Erkeklerde Vazovazostomi ve Fertilite Geri Kazanımı - Vazektomi Tersine Çevirme Ameliyatı

Sperm hücreleri testis dokusunda olgunlaşır. Bu süreç yaklaşık 74 gün sürer. Sperm hücreleri, 12-20 adet çıkış kanalı (Ductuli efferentes) aracılığıyla epididim içine girer. 

Epididim başlığında, Ductuli efferentes tek bir epididim kanalı (Ductus epididymis = Tubulus) halinde birleşir. Epididim kanalı 6 m uzunluğundadır ve epididim içinde çok sayıda ilmek ve kıvrımlar oluşturarak ilerler.

Epididim kuyruğunda epididim kanalı, sperm kanalına (Ductus deferens) açılır. Sperm hücreleri epididimde 2 haftaya kadar hayatta kalabilir ve burada olgunlaşmaya devam eder.

Meniks kanalı 40-60 cm uzunluğundadır. İlk olarak epididim ile birleştiği noktada kıvrımlar halinde ilerler. Skrotumdan dış kasık halkasına, oradan da kasık kanalından geçerek iç kasık halkasına uzanır.

Dönme kanalı prostat bezine kadar uzanır ve burada seminal kesecik ile seminal tepecikte birleşir. Sperm hücreleri burada oluşur ve boşalma sırasında idrar yoluna geçer.

Erkek üreme sistemi @ bilderzwerg /AdobeStock

• Ejakülasyonda sperm bulunmaması (azoospermi) ile seyreden hastalıklar

Çocuk sahibi olma isteğinin karşılanmaması durumunda, sperm tahlili (spermiogram) büyük önem taşır. Doktorlar ejakülasyonda sperm hücresi bulamazlarsa, buna azoospermi denir (aspermi = ejakülasyonun olmaması ile karıştırılmamalıdır).

Azoospermiye neden olan faktörlerden biri, testislerde sperm hücrelerinin olgunlaşmaması olabilir (obstrüktif olmayan azoospermi). 

Olası nedenler şunlardır:

• Testis dokusunda hasar (örn. testis iltihabı sonrası)
• Genetik bozukluklar (örn. Klinefelter sendromu)

Sperm üretimi mümkünse, azoospermiye neden olan şey, sperm kanallarının tıkanmasıdır (obstrüktif azoospermi). Doktorlar bunu testis biyopsisi ile tespit edebilir. 

Normalde, sperm olgunlaşmasının korunduğu ve sperm kanallarının açık olduğu tek bir testis, üreme yeteneği için yeterlidir.

• Ductuli efferentes bölgesinde tıkanıklık

Bu durum bir dışlama tanısıdır. Testis biyopsisinde normal sperm olgunlaşması (spermatogenez) görülürken epididimde sperm bulunmaması durumunda tıkanıklık söz konusudur.

• Epididim agenezi (duktus aplazisi)

Nadir durumlarda epididim gelişmez. Sıklıkla mukoviskidoz (kistik fibroz) ile genetik bir bağlantı vardır.

Kistik fibroz, vücuttaki tüm bezlerin salgı fonksiyonunda bozukluk görülen kalıtsal bir hastalıktır. Yoğun mukus oluşumu nedeniyle hastalar kronik solunum yolu enfeksiyonlarına yatkındır. Hastaların yaşam beklentisi belirgin şekilde daha düşüktür.

• Utrikül kisti nedeniyle sperm kanallarının alt (distal) kısmında tıkanma

Utrikül kisti, gerilemiş (rudimenter) dişi genital yapıların (Müller kanalı türevleri) kistik genişlemesidir. Bu kistik genişleme, sperm kanallarını idrar yoluna açıldığı noktada sıkıştırır. Kistin endoskopik olarak açılmasıyla tıkanıklık giderilebilir.

• Enflamasyona bağlı skarlu sperm kanallarının tıkanması

Testis, epididim ve vas deferans bölgesindeki iltihaplanmalar, sperm yollarında skarlu tıkanıklıklara yol açabilir.

Eskiden tüberküloz veya cinsel yolla bulaşan hastalıklar, iltihap kaynaklı sperm kanalları tıkanıklıklarının nedeniydi. Günümüzde ise epididimdeki spesifik olmayan iltihaplanmalar en sık görülen nedendir.

• Ameliyat Sonrası Sperm Yollarının Tıkanması

Sperm kordonu bölgesinde yapılan her türlü cerrahi müdahale, sperm kanalının yaralanma riskini beraberinde getirir. Bu durum, özellikle testis retansiyonu ameliyatlarında veya kasık testis ameliyatlarında mümkündür.

Bu nedenle, nedeni belirsiz azoospermi vakalarında doktorlar, hastanın geçmişteki cerrahi müdahalelerini araştırmalıdır. 

Günümüzde ameliyat sonrası azoospermiye en sık neden, doğum kontrolü kapsamında yapılan isteğe bağlı vazektomi (kısırlaştırma) ameliyatıdır.

Daha sonra yaşam koşulları değişir ve tekrar çocuk sahibi olma isteği ortaya çıkarsa, mikrocerrahi ile yeniden doğurganlık sağlanabilir.

• Mikrocerrahi vasovasostomi

Bu işlemde doktorlar, vas deferens tıkanıklığı bölgesindeki vas deferensi cerrahi olarak ortaya çıkarır. Bu işlem, inguinal testis, kasık kanalı bölgesinde yapılan kasık fıtığı ameliyatları veya skrotum tabanı bölgesinde yapılan vazektomi sonrasında mümkündür.

İlk olarak doktor yara izini belirler, yara izinin altından ve üstünden sperm kanalını hazırlar ve yara izini kesip çıkarır. Ardından sperm kanalının açıklığını kontrol eder.

Bunun için 2 ml fizyolojik solüsyon alır ve bunu vas deferaya enjekte eder. Açıklığı, epididim üzerine baskı uygulayarak kontrol eder.

Geçiş varsa, açılan sperm kanalından sıvı akar. Doktor bu sıvıda sperm hücreleri veya sperm kalıntıları tespit edebilmelidir.

Geçiş açıklığı varsa, sperm kanallarının uçları mikrocerrahi ile yeniden birleştirilir. Bu işlem 2 farklı teknikle gerçekleştirilebilir:

• Tek katmanlı vazovazostomi: Bu yöntemde, vas deferans duvarının tamamı boyunca 3-5 mikrocerrahi dikiş atılır. Bu dikişler, vas deferansın iç hacmini açık tutar. Ardından doktor, boşlukları 3-5 dikiş daha atarak kapatır.

Tek katmanlı vazovazostomi

• İki katmanlı vazovazostomi: Bu yöntemde, endotel bölgesine iç dikiş sırası olarak 6 dikiş atılır. 6 dikişten oluşan ikinci bir dış dikiş sırası, dikişi sızdırmaz hale getirir ve anastomozun yırtılmaya karşı dayanıklılığını sağlar.

.

İki katmanlı vazovazostomi

Vazovazostominin başarı olasılığı her iki ameliyat yöntemi için de aynı derecede yüksektir.

Vazektomi sonrası hastalarda %70-90 oranında kanalların açılması sağlanır. Başarılı gebelik oranı ise yaklaşık %45-70 ile kanalların açılma oranının altındadır.

Vazektomi ile yeniden doğurganlık arasındaki zaman aralığı belirleyicidir. Vazektomi ile yeniden doğurganlık arasında 15 yıldan fazla süre geçmişse, başarılı gebelik oranı yaklaşık %30’a düşer.

• Tubulovazosomi

Epididim bölgesinde bir tıkanıklık olması durumunda, deferans kanalı ile epididim kanalı (tübül) arasında cerrahi bir bağlantı kurulabilir. Epididim kanalının küçük boyutu (çap 0,2 mm) ve ince duvarı (kalınlık 0,03 mm) nedeniyle bu bağlantı teknik olarak zordur. 

Geçiş açıklığı oranı %30 ile %80 arasında değişmektedir. Başarılı gebelik oranları da %10 ile %55 arasında değişmektedir.

Veriler, tübülüsün açılmış kanala sokulmasının (intussepsiyon) yan-uç anastomozuna göre daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir.

Ancak skar oluşumu, başlangıçta başarıyla sağlanan açıklıkların tekrar tıkanmasına neden olabilir.

Mikrocerrahi yöntemler başarı sağlamazsa veya sperm yolları mevcut değilse, sperm üretimi devam ediyorsa doktorlar cerrahi yolla sperm hücrelerini elde edebilir. Sperm hücrelerinin olgunlaştığı, testis biyopsisiyle doğrulanmalıdır.

• MESA (= Mikrocerrahi Epididimal Sperm Aspirasyonu)

Epididim bölgesinde tıkanıklık ve epididim kanalında birikme olması durumunda, doktorlar ameliyat mikroskobu altında epididim kanalını (tübül) ortaya çıkarır ve açar. Böylece dışarı akan spermleri bir mikropipetle çekerler. Bunları daha sonra yapay döllenme (ICSI) için kullanırlar.

• TESE ( = Testis Sperm Ekstraksiyonu)

Testis ile epididim arasındaki geçiş bölgesinde tıkanıklık olması durumunda, doktorlar sperm hücrelerini doğrudan testisten elde edebilirler. Bu işlem için testis dokusundan bir parçanın cerrahi olarak alınması gerekir.

Teknik işleme yöntemleri sayesinde testis dokusundan sperm hücreleri elde edebilirler ve bunları daha sonraki yapay döllenme işlemlerinde (ICSI - İntrazitoplazmatik Sperm Enjeksiyonu) kullanırlar. Bu işlemde doktorlar, mikroskop altında cerrahi yolla elde edilen sperm hücrelerini ve yumurta hücrelerini yapay olarak bir araya getirirler.  

Sperm ve yumurta hücresinin başarılı bir şekilde birleşmesinden sonra, embriyo test tüpünde gelişmeye başlar. Başarılı döllenmeden yaklaşık 2-3 gün sonra, doktorlar embriyoyu rahme yerleştirir. Her denemede başarılı bir gebelik olasılığı yaklaşık %25-30'dur.

Mikrocerrahi vasovasostominin yanı sıra, ürolojide başka mikrocerrahi müdahaleler de bulunmaktadır.  

Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Mikrocerrahi varikoselektomi: Testis damarlarında kramp benzeri genişlemeler (varikosel) durumunda, başarısız cerrahi tedavi denemelerinden sonra veya çocukluk çağındaki varikosel vakalarında uygulanır.
• Mikrocerrahi nöroliz: Tedaviye dirençli nevralji türlerinde, testislere yayılan sperm kordonu bölgesindeki ağrılarda uygulanır. Bu işlemde doktorlar, sperm kordonundaki tüm yapıları ve ilioinguinal sinir ile genitofemoral sinirin sinir liflerini keser.