Sarkome gehören zu den seltensten Krebsarten – und gerade das macht sie so herausfordernd. Es handelt sich um bösartige Tumoren, die im Weichgewebe oder in den Knochen entstehen können und überall im Körper auftreten. In Deutschland erkranken jedes Jahr rund 2500-3200 Menschen an einem Sarkom, also etwa 1 % aller Krebsneuerkrankungen. Trotz ihrer Seltenheit umfasst diese Tumorgruppe über 100 verschiedene Unterformen, die sich in Verhalten, Wachstum und Therapie stark unterscheiden. Eine frühe Diagnose und die Behandlung in spezialisierten Zentren sind daher entscheidend für die Prognose.
Die Redaktion des Leading Medicine Guide hatte die Gelegenheit, mit der Spezialistin Frau Professor Dr. Tonus zu sprechen, die im Sarkomzentrum in Hamburg die intraoperative Strahlentherapie anbietet und eine der wichtigsten Experten auf diesem Gebiet ist.
Die Lage eines Sarkoms prägt die chirurgische Strategie oft stärker als jede andere Eigenschaft des Tumors – manchmal sogar mehr als seine Größe oder sein biologisches Verhalten. Befindet sich ein Sarkom in unmittelbarer Nähe zu Nerven, großen Blutgefäßen oder empfindlichen Organen, verändert das die gesamte operative Planung, weil onkologische Radikalität und funktioneller Erhalt in ein sensibles Gleichgewicht gebracht werden müssen.
„Die Diagnose ist so anspruchsvoll, weil es sich um eine echte Rare Disease handelt – eine Erkrankung, die extrem selten auftritt. Die Inzidenz liegt nur bei etwa drei bis fünf Fällen pro 100.000 Menschen. Rechnet man mit einem Mittelwert von vier pro 100.000 und überträgt das im Dreisatz auf eine Bevölkerung von rund 80 Millionen, ergibt sich eine Größenordnung von etwa 2.500 bis 3.200 Neuerkrankungen pro Jahr. Je nachdem, welchen Inzidenzwert man zugrunde legt und welche Bevölkerungszahl man annimmt, bewegt sich die Zahl der Fälle in Deutschland also irgendwo zwischen 3.000 und 4.000 jährlich. Damit steht man vor etwas, das nicht nur selten ist, sondern zusätzlich durch seine enorme Vielfalt herausfordert – über 200 unterschiedliche Arten sind bekannt. Diese Zahl steigt weiter, weil die diagnostischen Verfahren immer präziser werden. Mit verfeinerten immunhistochemischen Färbungen und zunehmend differenzierten Nachweismethoden lassen sich mehr Varianten identifizieren. Je genauer man sucht, desto mehr unterschiedliche Formen findet man. Genau dieser Dreisatz – seltene Erkrankung, immer präzisere Diagnostik, dadurch sprunghafter Anstieg der Subtypen – führt dazu, dass selbst spezialisierte Zentren viele dieser seltenen Entitäten nur wenige Male im Jahr sehen“, macht Frau Professor Dr. Tonus am Anfang unseres Gesprächs klar.
Es braucht spezialisierte Sarkomzentren, die Expertise bündeln und ausreichend hohe Fallzahlen erreichen. Nur so lässt sich die notwendige diagnostische und therapeutische Qualität sicherstellen.
„Die Patienten, die dort ankommen, bringen sehr unterschiedliche Wege mit. Viele – insbesondere jüngere Menschen – sind digital versiert, recherchieren frühzeitig, lesen Klinikbewertungen und finden gezielt spezialisierte Einrichtungen. Manche kommen bereits mit einem Befund und dem Verdacht auf ein Sarkom, noch bevor überhaupt eine Punktion erfolgt ist. Auch diese muss bestimmte Qualitätskriterien erfüllen, etwa Fächerbiopsien mit mindestens sechs, eher mehr Proben. Andere wiederum werden überwiesen oder folgen Empfehlungen. Und dann gibt es das entgegengesetzte Extrem: Menschen, die erst in einem weit fortgeschrittenen, metastasierten Stadium erscheinen und nach einem letzten Strohhalm suchen – auch wenn eine Therapie zu diesem Zeitpunkt oft keinen realistischen Nutzen mehr bringt“, konstatiert Prof. Dr. Tonus.
Die Erfahrung zeigt, dass Tumore ab einer Größe von etwa fünf Zentimetern beginnen können, maligne zu entarten – ein Befund, der auf großen Reihenuntersuchungen aus England basiert.
Prof. Dr. Tonus veranschaulicht die Vorgehensweise: „Um das zu veranschaulichen, nutze ich gern ein einfaches Bild: Ein gutartiges Lipom würde man wie einen Ball herauslösen, klar begrenzt und ohne größeren Sicherheitsabstand. Ein Sarkom hingegen operiere ich so, dass ich den Tumor selbst gar nicht sehe. Er bleibt vollständig von einer gesunden Hüllschicht umgeben, die mit entfernt wird. Alles, was direkt randbildend anliegt, muss mit herausgenommen werden. Das ist das Prinzip der Sarkomchirurgie: Der gute Sarkomchirurg sieht seinen Tumor nicht. Liegt ein Tumor in unmittelbarer Nähe zu relevanten Gefäßen oder Nerven, müssen diese Strukturen ersetzt oder – je nach Ausmaß des Defekts – rekonstruiert oder aufgegeben werden. Das Spektrum reicht von kleinen Tumoren bis zu retroperitonealen Massen von 20 Kilogramm. Der operative Anspruch hängt daher immer von der Lage ab. Befindet sich ein Tumor günstig, etwa an der Leistenregion, umgeben von Muskulatur ohne kritische Gefäße oder Nerven, lässt er sich gut und ohne Kollateralschäden entfernen. Wachsen große Tumoren jedoch um wichtige Arterien, Venen oder Nerven herum, stellt das die Chirurgie vor schwierige Entscheidungen. Am Bein betrifft das etwa den großen Femoralisnerv vorn oder den Ischiasnerv hinten. Zwar bleibt das Bein erhalten, aber seine Funktion kann verloren gehen. In solchen Fällen muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine Operation sinnvoll ist oder ob eine gezielte Bestrahlung – etwa stereotaktisch – eine Alternative darstellt“.
Wenn die Diagnose eines mittelgroßen Sarkoms feststeht, entsteht kein akuter medizinischer Notfall, der eine sofortige Operation am selben Tag erfordern würde. Dennoch muss zeitnah gehandelt werden – allerdings erst, nachdem die Leitlinie vollständig abgearbeitet wurde.
„Am Anfang steht die Bildgebung: Jemand tastet eine neu aufgetretene Schwellung, oder es liegt bereits ein MRT vor. Danach folgt die Punktion in Form einer Fächerbiopsie, bei der aus den verdächtigen Arealen mehrere Proben entnommen werden. Diese gehen zum Pathologen, und bestätigt sich ein Malignom, erfolgt das Staging mit CT von Thorax und Abdomen, da Sarkome typischerweise in die Lunge metastasieren. Erst dann wird der Fall in der Tumorkonferenz besprochen. Bei sehr großen Tumoren kann eine neoadjuvante Therapie sinnvoll sein. Ein sogenannter ,Sarkulator´ hilft bei der Einschätzung des Rezidiv- oder Sterberisikos; liegt dieses über 60 Prozent, spricht das für eine Vorbehandlung. Trotz der Dringlichkeit bedeutet der Nachweis eines malignen Tumors nicht, dass man in einen Sprint verfallen müsste. Entscheidend ist ein zügiges, aber strukturiertes Vorgehen entlang der Leitlinie“, betont Prof. Dr. Tonus zum Behandlungsablauf.
Die intraoperative Strahlenbehandlung (IORT) kann in ausgewählten Situationen einen erheblichen therapeutischen Vorteil bieten, weil sie dort ansetzt, wo klassische Bestrahlungsverfahren an ihre Grenzen stoßen. Sie wird direkt während der Operation angewendet, nachdem der Tumor entfernt wurde, und ermöglicht eine hochpräzise Bestrahlung des Tumorbetts, bevor der Körper wieder verschlossen wird. Das eröffnet Möglichkeiten, die mit externer Strahlentherapie allein nicht erreichbar wären.
Prof. Dr. Tonus erläutert die Vorteile der IORT genau: „Im Retroperitoneum können Sarkome oft sehr groß werden, bevor sie überhaupt klinisch auffallen – der Bauchraum kompensiert lange, und viele Betroffene merken nur, dass sie den Gürtel immer weiter stellen müssen. Solche Tumore müssen operiert werden, ganz unabhängig davon, wie groß sie sind. Doch selbst wenn man sie entfernt, gelingt das nicht immer mit einem breiten Sicherheitsabstand. Häufig bleibt nur eine sehr schmale gesunde Schicht übrig, manchmal sogar lediglich ein mikroskopischer Rest, also eine R1-Situation. Genau hier kommt der Flap ins Spiel. Wird er nach der Tumorentfernung eingelegt, lässt sich das Tumorbett gezielt modellieren. Dadurch kann die Bestrahlung präzise auf den Bereich ausgerichtet werden, in dem der Tumor war. Der Vorteil liegt auf der Hand: Die Zuordnung ist optimal, weil der Operateur direkt vor Ort ist und ohnehin operiert. Es braucht keine zusätzliche Öffnung des Bauches, alles geschieht in einem Eingriff. Zudem können strahlensensible Strukturen bewusst ausgespart werden. Dünndarm oder Harnleiter lassen sich so positionieren, dass sie außerhalb des bestrahlten Feldes liegen; die entsprechenden Segmente der Bestrahlungsapplikatoren werden dann nicht bestückt. Diese Planung erfolgt gemeinsam mit den Physikern und Strahlentherapeuten und wird individuell auf die anatomische Situation abgestimmt“.
Die intraoperative Bestrahlung ist ein ausgesprochen komplikationsarmes Verfahren, was in der Aufklärung eine wichtige Rolle spielt. Viele Patienten empfinden es zudem als entlastend, wenn ein Teil der notwendigen Strahlendosis bereits während der Operation verabreicht werden kann.
Hierzu schildert Prof. Dr. Tonus: „Muss postoperativ beispielsweise eine Gesamtdosis von 50 Gy erreicht werden und lässt sich intraoperativ ein Boost von etwa 15 Gy applizieren, reduziert das die verbleibende Dosis und damit die Anzahl der nachfolgenden Bestrahlungssitzungen. Entscheidend sind drei Aspekte: die gezielte Platzierung direkt am Tumorbett, die geringe Komplikationsrate und die Möglichkeit, strahlensensible Organe durch Retraktoren aus dem Feld herauszuhalten. Der Flap, den man sich wie in den Bildern gezeigt vorstellen kann, ermöglicht eine präzise Abdeckung des Zielareals. Die Berechnung der Strahlendosis folgt einem klaren Prinzip. Entscheidend ist, ob er vollständig entfernt ist oder ob potenziell mikroskopische Tumorreste verbleiben, die man mit bloßem Auge nicht erkennen kann. Die Eindringtiefe solcher Reste beträgt meist nur wenige Millimeter. Genau deshalb handelt es sich um eine Brachytherapie: ,brachy´ steht für kurz – die Dosis wirkt oberflächennah, erreicht dort aber hohe Werte, während sie nur minimal in die Tiefe eindringt. Der Physiker beurteilt anhand der Bildgebung, wo sich verdächtige Areale befinden, und berechnet die notwendige Maximaldosis in der entsprechenden Tiefe. Es geht dabei um Millimeterbereiche, nicht um Zentimeter oder gar größere Körperregionen“, und sie führt weiter aus:
„Besonders profitieren Patientengruppen mit großen Liposarkomen im Retroperitoneum, für die die IORT bereits als Option in der Leitlinie verankert ist. Ebenso sinnvoll ist sie bei Rezidiven des Rektumkarzinoms, insbesondere im engen Becken. Darüber hinaus kommt sie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren infrage, wenn andere Optionen ausgeschöpft sind. Für kleine, klar im Gesunden entfernbare Tumoren ist sie hingegen nicht vorgesehen. Grundsätzlich handelt es sich also um ein negativ selektioniertes Krankengut, bei dem die Kombination aus Operation und intraoperativer Bestrahlung einen zusätzlichen therapeutischen Vorteil bietet. Da ohnehin operiert wird, lässt sich dieses Add-on unkompliziert integrieren, indem der Flap am Ende des Eingriffs gezielt auf das Tumorbett aufgelegt wird“.
._Tonus.jpg "Foto Einbringen des Strahlenapplikators (15x10 cm)._Tonus")
Auch bei Rezidivsarkomen, also Tumore, die nach einer Vorbehandlung erneut auftreten, ist die IORT besonders wertvoll, weil eine erneute externe Bestrahlung oft nur eingeschränkt möglich ist.
„Die intraoperative Bestrahlung spielt vor allem bei Sarkomen eine wichtige Rolle, die aufgrund ihrer Lage nur schwer mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt werden können. Gerade flache Tumorreste, die sich operativ nicht vollständig im Gesunden ausschneiden lassen, profitieren von einem hochdosierten Boost direkt im Tumorbett. Während man postoperativ nur anhand von Bildgebung rekonstruieren kann, wo sich der Restbefund befindet, weiß der Operateur intraoperativ exakt, an welcher Stelle der letzte Präparationsschritt erfolgt ist. Genau dort wird der Flap aufgelegt – nicht, weil es besonders kompliziert wäre, sondern weil es so unmittelbar und präzise möglich ist. Das senkt die Rezidivrate und nutzt die geringe Eindringtiefe der Brachytherapie. Die Optimierung der Strahlendosis folgt einem klaren Zusammenspiel aus Chirurgie, Strahlentherapie und Physik. Gemeinsam mit der Anästhesie bildet dieses Team ein funktionierendes Vierergespann. Der Flap wird im OP exakt so eingelegt, wie er später bestrahlt werden soll. Auf dieser Grundlage berechnen die Physiker die Eindringtiefe und Dosis für jede einzelne Quelle. Die kleine Iridiumkugel fährt nacheinander in die Hohlnadeln ein, bleibt an definierten Punkten stehen, gibt die berechnete Dosis ab und bewegt sich weiter. Jede Kugel und jeder Katheter wird separat berechnet, sodass eine hochindividuelle Therapie entsteht. Liegt unter einem bestimmten Segment beispielsweise der Harnleiter, kann die Dosis dort reduziert oder die entsprechende Quelle ausgelassen werden, um die kritische Belastungsgrenze nicht zu überschreiten. So bleiben empfindliche Strukturen wie Nerven, Gefäße, Dünndarm oder Harnleiter bestmöglich geschützt“, verdeutlicht Prof. Dr. Tonus.
Zeitlich gliedert sich der Ablauf der IORT klar: Nach der Operation erfolgt die Einlage des Flaps, was etwa eine halbe bis dreiviertel Stunde dauert. Die eigentliche Bestrahlung wird aus einem angrenzenden, strahlengeschützten Kontrollraum gesteuert, in dem der Medizinphysiker und das strahlentherapeutische Team über Monitore und Kameras den gesamten Ablauf überwachen und die Dosisabgabe präzise kontrollieren.
Dazu kommentiert Prof. Dr. Tonus: „Die eigentliche Bestrahlung verläuft zügig, abhängig von der Größe des Flaps und der ,Frische´ der Iridiumquelle. Eine neue Quelle gibt schneller Dosis ab, eine ältere langsamer. Insgesamt liegt die Bestrahlungszeit meist zwischen dreißig Minuten und einer Stunde. Wie lange der Patient danach im Krankenhaus bleibt, hängt nicht von der Bestrahlung ab, sondern ausschließlich vom Umfang des operativen Eingriffs. Oberflächliche Flaps, etwa an der Brustwand, heilen rasch, besonders wenn die Haut erhalten werden konnte. Große Eingriffe wie Exenterationen des kleinen Beckens – mit Entfernung von Blase, Prostata oder Gebärmutter – erfordern dagegen deutlich längere Aufenthalte“.
Die IORT ersetzt oder ergänzt die klassische Strahlentherapie nicht. Sie ist ein Baustein in einem multimodalen Konzept, das besonders bei komplexen oder anatomisch schwierigen Sarkomen die Chance auf lokale Tumorkontrolle verbessert, ohne die Funktion umliegender Strukturen unnötig zu gefährden.
Die intraoperative Strahlenbehandlung (IORT) kann das Risiko eines Lokalrezidivs bei Sarkomen spürbar senken – besonders dann, wenn der Tumor aufgrund seiner Lage nur schwer mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt werden kann. Genau in diesen anatomisch anspruchsvollen Situationen spielt die IORT ihre Stärken aus.
Wenn ein Sarkom eng an Nerven, Gefäßen oder Organen anliegt, lässt sich der Tumor zwar häufig vollständig entfernen, aber der chirurgische Sicherheitsabstand bleibt zwangsläufig knapp. Das bedeutet: Auch wenn makroskopisch alles Tumorgewebe entfernt wurde, können mikroskopisch kleine Zellnester im Operationsgebiet verbleiben. Diese mikroskopischen Reste sind der häufigste Ausgangspunkt für ein Lokalrezidiv. Die IORT setzt genau dort an. Direkt nach der Tumorentfernung wird das Tumorbett mit einer einmaligen, hochdosierten Strahlung behandelt. Da das Operationsgebiet noch offen ist, können empfindliche Strukturen wie Darm und gegebenenfalls Nerven oder Gefäße aktiv aus dem Strahlenfeld herausgehalten oder geschützt werden. Dadurch erreicht die Strahlung jene kritischen Zonen mit einer Präzision, die von außen – also durch klassische externe Bestrahlung – nicht möglich wäre.
Die Optimierung der Strahlendosis bei Weichteilsarkomen ist ein Balanceakt zwischen maximaler lokaler Tumorkontrolle und dem Schutz empfindlicher Strukturen. Entscheidend ist, dass die Strahlentherapie nicht als starres Schema verstanden wird, sondern als präzise abgestimmtes Konzept, das sich an Tumorbiologie, Lokalisation und individueller Anatomie orientiert.
Damit eine intraoperative Strahlenbehandlung (IORT) während einer Operation sicher, präzise und wirksam durchgeführt werden kann, müssen Chirurgie, Strahlentherapie und Physik eng verzahnt zusammenarbeiten. Dieser Ablauf ist kein spontaner Zusatzschritt, sondern ein minutiös abgestimmter Prozess, der bereits lange vor dem eigentlichen Eingriff beginnt und sich bis in die postoperative Phase hinein fortsetzt.
„Ziel ist immer eine R0-Resektion. Während der Patient intubiert und beatmet ist, arbeiten diese drei Fachbereiche eng zusammen: Der Chirurg legt das Tumorbett frei, der Strahlentherapeut beurteilt die Indikation und Platzierung, und der Physiker berechnet die Dosisverteilung millimetergenau. Die Zahl der Zentren, die diese Form der intraoperativen Bestrahlung mit einem flexibel modellierbaren Flap anbieten, ist gering. Große Linearbeschleuniger sind für das kleine Becken oft zu unhandlich, weil ihre starren Tuben sich schlecht an anatomische Gegebenheiten anpassen lassen. Die hier verwendeten Flaps – der sogenannte Freiburg-Flap – bestehen aus kleinen Kugeln in Hohlnadeln, die sich wie vorhin beschrieben wie eine flexible Matte exakt an die Konturen des Tumorbetts anlegen lassen. Währenddessen sitzen Physiker und Strahlentherapeut im Nebenraum am Arbeitsplatz, während die Anästhesie die Narkose überwacht“, verdeutlicht Prof. Dr. Tonus und ergänzt:
„Gerade bei Rektumkarzinomrezidiven zeigt sich die Stärke dieser Methode: Der Flap kann halbkreisförmig oder in einem 270-Grad-Bogen in das enge Becken eingelegt werden, direkt auf das ehemalige Tumorgebiet. Die Isodosenlinien, die in der Tiefe erreicht werden, lassen sich exakt darstellen und steuern. Das Verfahren ist technisch beeindruckend, aber in der Anwendung erstaunlich einfach, weil sich der Flap durch Berührung abtasten lässt und die Dosisverteilung individuell anpassbar bleibt. Ob ein Patient ohne diese ergänzende Bestrahlung schlechtere Überlebenschancen hätte, lässt sich nicht pauschal beantworten. Entscheidend ist, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde. Kleine Sarkome, die vollständig R0 reseziert werden können, benötigen keine intraoperative Bestrahlung. Das Verfahren ist vor allem für große Tumoren im kleinen Becken und für Rektumkarzinomrezidive relevant – also für Situationen, in denen die anatomischen Verhältnisse eine sichere Entfernung erschweren. Grundsätzlich gehört die Sarkomchirurgie in die Hände erfahrener Spezialisten. Nur so lässt sich die notwendige Expertise aufbauen“.
Für die Zertifizierung als Sarkomzentrum sind mindestens fünfzig Operationen im Jahr erforderlich. Das Zentrum in Hamburg befindet sich aktuell in der Zertifizierungsphase. Die Fallzahl allein reicht jedoch nicht aus.
„Die Deutsche Krebsgesellschaft und Onkozert verlangen umfangreiche Struktur- und Prozessqualität. Dazu gehören standardisierte Abläufe wie ein MRT nach Goldstandard, die verpflichtende Vorstellung jedes Falls in der Tumorkonferenz, qualifizierte Pathologie und Radiologie, definierte diagnostische Mindestmengen, Distress-Screenings für Patienten sowie zahlreiche weitere Qualitätsmarker. Das operative Präparat ist nur ein kleiner Teil eines umfassenden Anforderungskatalogs, der sicherstellen soll, dass die Behandlung auf höchstem Niveau erfolgt“, hält Prof. Dr. Tonus fest und betont zum Abschluss unseres Gesprächs:
„Viele Menschen könnten von der IORT profitieren, erreichen die spezialisierten Zentren jedoch nicht – ein Umstand, der bedrückt. Die Methode ist etabliert, wissenschaftlich belegt und logisch nachvollziehbar, und dennoch wird sie in der Fläche nicht so genutzt, wie es ihrem Potenzial entsprechen würde. Die eigene Haltung bleibt dabei bewusst bescheiden: Wer sich auf Sarkome und komplexe Tumoren spezialisiert, so wie ich das tue, operiert im Gegenzug keine Speiseröhre oder kein Pankreas – Eingriffe, die zurecht an Mindestmengen gebunden sind und für die es ebenfalls ausgewiesene Zentren gibt. Doch gerade weil die Strukturen vorhanden sind und die Evidenz klar ist, ist es traurig, dass diese Behandlungsoption nicht häufiger bei den Patienten ankommt, die real davon profitieren könnten. Besonders schmerzlich ist das bei den beiden Krankheitsbildern, für die die intraoperative Bestrahlung klar empfohlen oder sogar leitliniengesichert ist: große Liposarkome und Rektumkarzinomrezidive. Für fortgeschrittene Tumore ist das Verfahren oft ein letzter Strohhalm – etwas, das man nicht aggressiv bewerben möchte. Aber für die anderen beiden Gruppen wäre eine breitere Kommunikation und Nutzung schlicht sinnvoll und medizinisch konsequent“.
Herzlichen Dank, Frau Professor Dr. Tonus, für die wichtige Aufklärung zur Behandlung mit der Intraoperativen Strahlentherapie!
- Fachärztin für Chirurgie, Viszeralchirurgie, Spezielle Viszeralchirurgie und Proktologie; Chefärztin der Allgemein- und Viszeralchirurgie an der Asklepios Klinik St. Georg
- Spezialistin für Darmchirurgie, Enddarmchirurgie und kolorektale Tumorchirurgie; langjährige Leitung eines Koloproktologischen Kompetenzzentrums. Herausragende Expertise in komplexer Tumorchirurgie und Verfahren wie transanaler Vollwandexzision und extrakorporaler Rektumresektion (Altemeier)
- Umfangreiche Erfahrung mit Notfalloperationen (Darmverschluss, Durchbruch, Durchblutungsstörungen), Verwachsungsbauch, Sarkomen und intraoperativer Radiotherapie (IORT)
- Führende Operateurin mit beeindruckender Bilanz: über 7.000 Darmoperationen und mehr als 1.500 Hernieneingriffe an ihrer vorherigen Wirkungsstätte
- Wissenschaftlich ausgewiesene Expertin für gut- und bösartige Erkrankungen des Dick- und Enddarms; habilitiert, APL-Professorin der Universität Frankfurt
- Internationale chirurgische Erfahrung durch Forschungs- und Klinikaufenthalte auf vier Kontinenten
- Medienpräsente Expertin, u. a. in medizinischen Dokumentationen und Fachkongressen, insbesondere zu Darmkrebs, Früherkennung und modernen Therapiestrategien
- Landesverbandsvorsitzende des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) in Hamburg
