Prostatadiagnostik und daraus resultierende bildnavigierte OP-Methoden - Experteninterview mit Professor Dr. med. Marko Brock

Professor Dr. med. Marko Brock ist ein führender Spezialist auf dem Gebiet der Urologie und robotisch-assistierten Chirurgie und leitet die Klinik für Urologie und minimalinvasive/robotische Chirurgie am Prosper-Hospital Recklinghausen. Mit seiner langjährigen Erfahrung und Expertise hat er sich einen herausragenden Ruf in der Behandlung von urologischen Erkrankungen erarbeitet. Besonders bekannt ist Prof. Dr. Brock für seine Anwendung des Da-Vinci-Operationssystems, das eine besonders präzise und schonende Durchführung von Eingriffen ermöglicht.

Zu seinen Behandlungsschwerpunkten gehören die Therapie von Prostatakrebs, Blasen- und Nierentumoren sowie gutartiger Prostatavergrößerung. Besonders hervorzuheben ist seine Expertise in der roboterassistierten Prostatektomie und in der Behandlung von komplexen urologischen Erkrankungen, bei denen minimalinvasive Techniken eine entscheidende Rolle spielen. Mit mehr als 390 robotergestützten Eingriffen im Jahr 2023 – darunter über 230 radikale Prostatektomien – zeigt Prof. Dr. Brock eindrucksvoll seine hohe Fachkompetenz und Erfahrung in diesem Bereich. Neben der operativen Tätigkeit engagiert sich Prof. Dr. Brock intensiv in der medizinischen Forschung, insbesondere in der bildgebenden Diagnostik des Prostatakarzinoms.

Als Mitglied zahlreicher urologischer Fachgesellschaften setzt er sich zudem aktiv für den Wissensaustausch und die Weiterentwicklung der urologischen Medizin ein. Prof. Dr. Brock wird nicht nur für seine medizinische Exzellenz geschätzt, sondern auch für seine persönliche und einfühlsame Betreuung seiner Patienten. Durch seine Kombination aus hochmoderner Technik, wissenschaftlicher Expertise und menschlicher Nähe gewährleistet er eine optimale Versorgung für jeden einzelnen Patienten.

Speziell zum Thema Prostatadiagnostik konnte die Redaktion des Leading Medicine Guide mit Prof. Dr. Brock sprechen.

Die Prostatadiagnostik hat in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte gemacht, insbesondere durch den Einsatz moderner bildgebender Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT) und der Fusionsbildgebung. Diese Technologien ermöglichen eine präzisere und frühere Erkennung von Prostatakrebs und bieten eine Grundlage für maßgeschneiderte Behandlungsmethoden. Besonders im Bereich der operativen Therapie kommen bildnavigierte OP-Techniken zum Einsatz, die es ermöglichen, Tumore exakt zu lokalisieren und minimal-invasive Eingriffe mit höchster Präzision durchzuführen. So kann nicht nur die Tumorentfernung optimiert werden, sondern auch das umliegende gesunde Gewebe geschont werden.

In den letzten Jahren hat sich die Prostatadiagnostik durch den Einsatz fortschrittlicher bildgebender Verfahren deutlich weiterentwickelt, was eine erhebliche Verbesserung der Diagnosestellung und eine präzisere Therapieplanung ermöglicht. 

„Besonders spannend ist in diesem Zusammenhang der Begriff der Fusionsbildgebung. Persönlich besteht hier eine lange Verbindung, da ich mich seit über zehn Jahren mit der MRT-Bildgebung beim Prostatakarzinom beschäftigt. Anfangs, also noch bevor die MRT in Deutschland flächendeckend verfügbar und etabliert war, war man stark auf Ultraschallverfahren angewiesen – etwa mit Kontrastmittel, klassischem B-Bild-Ultraschall oder auch Elastografie, bei der mechanische Wellen ins Gewebe geleitet werden. Man versuchte damals, Prostatakarzinome aus verschiedenen Perspektiven bildlich darzustellen, kam aber über diesen Weg schließlich zur MRT. Heute hat die MRT einen festen Platz in der Diagnostik des Prostatakarzinoms und der Prostata insgesamt. Mit der aktuellen Überarbeitung der deutschen S3-Leitlinie hat das MRT nochmals an Bedeutung gewonnen: Der klassische Tastbefund tritt bei der Vorsorge zunehmend in den Hintergrund. Stattdessen wird bei auffälligem PSA-Wert oder einem beschleunigten PSA-Anstieg inzwischen direkt zur MRT geraten – was das bestehende diagnostische Konzept bestätigt. Ultraschall und Kontrastmittel sind dabei in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Auch wenn es neuere Entwicklungen im Bereich des hochauflösenden Ultraschalls gibt, bei denen einzelne Areale der Prostata dem MRT nicht unterlegen zu sein scheinen, bleibt das Ultraschallverfahren insgesamt limitiert – sowohl hinsichtlich Sensitivität als auch Spezifität. Im Gegensatz dazu ist die MRT technisch standardisiert. Die multiparametrische MRT kombiniert verschiedene Sequenzen wie Diffusionsbildgebung, T2-Bildgebung und kontrastbasierte Verfahren. Diese Standardisierung macht sie zur bevorzugten Methode bei der Darstellung von Prostatakarzinomen“, erklärt Prof. Dr. Brock zu Beginn unseres Gesprächs und ergänzt:

„Die Elastografie spielt heute kaum noch eine Rolle. Seitdem die MRT in dieser Qualität verfügbar ist, wird sie in der Praxis kaum mehr angewendet. Das Verfahren ist einfach zu ungenau, zu subjektiv und fehleranfällig. Viele der dort sichtbaren Auffälligkeiten entsprechen letztlich keinem Karzinom. Daher wird klar davon abgeraten, die Elastografie zur Prostatadiagnostik einzusetzen – auch wenn sie in manchen Praxen oder Kliniken noch Anwendung findet. Fachlich lässt sich das kaum rechtfertigen, zumal die S3-Leitlinie klar davon abrät, Elastografie für die Diagnostik von Prostatakarzinomen zu nutzen. Wenn überhaupt, könnte sie ergänzend zur Größenbestimmung herangezogen werden – zur Karzinomvorhersage ist sie jedoch ungeeignet“. 

Eine der größten Stärken der Fusionsbildgebung ist ihre Fähigkeit, Fehldiagnosen zu vermeiden. Bei herkömmlichen Biopsien, bei denen meist nur blind Proben aus mehreren Stellen der Prostata entnommen werden, kann es vorkommen, dass Tumoren übersehen werden oder Proben aus weniger betroffenen Bereichen entnommen werden. Mit der bildgesteuerten Fusionsbiopsie wird jedoch direkt an den verdächtigen Stellen entnommen, was zu einer höheren Trefferquote und einer genaueren Diagnosestellung führt. 

Bevor eine Operation überhaupt zur Diskussion steht, erfolgt zunächst eine detaillierte Bildgebung – in diesem Fall die MRT der Prostata. Wichtig dabei ist: Die MRT selbst stellt keine Diagnose. 

„Die Diagnose eines Prostatakarzinoms wird immer histologisch gestellt, also durch eine feingewebliche Untersuchung. Die Bildgebung liefert allerdings einen entscheidenden Hinweis darauf, ob ein Verdacht auf Krebs besteht und ob deshalb eine Biopsie – also eine Gewebeprobe – notwendig ist. Gerade hier zeigt sich der große Vorteil der MRT. Bei Patienten, die noch keine Biopsie erhalten haben, kann mithilfe der MRT eine um fünf bis zehn Prozent höhere Sensitivität erreicht werden. Das heißt: Die Wahrscheinlichkeit, einen Tumor tatsächlich zu entdecken, steigt. Gleichzeitig erlaubt die MRT eine präzisere Charakterisierung des Tumors. Innerhalb der Prostata können mehrere Herde vorhanden sein – entscheidend ist jedoch, den Herd mit dem höchsten Metastasierungspotenzial zu identifizieren. Nur sogenannte klinisch relevanten Karzinome sind tatsächlich behandlungsbedürftig. Genau darin liegt die Stärke der MRT. Wenn also ein auffälliger PSA-Wert oder ein anderer Verdacht vorliegt, wird zunächst ein MRT durchgeführt. Anschließend erfolgt – sofern notwendig – eine gezielte Fusionsbiopsie, bei der die MRT-Bilder mit der Live-Ultraschallaufnahme kombiniert werden. Wird der Tumor histologisch bestätigt und dabei exakt lokalisiert, entsteht eine Art ,Tumor-Landkarte´, auf deren Grundlage die Therapie geplant wird. Gerade bei einer geplanten Operation liefert diese MRT-basierte Planung entscheidende Informationen: etwa die genaue Lage des Tumors in Bezug auf den Blasenhals, den Schließmuskel, die Harnröhre oder das Rektum. Das erlaubt eine deutlich präzisere Operationsplanung. Auch die Entscheidung, ob und in welchem Umfang eine nervenschonende Operation möglich ist, lässt sich mit diesen Informationen besser treffen“, konkretisiert Prof. Dr. Brock.

Bildnavigierte Operationsmethoden und robotergestützten Techniken, bieten zahlreiche Vorteile gegenüber traditionellen chirurgischen Verfahren bei der Behandlung von Prostatakrebs. 

Eine der größten Stärken dieser modernen Ansätze ist die deutlich verbesserte Präzision. Durch die Kombination von bildgebenden Verfahren wie MRT und Ultraschall können Chirurgen die genaue Lage des Tumors in Echtzeit visualisieren, was eine gezielte und minimal-invasive Entfernung des Tumors ermöglicht. Dies führt zu einer Reduzierung des Gewebeverlusts, da gesunde Bereiche des Organs geschont werden können. Im Vergleich zu traditionellen Verfahren, bei denen der Chirurg möglicherweise auf unscharfe oder weniger detaillierte Bildinformationen angewiesen ist, ermöglicht die bildnavigierte Chirurgie eine exaktere Planung und Durchführung der Eingriffe. 

„Die Robotik spielt bei unseren Operationen eine zentrale Rolle, insbesondere bei Prostata-OPs. Die vorab durchgeführte Diagnostik ist entscheidend für die Operationsplanung. So bestimmen wir etwa, ob bei einem mittelgradig aggressiven Prostatakarzinom eine Lymphknotenentfernung notwendig ist, basierend auf der Lage und Größe des Tumors im MRT sowie dem Risiko einer Metastasierung, das wir mithilfe von Nomogrammen berechnen. Dieses Vorgehen hilft uns, unnötige Lymphknotenentfernungen zu vermeiden und dadurch Komplikationen wie Lymphödeme oder Thrombosen zu reduzieren. Prostataoperationen führen wir inzwischen ausschließlich robotisch assistiert mit dem DaVinci-System durch, jährlich allein etwa 300 Eingriffe bei Prostatakarzinomen. Darüber hinaus werden rund 40 radikale Blasenentfernungen mit Rekonstruktion im Bauchraum sowie etwa 100 Operationen an Nierentumoren, darunter auch Teilentfernungen, durchgeführt. Das DaVinci-System wurde bei uns erstmals 2008 eingeführt, damals mit einer älteren Generation. Heute verfügen wir über das neueste vierarmige System von Intuitive, von dem wir zwei Geräte im Einsatz haben. Patienten sind heute kaum noch durch die Robotik irritiert, da diese Technik inzwischen zum Standard geworden ist und kein Alleinstellungsmerkmal mehr darstellt. Wir können uns vor allem durch die exzellenten Lebensqualitätsdaten, die wir systematisch erfassen, sehr gut positionieren. Als zertifiziertes deutsches Krebszentrum und uronkologisches Zentrum werden wir anhand von Qualitätsparametern bewertet. Dazu zählen unter anderem die Tumorfreiheit, die Rezidivrate und vor allem die Lebensqualität der Patienten – etwa die Häufigkeit von Harninkontinenz oder Erektionsstörungen. In diesen Bereichen nehmen wir im Vergleich zu über 130 Zentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz seit mehreren Jahren Spitzenplätze ein und konnten in den letzten beiden Jahren sogar den ersten Rang halten“, konstatiert Prof. Dr. Brock. 

Die Einführung bildnavigierter Operationen hat den Heilungsprozess und die postoperative Genesung von Patienten mit Prostatakrebs erheblich verbessert. Diese modernen Technologien, insbesondere die Kombination von hochauflösenden bildgebenden Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Ultraschall sowie die Verwendung von roboterassistierter Chirurgie, bieten Chirurgen eine präzisere Visualisierung und Planung des Eingriffs. Dies führt zu einer Reihe von Vorteilen, die den Heilungsprozess und die Genesung nach der Operation positiv beeinflussen.

„Die tumorspezifische Prognose beim Prostatakrebs, also ob ein Tumor zurückkehrt oder Metastasen bildet, hängt maßgeblich von der Aggressivität des Tumors und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung ab. Heutzutage wird in der Regel ab Stadium 2 operiert, wobei eine frühzeitige Diagnostik und moderne Bildgebung, die schon vor der Operation die Tumorgröße erfasst, eine nahezu hundertprozentige Tumorfreiheit ermöglichen. Tumore, die erst später erkannt werden und möglicherweise bereits Lymphknotenmetastasen oder Nachbarorganbefall aufweisen, bergen hingegen ein hohes Rückfallrisiko trotz Operation. Deshalb ist es essenziell, sowohl Diagnostik als auch Therapie patientenzentriert und individuell zu gestalten. Das individuelle Sicherheitsbedürfnis der Patienten sowie deren Angehörigen spielt dabei eine wichtige Rolle. Während jüngere Patienten meist eine Biopsie durchführen lassen wollen, um sicherzugehen, entscheiden sich ältere Patienten oft bewusst gegen weitere Untersuchungen und leben lieber mit einem gewissen Risiko. Auch die Therapie wird entsprechend an das persönliche Risiko und die individuellen Bedürfnisse angepasst, etwa durch engmaschigere Nachsorge oder zusätzliche adjuvante Behandlungen bei höherem Rückfallrisiko“, erläutert Prof. Dr. Brock und gibt noch einen wichtigen Hinweis:

„Wenn ein Befund nur beobachtet wird, erfolgt die Nachverfolgung streng nach Leitlinien. Die Patienten werden meist in eine Beobachtungsstudie wie die PRIAS-Studie (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance) eingeschlossen, die international jährlich überprüft wird. Aktuell sind etwa 70 Patienten darin erfasst. Die Nachkontrollen erfolgen in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten, wobei PSA-Werte alle drei Monate gemessen werden. Ein erneutes MRT wird nach festgelegten Kriterien in der Regel nach einem und drei Jahren empfohlen oder auch früher, wenn sich der PSA-Wert auffällig verändert. Leider haben viele Männer von diesen Möglichkeiten und der aktuellen Datenlage wenig Kenntnis, da es viele Fehlinformationen im Internet gibt. Deshalb ist es ratsam, sich an einen kompetenten Arzt zu wenden“.

Der typische Patient mit Prostatakrebs ist etwa Mitte 60 Jahre alt, wobei die Vorsorgeuntersuchungen ab dem 45. beziehungsweise 50. Lebensjahr empfohlen werden, da in diesem Zeitraum das Risiko deutlich ansteigt. Hier besteht deutlicher Aufklärungsbedarf, da Männer im Vergleich zu Frauen seltener Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen. 

Prof. Dr. Brock empfiehlt hierzu: „Die Vorsorge ist jedoch besonders wichtig, da Tumore in einem frühen Stadium besser behandelt oder beobachtet werden können. Ein großes Problem stellt die fehlende Kostenübernahme für das Prostata-MRT durch die gesetzliche Krankenversicherung dar. PSA-Tests sind ebenfalls keine Kassenleistung, sondern eine IGeL-Leistung, die Patienten selbst zahlen müssen. Das MRT, welches von den Leitlinien empfohlen wird, um die Diagnose zu präzisieren, kostet den Patienten mehrere hundert Euro. Diese finanzielle Belastung führt dazu, dass viele Patienten nicht leitliniengerecht behandelt werden, was eine erhebliche Benachteiligung gegenüber anderen Krebsarten, wie dem Brustkrebs bei Frauen, darstellt, bei dem die Mammographie von der Kasse übernommen wird. Dieses Thema wird politisch kaum adressiert, obwohl der Prostatakrebs der häufigste Tumor bei Männern ist. Studien, die die Vorteile von MRT und Fusionsbiopsie belegen, werden teilweise ignoriert, da Gutachten etwa vom IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) ohne Beteiligung von Urologen zu anderen Ergebnissen kommen. Für Behandler bedeutet das einen Konflikt: Sie möchten den Patienten leitliniengerecht versorgen, können die empfohlenen Untersuchungen aber nicht immer verordnen, da sie nicht bezahlt werden, was die Qualität der Diagnostik einschränkt“. 

Prostatakrebs gilt als eine der am besten behandelbaren Krebsarten, wenn er früh erkannt wird!

Prof. Dr. Brock schildert hierzu: „Früher wurde bei Diagnose häufig sofort operiert oder bestrahlt, was mit erheblichen Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Erektionsproblemen verbunden war. Heute weiß man, dass viele Tumore im Frühstadium zunächst nur beobachtet werden können und nur etwa 40 Prozent der Patienten im Verlauf eine Behandlung benötigen, wenn der Tumor aggressiver wird. Die Angst vieler Männer vor Inkontinenz oder Impotenz nach einer Diagnose ist daher oft unbegründet. Moderne, nervschonende Operationstechniken führen bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren wie Diabetes oder Übergewicht in über 90 Prozent der Fälle zu vollständiger Kontinenz ohne Vorlagen. Einflussfaktoren wie vorbestehende Inkontinenz oder vorausgegangene Strahlentherapien können die Ergebnisse verschlechtern, die Operation selbst ist aber nicht immer der Auslöser für solche Beschwerden. Deshalb ist eine individuelle, patientenorientierte Therapieplanung entscheidend, um die Lebensqualität bestmöglich zu erhalten und nur Patienten zu operieren, bei denen der Nutzen klar überwiegt“. 

Die Gesundheitspolitik in Deutschland befindet sich in einem umfassenden Wandel, der vor allem durch die aktuelle Krankenhausreform geprägt wird. Diese Reform zielt darauf ab, die Versorgung durch eine Zentralisierung komplexer Eingriffe auf spezialisierte Kliniken mit entsprechender Erfahrung zu verbessern. 

Studien belegen, dass eine höhere Fallzahl die Behandlungsqualität bei anspruchsvollen Operationen steigert. Gleichzeitig stellt die praktische Umsetzung der Reform in vielen Regionen, etwa durch fehlende Information und kurze Vorlaufzeiten, eine Herausforderung dar. Darüber hinaus sind finanzielle Aspekte, wie die Anpassung der Vergütungssysteme, und die längst überfällige Digitalisierung im Gesundheitswesen wichtige Themen, die für die nachhaltige Sicherung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung entscheidend sind.

„Die aktuelle Krankenhausreform mit der Zentralisierung von Eingriffen auf Häuser mit bestimmten Erfahrungsstufen begrüße ich grundsätzlich sehr. Studien zeigen ja, dass gerade bei komplexen Krebsoperationen die Qualität steigt, wenn diese häufiger durchgeführt werden. Allerdings finde ich die Art und Weise der Umsetzung, insbesondere hier in NRW, problematisch – es gab zu wenig Information und Vorlaufzeit, was die praktische Umsetzung erschwert. Es wäre zudem wünschenswert, dass Qualität messbar gemacht wird und bessere Qualität auch mit einer höheren Vergütung honoriert wird, etwa durch eine qualitätsorientierte DRG (Diagnosis Related Group, auf Deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen). In der Urologie, speziell beim Prostatakarzinom, wird das gerade versucht umzusetzen, aber wir sind noch weit davon entfernt. Ein weiteres großes Thema ist die Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte, die Privatabrechnung betrifft. Hier haben wir große Bedenken, weil die Einnahmen aus privaten Versicherungen das Gesundheitssystem querfinanzieren. Wenn die Gebührenordnung restriktiver wird und wir nur noch Standards abrechnen dürfen, drohen erhebliche Einnahmeeinbußen. Das wiederum gefährdet Quersubventionen, wie etwa das Prostata-MRT bei gesetzlich Versicherten, das bislang oft nicht übernommen wird“, so Prof Dr. Brock und führt weiter aus:

„Kliniken kämpfen ohnehin ums Überleben und müssen ständig in neue Technik investieren, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Dabei sind gute Wirtschaftlichkeit und Digitalisierung essenziell. Leider hinkt die Digitalisierung in vielen Krankenhäusern noch hinterher. So gibt es immer noch keine flächendeckende Umsetzung von elektronischen Arztbriefen oder der Anbindung an elektronische Patientenakten. Während in Praxen die Digitalisierung vorangetrieben wird, bleiben Krankenhäuser oft auf veralteten Systemen sitzen. Datenschutzvorgaben machen es zudem schwer, Befunde einfach per E-Mail zu schicken, und das Fax ist weiterhin im Einsatz, was aus meiner Sicht längst überholt ist. Hier muss die Politik mehr investieren und die Umsetzung forcieren, denn der finanzielle Aufwand ist eine große Hürde für die Krankenhäuser“.

Zum Schluss ein klarer Appell an alle Männer!

„Mehr Vorsorge, weniger Dr. Google. Die Vorsorge wird ab 45 oder 50 Jahren empfohlen und findet in der Regel einmal jährlich statt. Wenn der PSA-Wert zu Beginn niedrig ist, können die Intervalle auch auf bis zu drei Jahre ausgedehnt werden. Die rektale Untersuchung verliert dabei an Bedeutung, wird aber etwa zur Abschätzung der Prostatagröße weiterhin durchgeführt. Dank moderner Technik kann die Vorsorge heute auch bequem per Blutabnahme und Videocall erfolgen – das macht die Teilnahme für Patienten noch einfacher und praktikabler“, rät Prof. Dr. Brock, und damit beenden wir unser Gespräch.

Herzlichen Dank, Professor Dr. Brock, für diese wichtigen Informationen zur Prostatadiagnostik!