Zu modernen Verfahren der interventionellen Endoskopie konnte die Redaktion des Leading Medicine Guide in einem Gespräch mit Prof. Dr. Weismüller mehr erfahren.
Moderne Verfahren der interventionellen Endoskopie revolutionieren die Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen im Verdauungstrakt. Durch den Einsatz innovativer endoskopischer Techniken können zahlreiche Erkrankungen minimal-invasiv, präzise und schonend behandelt werden. Diese fortschrittlichen Verfahren ermöglichen beispielsweise die gezielte Entfernung von Tumoren, die Behandlung von Stenosen, die Platzierung von Stents sowie die präoperative Diagnostik und Therapie bei komplexen Krankheitsbildern.
Dank kontinuierlicher technischer Weiterentwicklungen verbessern interventionelle endoskopische Methoden nicht nur die Behandlungsergebnisse, sondern auch die Lebensqualität der Patienten erheblich. Sie stellen somit eine bedeutende Säule in der modernen Medizin dar, in der interdisziplinäre Zusammenarbeit und der Einsatz neuester Technologien einen hohen Stellenwert haben.
„Viele Menschen bringen den Begriff Gastroenterologe in erster Linie mit Magen- und Darmspiegelungen in Verbindung. Tatsächlich war die Endoskopie vor rund 30 Jahren auch überwiegend ein diagnostisches Verfahren – und in der öffentlichen Wahrnehmung ist das häufig noch so. In niedergelassenen Praxen steht die diagnostische Spiegelung weiterhin im Vordergrund, auch wenn dort kleinere Polypen entfernt oder Gewebeproben (Biopsien) entnommen werden.
In der Klinik hat sich das Bild jedoch stark verändert. Durch die technischen Innovationen der letzten Jahre hat sich der Schwerpunkt deutlich von der reinen Diagnostik hin zu interventionellen, also therapeutischen Eingriffen verschoben. Heute behandeln Gastroenterologen und Gastroenterologinnen nicht nur Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm, Dünn- und Dickdarm, sondern auch die Leber, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse. Dabei arbeiten sie eng mit den Kolleginnen und Kollegen aus der Viszeralchirurgie – also der Bauchchirurgie – zusammen.
Dieses enge Miteinander hat zu einem modernen Verständnis der sogenannten Viszeralmedizin geführt: Gastroenterologie und Chirurgie nähern sich aus unterschiedlichen Perspektiven denselben Krankheitsbildern, um gemeinsam die individuell bestmögliche Behandlung für ihre Patientinnen und Patienten zu finden.
Während in der Chirurgie die Miniaturisierung der Verfahren große Fortschritte gebracht hat, ermöglichen moderne Endoskope im gastroenterologischen Bereich heute Operationen von innen durchzuführen – ganz ohne Bauchschnitt“, so Prof. Dr. Weismüller zu Beginn unseres Gesprächs und führt weiter aus:
„Die Vorteile dieser minimalinvasiven Therapien sind erheblich: Bei frühen Tumoren etwa können Wucherungen endoskopisch entfernt werden, ohne dass ein operativer Eingriff notwendig ist. Das betroffene Organ bleibt erhalten, beispielsweise der Enddarm oder die Speiseröhre – ein entscheidender Faktor für die Lebensqualität der Betroffenen. Gleichzeitig gilt es, die Grenzen dieser Verfahren zu kennen.
Deshalb werden alle Patienten interdisziplinär besprochen – in Tumorkonferenzen oder speziellen Fallbesprechungen –, um individuell die beste Therapie zu finden. Die modernen endoskopischen Methoden bieten den großen Vorteil eines geringeren Traumas, eines erhaltenen Organs und einer deutlich verkürzten Aufenthaltsdauer in der Klinik“.
In den letzten Jahren haben zahlreiche technische Innovationen die Entwicklung der modernen interventionellen Endoskopie maßgeblich vorangetrieben und ihre Anwendungsspektren erweitert.
Eine der bedeutendsten Entwicklungen ist die Verbesserung der Endoskope selbst, insbesondere die Einführung von hochauflösenden 4K- und sogar 8K-Kameras, die eine präzise Visualisierung selbst kleiner Strukturen und fast mikroskopischer Feinheiten im Verdauungstrakt ermöglichen. Diese hochauflösende Bildgebung erhöht die Genauigkeit der Diagnostik und Therapien erheblich.
„Vor 30 bis 40 Jahren wurden viele Eingriffe im Magen-Darm-Bereich noch offen chirurgisch durchgeführt. Erkrankungen wie Frühkarzinome oder große Adenome mussten operativ entfernt werden, was meist große Bauchschnitte, längere Wundheilungszeiten, ein höheres Komplikationsrisiko und deutliche Einschränkungen der Lebensqualität bedeutete.
Mit dem Beginn der laparoskopischen Chirurgie änderte sich das grundlegend: Heute wird in der Chirurgie wie auch in der Gastroenterologie überwiegend minimalinvasiv gearbeitet – mit kleinen Instrumenten, teilweise sogar mit Robotersystemen oder über den natürlichen Zugang durch den Verdauungstrakt. Die technische Entwicklung dieser Verfahren nahm Ende der 1990er-Jahre, insbesondere mit der Einführung der Endosonografie, richtig Fahrt auf.
Damit wurde es möglich, Erkrankungen transluminal, also durch die Magenwand hindurch, zu behandeln – etwa bei infizierten Wundhöhlen nach Bauchspeicheldrüsenentzündungen. Seitdem hat die Innovation im Bereich der Endoskopie praktisch jedes Jahr neue Fortschritte hervorgebracht: verbesserte Klipptechniken, spezielle Metallstents, präzisere Instrumente und innovative endoskopische Werkzeuge erweitern kontinuierlich die therapeutischen Möglichkeiten“, erläutert Prof. Dr. Weismüller.
Ein echter Meilenstein waren die sogenannten Lumen apposing Metal Stents (LAMS) – Metall-Stents, die dazu dienen, zwei Hohlräume miteinander zu verbinden.
Ein Lumen-apposing-metal-stent wurde durch die Magenwand in eine infizierte Bauchspeicheldrüsenzyste eingelegt.
Lumen apposing Metal Stents (LAMS) sind spezielle Metallstents, die zur Verbindung zweier Hohlorgane oder Hohlräume eingesetzt werden. Sie kommen vor allem in der interventionellen Endoskopie zum Einsatz, etwa bei Bauchspeicheldrüsennekrosen oder Gallenblasenentzündungen, und können minimalinvasiv über ein Endoskop platziert werden, ohne dass eine große Operation nötig ist. Mit ihrer Hilfe kann effektiv infizierte Flüssigkeit abgeleitet werden oder mit dem Endoskop in eine infizierte Wundhöhle vorgespiegelt werden, um dort abgestorbenes und infiziertes Gewebe zu entfernen. Eingriffe, die früher eine klassische Operation mit Zugang durch einen Bauchschnitt erforderten, sind so nun von innen mit viel geringerer Verletzung gesunder Strukturen möglich.
Hierzu verdeutlicht Prof. Dr. Weismüller: „Mit ihrer Hilfe lassen sich zum Beispiel Nekrosen nach schweren Bauchspeicheldrüsenentzündungen heute schonend behandeln. Unter endosonografischer Kontrolle wird der Stent vom Magen aus in die Nekrosehöhle eingelegt, sodass das abgestorbene Gewebe endoskopisch von innen entfernt werden kann. Auf diese Weise kann die Entzündung abheilen – früher war dafür häufig eine riskante Operation nötig. Auch bei akuten Gallenblasenentzündungen kommen diese Stents zum Einsatz, vor allem bei Patienten, die für eine Operation zu krank oder zu alt sind.
Hier kann die Gallenblase nach innen entleert werden, sodass der Eiter abfließen und die Entzündung abklingen kann. Parallel dazu wurden die Endoskope immer feiner und leistungsfähiger. Moderne nur 3 mm dünne Geräte erlauben heute z. B. einen direkten Blick in Gallenwege oder den Bauchspeicheldrüsengang und ermöglichen es, selbst kleinste Veränderungen zu erkennen und gezielt zu behandeln – ein Unterschied wie zwischen der Kamera eines modernen Smartphones und einem Modell von vor 20 Jahren.
Dank dieser verbesserten Bildqualität können wir Eingriffe heute präziser planen und zielgerichteter therapieren. Unterstützt wird das zunehmend durch künstliche Intelligenz, die als Hilfstool bei der Erkennung und Klassifikation von Veränderungen dient. Zudem wurden in den letzten Jahren auch die Verschlusstechniken wie Clips oder Nahtsysteme weiterentwickelt, sodass nach erfolgtem endoskopischem Eingriff der Zugangsweg oder die Wundfläche sicher und schonend verschlossen werden kann“.
Der Einsatz interventioneller endoskopischer Methoden hat sich bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern evidenzbasiert als äußerst effektiv erwiesen. Dazu gehören insbesondere die Behandlung von präkanzerösen und tumorösen Läsionen im Magen, Darm und der Speiseröhre aber auch Funktionsstörungen wie die Achalasie.
„Bei minimalinvasiven endoskopischen Verfahren ist der sichere Verschluss des Zugangswegs entscheidend. Moderne Verschlusstechniken, etwa verbesserte Clipsysteme, ermöglichen es heute, die Öffnungen, die für den Eingriff bewusst geschaffen werden, zuverlässig wieder zu verschließen. Diese technischen Innovationen haben die Endoskopie enorm erweitert.
Doch auch diese Verfahren haben ihre Grenzen, insbesondere in der Onkologie. Solange ein Tumor auf die oberste Schleimhautschicht begrenzt ist, kann er endoskopisch entfernt werden – man spricht hier von Frühkarzinomen. Sobald der Tumor jedoch tiefer in die Submukosa (Schicht der Magen-Darm-Wand) eingewachsen ist, besteht das Risiko, dass er Lymphknotenmetastasen gebildet hat. Diese sind endoskopisch nicht erreichbar, weshalb in solchen Fällen eine operative Entfernung der Lymph knoten erforderlich wird.
In der Praxis bedeutet das: Nach einer endoskopischen Submukosadissektion (ESD) untersucht die Pathologie das entfernte Gewebe. Zeigt sich dabei ein erhöhtes Risiko für Metastasen, wird im zweiten Schritt eine Operation notwendig – häufig heute schon minimalinvasiv mit Robotersystemen, die den Betroffenen ein größeres Operationstrauma ersparen. Dieses Zusammenspiel von Endoskopie und Chirurgie steht beispielhaft für das moderne Konzept der Viszeralmedizin: Beide Disziplinen arbeiten Hand in Hand, um für jeden Patienten die schonendste und zugleich wirksamste Behandlung zu finden.
Neben den medizinischen Grenzen gibt es auch individuelle Faktoren, die den Einsatz endoskopischer Verfahren beeinflussen – etwa das Alter oder Vorerkrankungen. Bei sehr betagten Patienten kann das Risiko eines Eingriffs den möglichen Nutzen übersteigen. Dennoch gibt es auch hochbetagte Menschen, die biologisch noch fit sind und von einer minimalinvasiven Behandlung profitieren. Eine starre Altersgrenze gibt es daher nicht – entscheidend ist immer der Gesamtzustand und die Lebensqualität des einzelnen Patienten“, schildert Prof. Dr. Weismüller.
Die Submukosa ist eine Schicht der Darm- und Magenwand, die direkt unter der Schleimhaut liegt. Sie besteht aus Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäßen sowie Nerven und versorgt die Schleimhaut mit Nährstoffen. Bei endokopischen Eingriffen wird häufig diese Schicht während des Eingriffs durch Einspritzen von Kochsalzlösung aufgedehnt, um dann in dieser Grenzschicht zu arbeiten und Tumorgewebe von gesundem Gewebe zu trennen.
Die Gastroenterologie umfasst heute deutlich mehr als nur Magen- und Darmspiegelungen – sie beschäftig sich mit dem gesamten Verdauungstarkt einschließlich Leber, Gallenwegen und Bauchspeicheldrüse und deckt ein breites Spektrum an Krankheitsbildern ab.
„In der Gastroenterologie profitieren viele verschiedene Bereiche von minimalinvasiven endoskopischen Verfahren. Dazu zählen unter anderem endoskopische Mukosaresektionen, die endoskopische Submukosa-Dissektion (siehe Kasten), die endoskopische Vollwandresektion, bei der alle Schichten der Darmwand präzise entfernt werden, sowie Eingriffe an der Speiseröhre, wie die perorale endoskopische Myotomie (POEM) bei Achalasie (eine seltene Erkrankung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre). Zudem ermöglichen moderne, dünne Endoskope (Cholangioskope) heute Eingriffe in den Gallenwegen und dem Bauchspeicheldrüsengang, um etwa Steine zu zertrümmern oder Tumore minimalinvasiv zu behandeln. Die technische Entwicklung in den letzten Jahren hat enorme Fortschritte gebracht: Optiken sind deutlich verbessert, die Bildqualität erlaubt heute eine präzise Einschätzung, ob Läsionen gut- oder bösartig sind, ohne dass immer Biopsien notwendig sind.
Künstliche Intelligenz wird zunehmend in der Endoskopie eingesetzt, um die Diagnose zu unterstützen und die Therapieplanung zu optimieren“, erläutert Prof. Dr. Weismüller.
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung der Achalasie. Dabei wird in der Speiseröhrenschleimhaut ein kleiner tunnelartiger Zugang geschaffen, um die verdickte und verkrampfte Muskulatur am unteren Ende der Speiseröhre gezielt zu durchtrennen. So kann die Speiseröhre sich wieder öffnen, und die Nahrung kann leichter in den Magen gelangen. Der Vorteil: Es ist kein äußerer Schnitt nötig, die Behandlung erfolgt vollständig von innen und ist schonender als eine klassische Operation.
Bei der Achalasie wird zunächst ein endoskopischer Tunnel in der Speiseröhrenwand geschaffen (A). Anschließend wird unterhalb der intakten Schleimhautschicht die Muskulatur der Speiseröhre mit einem winzigen endoskopischen Messer durchtrennt (B). Nach vollständiger Durchtrennung der Muskelschicht im Bereich des unteren Speiseröhrenschließmuskels (C) wird der Tunneleingang mit endoskopischen Clips verschlossen D).
Obwohl die fortschrittlichen endoskopischen Verfahren in der Regel sicher und effektiv sind, sind sie trotz technischer Innovationen mit bestimmten Risiken verbunden. Wenn auch selten, so ist doch in Einzelfällen mit Komplikationen wie Blutungen, Infektionen, Perforationen und unbeabsichtigten Schädigungen umliegender Strukturen zu rechnen.
Prof. Dr. Weismüller klärt dazu auf: „Bei minimalinvasiven endoskopischen und interventionellen Verfahren bestehen spezifische Risiken und Komplikationen, die stark vom jeweiligen Eingriff abhängen. Grundsätzlich sind diese Verfahren weniger riskant als große, offene Operationen, dennoch steigt das Komplikationsrisiko mit dem Umfang der Intervention. Besonders relevant ist das Blutungsrisiko, da bei transviszeralen Eingriffen viele Blutgefäße im Operationsfeld liegen.
Zudem kann es zu Infektionen kommen, wenn ein Eingriff durch unsterile Bereiche in sterile Strukturen, etwa in die Gallenwege, erfolgt; diesem Risiko wird prophylaktisch durch eine Antibiotikatherapie begegnet. Hinzu kommen die allgemeinen Risiken einer Vollnarkose, die bei längeren Eingriffen notwendig ist. Minimalinvasive Verfahren bieten jedoch ganz klar den Vorteil eines geringeren operativen Traumas, kürzerer Klinikaufenthalte und der Möglichkeit, betroffene Organe zu erhalten“.
Grundsätzlich ist ein minimalinvasives endoskopisches Verfahren für die postoperative Zeit deutlich vorteilhafter, insbesondere in Bezug auf Schmerzen und Erholungsdauer.
„Da der Zugang ohne äußeren Schnitt erfolgt, merken viele Patienten nach der Operation kaum, dass ein Eingriff stattgefunden hat, und es treten meist nur geringe Beschwerden auf, abhängig vom behandelten Bereich. Um die Sicherheit zu gewährleisten und im Notfall schnell Gegenmaßnahme ergreifen zu können, werden die Patienten in der Regel ein bis zwei Tage stationär überwacht, regelmäßige Laborkontrollen durchgeführt und oft prophylaktisch Antibiotika gegeben.
Die Aufenthaltsdauer hängt stark vom Eingriff ab: Bei elektiven Eingriffen wie einer endoskopischen Submukosa-Dissektion (ESD) reichen oft ein bis zwei Tage, während komplexere Eingriffe wie die POEM etwa vier Tage erfordern. Akute Notfälle, beispielsweise Patienten mit entzündeten Nekrosen, bleiben entsprechend länger im Krankenhaus. Insgesamt variiert die Klinikzeit je nach Eingriff, Risiko und allgemeinem Gesundheitszustand, wobei geplante Eingriffe im Bereich der Speiseröhre oder des Dickdarms meist deutlich kürzer stationär betreut werden können als komplexe Notfallsituationen“, erläutert Prof. Dr. Weismüller.
Ein Tumor am Mageneingang (A) wird im Rahmen einer Magenspiegelung mit einem millimetergroßen endoskopischen Messer von der Magenwand abpräpariert (B). Der verbleibende Wunddefekt (C) ist nach wenigen Wochen komplett abgeheilt (D).
Die endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) ist ein minimalinvasiver Eingriff, bei dem Tumorvorstufen oder Frühkarzinome in Magen, Darm oder Speiseröhre mit Hilfe eines Endoskops am Stück (en-bloc) entfernt werden. Dabei wird mit einem feinen Nadelmesser die krankhafte Schleimhaut von der darunter liegenden gesunden Muskelschicht abgetrennt, so dass die Wunde anschließend zuheilen und das Organ erhalten bleiben kann.
Die technische Weiterentwicklung wie die Integration von präzisen Bildgebungssystemen und computergestützten Assistenzsystemen, aber auch moderne anästhesiologische Verfahren, erhöhen die Sicherheit weiter. Zudem werden bei komplexen Eingriffen stets eine sorgfältige Patientenaufklärung, eine präoperative Risikoabschätzung sowie eine enge Überwachung während und nach dem Eingriff durchgeführt.
Prof. Dr. Weismüller betont: „Endoskopische und minimalinvasive Verfahren werden mittlerweile an vielen großen Kliniken in Deutschland angeboten, allerdings nicht überall flächendeckend. Die Entwicklung in diesem Bereich ist sehr dynamisch: Auf jedem Kongress werden neue Innovationen, Techniken und Verfahren vorgestellt, die die Grenzen minimalinvasiver Behandlungsmöglichkeiten weiter verschieben und Jahr für Jahr neue Optionen eröffnen.
Für Patientinnen und Patienten ist es besonders wichtig, dass sie möglichst alle Vorbefunde bereitstellen, einschließlich früherer endoskopischer Untersuchungen oder bildgebender Diagnostik, damit das Team einen vollständigen Überblick über die Situation hat. Bei Vivantes zeichnet sich die Behandlung durch eine extrem enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologie und Chirurgie aus. Dies stellt sicher, dass im Falle eines notwendigen operativen Eingriffs sofort gehandelt werden kann und die Patientenversorgung nahtlos weiterläuft.
Ebenso verlassen sich die chirurgischen Kolleginnen und Kollegen auf die endoskopische Expertise, wenn komplexe Eingriffe minimalinvasiv gelöst werden müssen. Die enge Kooperation, die Bereitstellung umfassender Vorbefunde und eine klare Kommunikation ermöglichen eine effiziente Planung und Durchführung der Eingriffe. Patientenanfragen sollten daher möglichst detailliert erfolgen, nicht nur in zwei, drei Sätzen, um einen reibungslosen Ablauf und die bestmögliche individuelle Versorgung zu gewährleisten“ und beschreibt abschließend:
„Deutschlandweit gibt es viele hervorragende Endoskopikerinnen und Endoskopiker, und es ist nicht nötig, für jede Behandlung nach Berlin zu kommen. Für den Nordwesten Berlins und die umliegenden Brandenburger Gemeinden zählen wir jedoch zu einer sehr guten Anlaufstelle, da wir das vollständige Spektrum an minimalinvasiven Verfahren anbieten können.
Besonders wichtig ist dabei die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit: Früher wurden Innere Medizin und Chirurgie getrennt betrachtet, heute arbeiten wir eng mit der Bauchchirurgie und anderen Fachrichtungen zusammen, um die Patientinnen und Patienten bestmöglich und ganzheitlich zu versorgen. Dieses Zusammenspiel ist zentral, um die optimale Behandlung sicherzustellen“.
Vielen Dank, Professor Dr. Weismüller, für die ausführliche Darstellung der endoskopischen Verfahren!
- Prof. Dr. Tobias Weismüller ist Chefarzt der Kliniken für Gastroenterologie und Hepatologie am Vivantes Humboldt-Klinikum und am Vivantes Klinikum Spandau in Berlin.
- Spezialist für Erkrankungen des Verdauungstrakts, der Leber, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse.
- Langjährige Erfahrung und umfassende Expertise in Diagnostik, Endoskopie und interventioneller Therapie.
- Schwerpunkte: Eingriffe an Gallenwegen und Bauchspeicheldrüse, Behandlung von Speiseröhrenerkrankungen wie Achalasie oder Divertikeln sowie minimalinvasive Tumorentfernungen in Speiseröhre, Magen und Darm.
- Setzt auf innovative Endoskopieverfahren für besonders schonende und präzise Behandlungen.
- Engagiert sich in der interdisziplinären Zusammenarbeit mit Onkologie, Chirurgie und Radiologie.
- Mitglied mehrerer nationaler und internationaler Fachgesellschaften.
- wissenschaftliche Tätigkeit an führenden Universitätskliniken wie der Medizinischen Hochschule Hannover und dem Universitätsklinikum Bonn.
- Engagiert in der Aus- und Weiterbildung junger Ärztinnen und Ärzte.
- Publikation von > 100 wissenschaftlichen Fachartikeln, Büchern und Vorträgen
- Steht für hohe medizinische Qualität, moderne Verfahren und empathische Patientenbetreuung.
