENLIGHT rezeksiyonu sonrası iyileşme süreci genellikle daha uzun sürer. Bu nedenle “yorucu” teriminin göreceli olarak değerlendirilmesi gerekir.

Bilimsel araştırmalar, HOLMIUM enükleasyonu ve GREENLIGHT lazer rezeksiyonunun etkili yöntemler olduğunu ortaya koymuştur. Bununla birlikte, bazı farklılıklar da mevcuttur:

TURP ile HOLMIUM enükleasyonu (HoLEP) karşılaştırması

Tek tek çalışmalarda, HoLEP’in etkinliği genel olarak iyi olarak bildirilmiştir. Doğrudan karşılaştırma çalışmalarında, HoLEP ile tedavi edilen hastalar

• mesane kateteri ile daha kısa bir takip süresi ve
• daha kısa bir hastanede kalış süresi

görmüşlerdir.

TURP ile GREENLIGHT Vaporizasyonu Karşılaştırması

Mevcut toplam üç doğrudan karşılaştırma çalışmasında

• lazer tedavisinde kan kaybının biraz daha az olduğu,
• TURP'de daha yüksek bir postoperatif kanama oranı,
• ancak buharlaştırma yönteminde gerekli ikinci ameliyat oranının belirgin şekilde daha yüksek olduğu

ortaya çıkmıştır.

THULIUM lazeri için şu ana kadar TURP ile karşılaştırmalı çok az sayıda çalışma bulunmaktadır.

Lazer ameliyat yöntemlerinden birinin seçilmesi büyük ölçüde prostatın büyüklüğüne bağlıdır.

GREENLIGHT lazerinin avantajları, küçük ve orta büyüklükteki prostat bezlerinde en belirgindir.

HOLMIUM yöntemi özellikle çok büyük prostatlarda avantajlıdır, ancak küçük prostatlarda uygun değildir.

Ayrıca, doktor her zaman

• hastanın durumunu,
• önceki hastalıklarını ve
• özel riskleri

göz önünde bulundurmalıdır; ancak bu şekilde genel olarak mantıklı bir öneride bulunabilir.