Die Tränenwegsoperation von außen, auch Toti-Operation oder Dakryozystorhinostomie genannt, ist eine Methode zur operativen Behandlung verschlossener Tränenwege am Auge (Tränenwegsstenose). Sind die ableitenden Tränenwege verschlossen, kann es zu einem „überlaufenden“ Auge oder zu Entzündungen der Tränenwege kommen.
Tränen dienen zur Befeuchtung und Ernährung der Hornhaut, aber auch zum Auswaschen der Augen, wenn ein Fremdkörper hineingelangt. Die Tränendrüse liegt in der oberen-äußeren Region der Augenhöhle außerhalb des Auges selbst. Sie produziert stetig Tränenflüssigkeit, die über die Hornhaut fließt. Zwei an der Lidkante vom Ober- und Unterlid (nasenseitig) gelegene, kleine Öffnungen (Tränenpünktchen genannt) fangen die Flüssigkeit schließlich auf.
Die Tränenpünktchen gehen in die zwei Tränenkanäle über, die gemeinsam im Tränensack münden. Von hier aus geht der Tränensack in den Nasengang über, über den die Flüssigkeit schließlich in Richtung der Nasenhöhle weitergeleitet wird, damit sie abfließen kann.
Tränendrüse (a) und Tränenwege: b = oberes Tränenpünktchen. c = oberes Tränenröhrchen. d = Tränensack. e = unteres Tränenpünktchen. f = unteres Tränenröhrchen. g = Tränennasengang
Ist diese Verbindung verstopft, kann die Tränenflüssigkeit jedoch nicht ablaufen, sodass das Auge regelrecht überläuft. Ein verstopfter Tränenkanal kann auch zu schweren Entzündungen führen.
Die Ursache für eine Tränenwegsstenose kann nicht immer ausfindig gemacht werden. Die Tränenwege können beispielsweise verengt oder auch verlegt sein. Bei kleinen Kindern bildet sich häufig die Hasner-Membran nach der Geburt nicht korrekt zurück und verstopft die Tränenwege. Weitere häufige Gründe sind Entzündungen oder Verletzungen der Tränenwege.
Eine Stenose wird meistens vom Patienten selbst bemerkt, da dieser mit einem stark triefenden oder regelrecht überlaufenden Auge zu kämpfen hat. Zudem klagen Betroffene oft über eine verschwommene Sicht und über die hohe Masse an Tränenflüssigkeit, was sich zu Beginn der Beschwerden oft verstärkt beim Lesen oder beim Autofahren bemerkbar macht. Schmerzen verspürt man am Anfang jedoch meistens nicht. Dies kann sich aber ändern, wenn sich der Tränenkanal oder das Lid durch die Stenose entzündet.
Deshalb sind es bei Weitem nicht nur ästhetische Gründe und unangenehme Symptome, die für eine schnellstmögliche Behandlung sprechen. In den meisten Fällen muss eine Tränenwegsstenose durch eine Tränenkanal-Operation behandelt werden.
Der Eingriff kann sowohl von innen als minimal-invasive endoskopische Tränenwegsoperation als auch von außen (Toti-Operation, auch Dakryozystorhinostomie) erfolgen. Zudem gibt es verschiedene Methoden der Tränenkanal-Operation, die sich wie auch die gewählte Eingriffsart meistens an den Ursachen für die Tränenwegsstenose orientieren. Auch die genaue Lokalisierung der Verstopfung spielt eine Rolle bei der Planung des Eingriffs.
Ist die Ursache für die Tränenwegsstenose nicht genau zu identifizieren, ist die Entscheidung, ob die Operation endoskopisch oder nach Toti von außen erfolgen sollte, nicht immer einfach. Dies alles muss der behandelnde Mediziner berücksichtigen, wenn er eine Stenose diagnostiziert.
Besteht aufgrund der beschriebenen Symptome ein Verdacht auf eine Stenose der Tränenwege, sollte man umgehend einen Augenarzt aufsuchen. In der Anamnese wird die Krankengeschichte des Patienten geklärt: Der Arzt bringt in Erfahrung, seit wann das Leiden besteht und ob es eventuell äußere Ursachen gibt.
Dieser wird mittels verschiedener Diagnoseverfahren herausfinden, ob tatsächlich ein Verschluss oder eine Verengung des Tränenweges besteht – oder ob das starke Tränen des Auges eventuell eine andere Ursache aufweist. Außerdem wird der behandelnde Arzt so weit wie möglich feststellen, wo genau sich der Verschluss oder die Verengung befindet. Auch hierzu stehen ihm verschiedene Methoden zur Verfügung. Bei der Diagnose einer Tränenwegsstenose kann auch eine Ultraschall- und eine Röntgenuntersuchung des Tränensackes durchgeführt werden.
Ein Sehtest, die genaue äußere Betrachtung des Auges und eine gründliche Tränenwegspülung runden die Diagnose und die Untersuchungen vor der Tränenwegsoperation meistens ab. Hier spielt vor allem die Spülung der Tränenwege eine zentrale Rolle bei den Voruntersuchungen: Hier besteht eine gute Chance, die Stenose des Tränenwegs genauer zu lokalisieren.
Anschließend wird der Arzt entscheiden, welche Eingriffsart anhand des Befundes sinnvoll ist: Eine endoskopische Tränenwegs-OP, eine Toti-Operation von außen oder eine Mischung beider Zugriffswege.
Um die Gefahr einer schweren Blutung bei der Tränenwegsoperation zu vermeiden, sollten gerinnungshemmende Medikamente rechtzeitig vor dem Eingriff abgesetzt werden.
Die Tränenwegsoperation soll wieder einen normalen und gesunden Abfluss der Tränenflüssigkeit von der Augenoberfläche in die Nasenhöhle herstellen. Dazu sind verschiedene Verfahren bekannt. Die Wahl des Verfahrens klärt der Arzt bei der Voruntersuchung. Möglich ist aber auch ein Wechsel der Methode während des Eingriffs, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.
Eine Tränenwegsoperation erfolgt immer unter Vollnarkose, egal, ob sie von innen oder außen, ambulant oder stationär durchgeführt wird.
Bei kindlichen Tränenwegsstenosen ist es meist ausreichend, eine Tränenwegspülung und -sondierung vorzunehmen. Hierbei wird durch eine Überdruckspülung die persistierende Hasner’sche Membran eröffnet. In einigen Fällen kann auch eine anschließende Tränenwegsschienung durch Einlegen von Silikon-Sonden notwendig sein, die nach drei Monaten entfernt werden. Durch den Einsatz eines Schlauches kann vermieden werden, dass der Tränenweg sich (erneut) zusetzt.
Bei der Tränenwegs-Intubation handelt es sich um die einfachste und schonendste Methode der Tränenwegsoperation, die aber leider nicht bei jeder Ursache und daher auch nicht bei jeder Art der Stenose Abhilfe schafft.
Ein weiteres Verfahren ist das Öffnen der Verengung mit einem feinen Bohr-Gerät, die sogenannte Mikrodrillplastik (MDP), oder mittels Laser, die sogenannte Laserdakryoplastik (LDP). Diese Verfahren der Tränenwegsoperation kommen jedoch meistens eher bei einer endoskopischen Tränenwegsoperation zur Anwendung.
Gänzlich auf eine Toti-Operation setzt man, wenn zum Beispiel eine Tränensackentzündung (Dakryozystitis genannt) vorliegt. Sie ist jedoch auch bei den meisten Verletzungen der Tränenkanäle notwendig, da hier stets die Gefahr besteht, dass der Kanal durch die Verletzung falsch zusammenwächst: Verengungen und Verschlüsse, die sich oft wie eine Stenose äußern, sind die Folge. Deshalb wird das geschädigte Gewebe nach einer Verletzung mittels einer Tränenwegsoperation so weit wie möglich zurück in seine ursprüngliche Position gebracht und verschlossen.
Dabei wird ein feiner Schnitt im Nasenbereich, in unmittelbarer Nähe des Augenwinkels, vorgenommen, um den Tränensack zu öffnen. Anschließend wird der Knochen zur Nasenhöhle hin geöffnet (meistens wird er aufgebohrt) und so eine künstliche Öffnung geschaffen. Im Anschluss werden Tränensack- und Nasenschleimhaut zusammengenäht, um einen von Schleimhaut ausgekleideten Abflussweg zu schaffen. Zumeist werden auch – um eine erneute Vernarbung und damit den Verschluss der Tränenwege zu verhindern, feine Silikon-Sonden eingelegt, die drei Monate belassen werden. Zum Abschluss der OP erfolgt die Hautnaht, wobei sehr feines Nahtmaterial verwendet wird, so dass in der Regel keine sichtbaren, überschießenden Narben zurückbleiben.
Weitere und spezielle Methoden der Tränenwegsoperation können je nach Befund zum Einsatz kommen. Eine Stenose lässt sich beispielsweise auch durch einen Ballon dehnen. In sehr schwierigen Fällen, wenn die Stenose immer wieder auftritt, kann es notwendig werden, durch eine Jones-Operation eine geweitete Verbindung zur Nasenhöhle zu schaffen. In diese wird ein kleines Rohr aus stabilem Kunststoff (Jones-Tube oder Metaireaux-Tube) eingeführt. So kann man eine Vielzahl an schweren Stenosen beheben. Der Eingriff wird von außen durchgeführt, stellt aber die ultima ratio dar.
Je nach Befund und Art der Tränenwegsoperation soll der eingeführte Schlauch, auch wenn er eine „gewöhnliche“ Stenose übergangsweise weiten soll, drei Monate im Körper verbleiben. Nur in den oben genannten Ausnahmesituationen, in denen eine Jones-Tube eingesetzt wurde, kann der Fremdkörper auch über längere Zeit hinweg oder nahezu dauerhaft im Körper des Patienten belassen werden.
Nach der Tränenwegsoperation muss der Patient prophylaktisch für etwa zwei Wochen antibiotische und abschwellende Augentropfen anwenden. Zudem sollte der Patient in den ersten Wochen nach dem Eingriff, und vor allem nach einer Toti-Operation, vermeiden, seine Nase zu schnäuzen. Durch den Druck kann über den neu geschaffenen Weg Luft ins Augenlid eindringen und dieses massiv anschwellen lassen. Stattdessen sollte die Nase nur sanft abgetupft oder das entstandene Sekret behutsam hochgezogen werden.
Rutscht der Schlauch trotz aller Vorsicht heraus, ist dies in der Regel meist ungefährlich. Da es aber sowohl den Erfolg der Tränenwegsoperation als auch den Heilungsprozess beeinträchtigen kann, sollte man umgehend den behandelnden Augenarzt aufsuchen. Dieser kann entscheiden, ob eine weitere Tränenwegsoperation notwendig ist, um den Schlauch wieder in Position zu bringen.
Meistens lassen sich durch eine Tränenwegsoperation gute Erfolge erzielen. Das starke Tränen der Augen und auch weitere Beschwerden wie etwa die verschwommene Sicht verbessern sich oder können sogar gänzlich verschwinden.
Allerdings kann es trotzdem immer wieder zu einer erneuten Stenose kommen. Die Tränenwegsoperation von außen ist zudem meist erfolgversprechender als die endoskopische Tränenwegs-OP von innen. Durch weniger verletztes Gewebe ist die endoskopische Operation jedoch schonender für den Patienten.
Die Risiken und Nebenwirkungen sind bei einer Toti-Operation daher gering höher als beim endoskopischen Verfahren. Es können verstärkt Blutungen und Nachblutungen, aber auch Narbenbildungen auftreten. Außerdem sind vorübergehende Blutergüsse und Schwellungen nach der Tränenwegsoperation keine Seltenheit. Entzündungen treten hingegen deutlich seltener auf, sind aber dennoch ein ernstzunehmendes Risiko, welches der Patient unbewusst – etwa durch mangelnde Vorsicht – verstärken kann.
Sehr selten kommt es durch die Tränenwegsoperation – sowohl von innen als auch von außen – zu Schäden an den Lidern oder am Auge selbst.
Wichtig ist, dass die Tränenwegsoperation an einem dafür spezialisierten Zentrum vorgenommen wird.
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