Inverse Prothese bei Erkrankungen an der Schulter

Die inverse Schulterprothese kommt zum Einsatz, wenn die natürlichen Strukturen der Schulter – vor allem die Rotatorenmanschette – so stark geschädigt sind, dass eine Rekonstruktion nicht mehr sinnvoll möglich ist. Durch die vertauschte Gelenkgeometrie übernimmt der Deltamuskel einen Großteil der Bewegung, was Patienten trotz massiver Sehnenschäden wieder zu guter Alltagsfunktion verhelfen kann.

Besonders bewährt hat sich die inverse Prothese bei irreparablen Sehnenrissen, komplexen Frakturen und fortgeschrittener Arthrose, bei denen konventionelle Verfahren wie die anatomische Prothese an ihre Grenzen stoßen.

„Die inverse Schulterprothese unterscheidet sich von der anatomischen Prothese dadurch, dass die natürliche Gelenkarchitektur bewusst umgekehrt wird. Dieses Konzept existiert seit 1989 und wurde entwickelt, um Patienten zu helfen, deren Rotatorenmanschette nicht mehr funktionsfähig ist. Bei der inversen Prothese wird dort, wo normalerweise die Gelenkpfanne sitzt, ein künstlicher Kopf befestigt, während an der Stelle des ursprünglichen Oberarmkopfes eine Pfanne implantiert wird.

Durch diese Umkehrung verschiebt sich das Drehzentrum des Schultergelenks nach innen und nach unten, was den Hebelarm des Deltamuskels deutlich verbessert. Der Muskel kann dadurch wesentlich effizienter arbeiten. Genau dieser biomechanische Vorteil ermöglicht es vielen Betroffenen, den Arm trotz fehlender Rotatorenmanschette wieder über die Horizontale zu heben – etwas, das mit einer anatomischen Prothese in solchen Fällen nicht erreichbar wäre“, schildert PD Dr. Eden am Anfang unseres Gesprächs. 

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Die inverse Schulterprothese funktioniert, weil sie die Gelenkmechanik umkehrt und damit die Kraftübertragung grundlegend verändert. Der Drehpunkt wird nach medial und kaudal verlagert, wodurch sich der Hebelarm des Deltamuskels deutlich verlängert. So kann der Deltamuskel Bewegungen übernehmen, die normalerweise von der Rotatorenmanschette gesteuert werden.

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Eine rekonstruktive Therapie ist immer dann nicht mehr sinnvoll, wenn die biologischen und biomechanischen Voraussetzungen für eine stabile Wiederherstellung der Schulterfunktion dauerhaft verloren gegangen sind. In diesen Situationen wird die inverse Prothese zur einzigen verlässlichen Option, weil sie unabhängig von der Rotatorenmanschette funktioniert und die Kraftübertragung vollständig auf den Deltamuskel verlagert. 

„Die Entscheidung für eine inverse Schulterprothese statt einer anatomischen ergibt sich aus der Frage, ob die Strukturen, die für eine anatomische Versorgung notwendig wären, überhaupt noch zuverlässig funktionieren. Ursprünglich wurde die inverse Prothese fast ausschließlich bei sogenannten Defektarthropathien eingesetzt – Situationen, in denen die Rotatorenmanschette, insbesondere die Supraspinatussehne, irreparabel geschädigt ist.

In solchen Fällen wandert der Oberarmkopf nach oben, weil der zentrale muskuläre ,Motor´ fehlt, der den Arm heben kann. Eine anatomische Prothese könnte hier zwar Schmerzen lindern, aber keine funktionelle Verbesserung erzielen. Die inverse Prothese hingegen nutzt den Deltamuskel als Hauptantrieb und kann so trotz fehlender Rotatorenmanschette eine gute Beweglichkeit ermöglichen. Dieses Einsatzgebiet besteht weiterhin und gehört nach wie vor zu den wichtigsten Indikationen. Mit der Zeit hat sich das Spektrum jedoch deutlich erweitert.

Bei komplexen proximalen Humerusfrakturen älterer Patienten – häufig über 75 oder 80 Jahre – ist die Knochenqualität oft so eingeschränkt, dass eine Osteosynthese wenig erfolgversprechend ist. Früher wurden in solchen Fällen Hemiprothesen verwendet, die jedoch funktionell enttäuschende Ergebnisse lieferten. Seit die inverse Prothese auch hier eingesetzt wird, zeigen sich deutlich bessere Resultate, weshalb sie heute in dieser Altersgruppe als Mittel der Wahl gilt“, so PD Dr. Eden und ergänzt zur Behandlung im Fall einer Omarthrose: 

„Auch bei der Omarthrose, die ursprünglich eine Domäne der anatomischen Prothese war, gewinnt die inverse zunehmend an Bedeutung. Zwar ist die Rotatorenmanschette bei Arthrosepatienten häufig noch intakt, doch zeigen sich in der Praxis immer wieder Gelenke, die dezentriert sind – der Oberarmkopf sitzt dann nicht mehr zentral in der Pfanne, sondern ist nach hinten/unten verschoben. In solchen Fällen funktioniert eine anatomische Prothese biomechanisch schlechter, während die inverse Prothese auch unter diesen Bedingungen stabile und zuverlässige Ergebnisse liefert.

Zudem ist sie weniger abhängig von einer dauerhaft intakten Rotatorenmanschette. Wenn anatomische Prothesen nach zehn bis fünfzehn Jahren versagen, liegt das meist an einer sekundären Manschetteninsuffizienz – und dann wird ohnehin auf eine inverse Prothese gewechselt“. 

Es gibt durchaus Situationen, in denen eine inverse Schulterprothese zwar technisch sinnvoll und funktionell vielversprechend wäre, man sich aber dennoch dagegen entscheiden muss. Ein wichtiger Faktor ist das Alter.

Foto Inverse Prothese 

„Die Haltbarkeit einer Prothese liegt im Durchschnitt bei etwa fünfzehn bis zwanzig Jahren, und da die Lebenserwartung vieler Patienten bei rund achtzig Jahren liegt, versucht man, den Eingriff so zu planen, dass idealerweise nur eine Operation notwendig wird. Bei sehr jungen Betroffenen würde eine inverse Prothese mit hoher Wahrscheinlichkeit später einen Wechsel erfordern, was technisch anspruchsvoller ist und mit höheren Risiken einhergeht. Deshalb wird der Einsatz bei Jüngeren (unter 60 Jahren) nur in Ausnahmefällen erwogen.

Auch der allgemeine Gesundheitszustand spielt eine zentrale Rolle. Eine inverse Prothese wird in Vollnarkose implantiert, und obwohl der Eingriff heute meist nicht länger als etwa anderthalb Stunden dauert, muss das Narkoserisiko verantwortungsvoll abgewogen werden. Bei Patienten mit schweren Vorerkrankungen, eingeschränkter Herz‑ oder Lungenfunktion oder einem insgesamt hohen perioperativen Risiko kann eine Operation trotz guter funktioneller Aussichten nicht vertretbar sein.

Entscheidend ist, dass der Nutzen der Prothese in einem angemessenen Verhältnis zu den Risiken steht. Eine technisch perfekte Versorgung nützt wenig, wenn der Körper den Eingriff nicht gut verkraftet“, erläutert PD Dr. Eden. 

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Die verwendeten Materialien bestehen überwiegend aus Metalllegierungen – etwa einer Metall‑„Basisplatte“ an der Pfanne und einem Metallschaft im Oberarm. Bei Nickelallergie können auch titanbeschichtete Implantate eingesetzt werden. Die Gleitpaarung besteht in der Regel aus einer Metall‑Kunststoff‑Kombination, bei der die Glenosphäre (der halbkugelförmige Metallkopf) metallisch ist und die humerale Pfanne aus hochvernetztem Kunststoff besteht.

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Alter, Aktivitätsniveau, Gewebequalität und Begleiterkrankungen bestimmen gemeinsam, ob ein Patient von einer inversen Schulterprothese profitiert, weil sie direkt beeinflussen, wie zuverlässig die deltoid‑dominierte Mechanik funktioniert und wie stabil die Prothese langfristig bleibt. Nach einer Schulterprothese folgt die Erholung klaren, bewährten Abläufen – unabhängig davon, ob eine anatomische oder eine inverse Versorgung gewählt wurde. 

„Die Rehabilitation verläuft nach einer inversen Schulterprothese im Grunde ähnlich wie nach einer anatomischen Versorgung. In der Regel bleiben die Patienten drei bis vier Tage stationär, anschließend wird der Arm für etwa sechs Wochen konsequent geschont, bevor die eigentliche Rehabilitationsphase beginnt. Dieses Vorgehen hat sich für beide Prothesentypen bewährt. Lediglich bei der Rotation gibt es kleinere Unterschiede in den Bewegungsgrenzen, doch im Gesamtverlauf sind die Abläufe sehr ähnlich. Entscheidend ist weniger die Art der Prothese als der Zeitraum, den der Körper benötigt, um wieder belastbar zu werden.

Nach etwa drei Monaten berichten die meisten Menschen, dass sich der Eingriff gelohnt habe: Die Schmerzen sind deutlich reduziert, der Arm lässt sich wieder über die Horizontale heben und der Alltag funktioniert spürbar besser. Ab diesem Zeitpunkt kann auch sportartspezifisch aufgebaut werden. Wie weit die Belastbarkeit reicht, hängt jedoch stark von der individuellen Ausgangssituation ab. Bei sportlich aktiven Menschen – etwa jemandem, der Tennis spielt – sind lange Schläge wieder denkbar möglich, während ein kraftvoller Aufschlag schwieriger bleibt. Eine vollständige Wiederherstellung der Schulterfunktion ist denkbar, aber nicht der Regelfall.

Bei einem jüngeren, sportlich ambitionierten Patienten mit Arthrose würde man eher zur anatomischen Prothese tendieren, weil sie eine bessere Rotationsfähigkeit erwarten lässt“, verdeutlicht PD Dr. Eden. 

Die arthrosebedingte Schultererkrankung ist eine der drei zentralen Ursachen, die letztlich zu einer Prothesenversorgung führen können – neben komplexen Frakturen und der Defektarthropathie, bei der die Rotatorenmanschette, insbesondere die Supraspinatussehne, irreparabel geschädigt ist.

Foto Ruptur Rotatorenmanschette 

Hierzu macht PD Dr. Eden deutlich: „Während bei Frakturen und Defektarthropathien eine anatomische Prothese nicht sinnvoll einsetzbar ist, kommt sie bei der Omarthrose grundsätzlich infrage. In unserer Klinik zeigt sich, dass sich die drei Krankheitsbilder ungefähr gleich häufig verteilen und insgesamt die inverse Prothese in 80-90% der Fälle eingesetzt wird. Wichtig für die Prävention ist vor allem, frühzeitig auf Warnsignale der Schulter zu achten. Schmerzen, Funktionsverluste oder die zunehmende Schwierigkeit, den Arm über Kopf zu heben, sollten Anlass sein, orthopädische Abklärung zu suchen.

Ein MRT kann klären, ob ein Sehnenriss vorliegt – und wenn dieser rechtzeitig arthroskopisch genäht wird, lässt sich die Entwicklung einer Defektarthropathie oft verhindern. Ebenso entscheidend ist es, die Beweglichkeit der Schulter aktiv zu erhalten. Das frühere Konzept des Schonens bei Arthrose gilt heute als überholt. Bewegung, Dehnübungen und gezieltes Muskeltraining helfen, die Funktion zu bewahren und einer schmerzhaften Schultersteife vorzubeugen. Besonders wichtig ist ein muskuläres Gleichgewicht: Viele Menschen trainieren vor allem die vordere Schulter- und Brustmuskulatur, vernachlässigen aber die Außenrotatoren und die Rückenmuskulatur, die für eine stabile Schulterfunktion essenziell sind.

Bei der Frage nach typischen Patientengruppen zeigt sich ein differenziertes Bild. Frakturen betreffen aufgrund der Osteoporose deutlich häufiger Frauen – hier liegt der Anteil bei mindestens zwei Dritteln. Bei Arthrosen und Defektarthropathien hingegen halten sich Männer und Frauen in etwa die Waage“. 

Das DVSE‑CEE‑Zertifikat (Deutsche Vereinigung für Schulter‑ und Ellenbogenchirurgie – Certified Expert in Elbow and Shoulder Surgery) dient als Qualitätsnachweis dafür, dass ein Arzt oder eine Klinik im Bereich Schulter‑ und Ellenbogenchirurgie über nachweislich hohe Expertise verfügt.

Da es in diesem Fachgebiet keine offizielle Zusatzbezeichnung wie etwa in der Handchirurgie gibt, übernehmen diese Zertifikate die Funktion, Erfahrung, Spezialisierung und strukturelle Qualität transparent zu machen – ein Aspekt, der im Rahmen der Krankenhausreform und der zunehmenden Zentralisierung spezialisierter Leistungen immer wichtiger wird. 

„Das Zertifizierungssystem ist zweistufig aufgebaut: Zunächst steht das Basiszertifikat, das sowohl theoretische als auch praktische Module umfasst. Es bildet die Grundlage für das Expertenzertifikat, das deutlich strengere Anforderungen stellt. Neben zusätzlichen Modulstunden müssen Ärzte über drei Jahre mindestens 250 Operationen im Schulter‑Ellenbogen‑Bereich nachweisen, davon ein Jahr an einer spezialisierten Klinik. Erst dann wird das Expertenzertifikat vergeben – ein klarer Hinweis darauf, dass hier nicht nur theoretisches Wissen, sondern vor allem operative Routine vorhanden ist.

Auch Kliniken können sich zertifizieren lassen. Dafür müssen sie ein differenziertes Behandlungsspektrum anbieten, eine durchgehend verfügbare Notaufnahme vorhalten und definierte personelle Anforderungen erfüllen – etwa einen qualifizierten Leiter und Stellvertreter. Zusätzlich gibt es ein spezielles Prothesensiegel, das nur Kliniken in Gold erhalten, die jährlich mehr als 50 Schulter‑ oder Ellenbogenprothesen implantieren und ihre Ergebnisse wissenschaftlich dokumentieren.

Dieses Siegel wurde in den letzten Jahren nur an wenige Einrichtungen vergeben und zeigt, dass dort eine hohe Fallzahl, Routine und Ergebnisqualität zusammenkommen. Damit Patienten nachvollziehen können, welche Anforderungen hinter diesen Zertifikaten stehen, ist eine klare Darstellung der einzelnen Schritte hilfreich.

Diese Zertifizierungen zeigen Patienten auf, dass sie sich in einer Einrichtung behandeln lassen, die hohe Fallzahlen, spezialisierte Expertise und geprüfte Qualitätsstandards erfüllt – ein entscheidender Faktor für sichere Versorgung und gute Ergebnisse“, konstatiert PD Dr. Eden und führt weiter aus: 

„Komplikationen können auch in erfahrenen Zentren auftreten, doch das Risiko ist dort deutlich geringer – und genau deshalb ist Routine in der Schulterendoprothetik so entscheidend. Zu den möglichen Problemen gehören Luxationen, also ein Auskugeln der Prothese, Infektionen, Lockerungen (septisch durch Bakterien oder aseptisch ohne Infekt) sowie Gefäß‑ und Nervenverletzungen. Spezifisch für die inverse Prothese ist die Abhängigkeit vom Deltamuskel: Da die gesamte Kraftübertragung über diesen Muskel läuft, kann es bei ungünstiger Spannung oder schlechter Knochenqualität zu Akromionfrakturen kommen – Brüche am Schulterdach, an dem der Muskel verankert ist.

Eine weitere typische Komplikation ist das sogenannte ,Scapular Notching´, bei dem die am Oberarm befestigte Pfanne am unteren Rand des Schulterblatts reibt und dort Knochen abträgt. Moderne Implantatdesigns haben dieses Risiko zwar reduziert, vollständig verschwunden ist es aber nicht. Auch Kapselvernarbungen mit nachfolgender Schultersteife sind möglich, selbst wenn die Prothese technisch perfekt sitzt.

Insgesamt ist die Komplikationsrate heute jedoch deutlich gesunken. Während früher bei inversen Prothesen von bis zu 30 % berichtet wurde, liegen gut geführte Zentren heute im einstelligen Bereich, meist bei nur 3–5 %. Gerade weil diese Eingriffe technisch anspruchsvoll sind und Komplikationen im Ernstfall komplexe Revisionen erfordern, ist es für Patienten so wichtig, sich an Kliniken zu wenden, die hohe Fallzahlen, zertifizierte Expertise und nachweisbare Routine in der Schulterendoprothetik besitzen“. 

Die moderne Schulterendoprothetik stützt sich heute stark auf technische Unterstützung, doch das operative Geschick bleibt weiterhin ein zentraler Faktor. 

„Bei der Omarthrose wird inzwischen routinemäßig eine 3D‑Planung durchgeführt. Dafür wird vor der Operation eine CT erstellt, die anschließend in spezielle Software eingelesen wird. Dort lässt sich das Schultergelenk dreidimensional darstellen, die Implantatposition exakt planen und sogar simulieren, wie sich die Beweglichkeit nach der Operation verhalten könnte. Besonders bei Fehlstellungen oder komplexen knöchernen Situationen ist diese Planung entscheidend, weil sich damit präzise festlegen lässt, ob Korrekturen über transplantierte Knochen oder über gewinkelte Implantate erfolgen müssen. Navigationsgestützte Operationen sind ebenfalls möglich, werden aber nur in sehr speziellen Fällen eingesetzt und gehören nicht zum Standard.

Auch robotische Assistenzsysteme kündigen sich an – in der Knieendoprothetik sind sie bereits im Einsatz, und es ist gut denkbar, dass sie in den kommenden Jahren auch in der Schulterchirurgie eine Rolle spielen werden. Noch ist das jedoch Zukunftsmusik. Trotz dieser technischen Fortschritte bleibt die operative Erfahrung ein wesentlicher Erfolgsfaktor. Die anatomische Prothese gilt als anspruchsvoller, weil die Pfanne millimetergenau positioniert werden muss und die Rotatorenmanschette während des Eingriffs geschont werden muss. Schon kleine Abweichungen können die Funktion beeinträchtigen. Die inverse Prothese ist in dieser Hinsicht etwas ,fehlertoleranter´. Die Glenosphäre – eine halbkugelförmige Komponente – erlaubt leichte Winkelabweichungen, ohne dass die Beweglichkeit darunter leidet.“. 

Die Weiterentwicklung der Krankenhauslandschaft stellt die Orthopädie und Unfallchirurgie vor große strukturelle Veränderungen. Während viele Eingriffe medizinisch sinnvoll ambulant erbracht werden könnten, bleiben komplexe Operationen wie Schulter‑ und Ellenbogenprothesen eindeutig im stationären Bereich verankert. In dieser Reformphase, in der sektorübergreifende Versorgungskonzepte an Bedeutung gewinnen, rückt die Frage nach Qualität, Spezialisierung und verlässlicher Expertise stärker denn je in den Mittelpunkt. Genau hier setzt die Arbeit von PD Dr. Eden und seinem Team im Krankenhaus Rummelsburg an – mit einem Leistungsspektrum, das weit über das hinausgeht, was viele Kliniken anbieten können. 

„Viele Operationen könnten medizinisch sinnvoll ambulant erfolgen, während komplexe Eingriffe wie Prothesen weiterhin in einem stationären Setting bleiben sollten. Die aktuelle Reformphase bringt hier viel Bewegung, und entscheidend wird sein, dass die Versorgung künftig stärker nach medizinischer Logik und weniger nach Sektorengrenzen organisiert wird“, hält PD Dr. Eden fest und macht zum Abschluss unseres Gesprächs klar: 

„Unsere Klinik zeichnet sich dadurch aus, dass das komplette Spektrum der Schulter‑ und Ellenbogenchirurgie abgedeckt wird – von der akuten Frakturversorgung über arthroskopische Eingriffe bis hin zu komplexen Prothesenoperationen und anspruchsvollen Revisionseingriffen. Diese Breite ist ein besonderes Merkmal, denn viele Einrichtungen sind entweder stark unfallchirurgisch ausgerichtet oder konzentrieren sich ausschließlich auf elektive Eingriffe. Hier hingegen kommen beide Bereiche zusammen, was eine außergewöhnlich hohe operative Routine in der Breite ermöglicht.

Meine unfallchirurgische Ausbildung trägt zusätzlich dazu bei, dass sowohl komplexe Verletzungen als auch planbare Eingriffe auf konstant hohem Niveau durchgeführt werden können. Die hohe Fallzahl von über 800 Operationen pro Jahr unterstreicht diese Erfahrung und spiegelt sich in der Ergebnisqualität wider. Dass Patienten zunehmend auch aus weiter entfernten Regionen anreisen, zeigt, dass die Spezialisierung und die hohe Expertise wahrgenommen werden. Auch wenn die regionale Versorgung im Mittelpunkt steht, gilt die Klinik längst als überregional anerkannte Adresse für anspruchsvolle Schulter‑ und Ellenbogenchirurgie“. 

 

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