Τροχλεοδυσπλασία: Αιτίες, διάγνωση και θεραπεία της αστάθειας της επιγονατίδας

Η τροχλία αποτελεί το άνω τμήμα της κοιλότητας ολίσθησης, στην οποία οδηγείται η επιγονατίδα κατά την κάμψη και την έκταση της άρθρωσης του γόνατος. Σε περίπτωση δυσπλασίας της τροχλίας, αυτή η κοιλότητα ολίσθησης είναι πολύ επίπεδη ή ασύμμετρη, με αποτέλεσμα η επιγονατίδα να χάνει τη σταθερή της καθοδήγηση. Ως αποτέλεσμα, η επιγονατίδα δεν κινείται πλέον στο κέντρο κατά την κάμψη, με αποτέλεσμα να προκύπτουν ανώμαλες καταπονήσεις στην κοιλότητα ολίσθησης της επιγονατίδας, οι οποίες προκαλούν πόνο και αίσθημα αστάθειας. Η ανεπαρκής οστική καθοδήγηση της επιγονατίδας ευνοεί επίσης την εμφάνιση εξαρθρώσεων της επιγονατίδας, κατά τις οποίες η επιγονατίδα εκτοξεύεται προς τα έξω από την κοιλότητα ολίσθησης της επιγονατίδας.
Ανατομικά, η τροχλία σχηματίζεται από οστικές και χόνδρινες δομές, οι οποίες επιτρέπουν την ολίσθηση με ελάχιστη τριβή. Εάν το σχήμα έχει μεταβληθεί, η επαφή μεταξύ επιγονατίδας και τροχλίας γίνεται ακανόνιστη, γεγονός που μακροπρόθεσμα ευνοεί την εμφάνιση βλαβών στον χόνδρο πίσω από την επιγονατίδα και στην περιοχή της τροχλίας.

Χειρουργική θεραπεία της δυσπλασίας της τροχλίας: Δύο ειδικοί ιατροί πραγματοποιούν τροχλιοπλαστική στην άρθρωση του γόνατος.

Οι αιτίες της δυσπλασίας της τροχλίας αποτελούν αναπτυξιακές διαταραχές που οφείλονται σε γενετική προδιάθεση. Οι γενετικές προδιαθέσεις εξηγούν γιατί οι δυσπλασίες της τροχλίας εμφανίζονται συχνότερα σε οικογένειες. Επιπλέον, οι δυσπλασίες της τροχλίας εμφανίζονται πάντα και στα δύο γόνατα, αλλά μπορεί να διαφέρουν ως προς τη σοβαρότητά τους.
Δεν είναι σπάνιο οι πάσχοντες ασθενείς να παρουσιάζουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες, οι οποίες μπορεί να αποτελούν επιπλέον παράγοντες κινδύνου για εξάρσεις της επιγονατίδας και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη θεραπεία της τροχλιακής δυσπλασίας. Σε αυτές συγκαταλέγονται, μεταξύ άλλων, η υψηλή θέση της επιγονατίδας (Patella alta) καθώς και στρεπτικές ανωμαλίες του μηρού και/ή της κνήμης. Οι επαναλαμβανόμενες εξάρσεις της επιγονατίδας μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στον αρθρικό χόνδρο και να οδηγήσουν σε αύξηση των συμπτωμάτων αστάθειας.

Η διάγνωση της δυσπλασίας της τροχιλίας γίνεται μέσω μαγνητικής τομογραφίας. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Dejour, διακρίνονται τέσσερις τύποι (Α έως Δ), ανάλογα με τη σοβαρότητα της παραμόρφωσης. Ενώ ο τύπος Α παρουσιάζει ελαφρά επιπεδότητα, ο τύπος Δ χαρακτηρίζεται από μια έντονα αλλοιωμένη και ασύμμετρη τροχλέα με ακμή. Αυτή η ταξινόμηση βοηθά στην εκτίμηση της ανάγκης για χειρουργική θεραπεία.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι δυσπλασίες της τροχλίας συχνά συνδέονται με άλλους γενετικούς παράγοντες κινδύνου και αλλοιώσεις, οι οποίες επιδεινώνουν το κλινικό σύμπτωμα. Ως εκ τούτου, απαιτείται μια ολοκληρωμένη κλινική και απεικονιστική ανάλυση, η οποία να καλύπτει όλους τους παράγοντες που μπορούν να ευνοήσουν την πατελοφεμοριακή αστάθεια. Κατά συνέπεια, είναι εξίσου απαραίτητη μια προσεκτική κλινική εξέταση του τρόπου βάδισης και της λειτουργίας των γειτονικών αρθρώσεων, καθώς και η αξιολόγηση της σταθερότητας της τροχιάς της επιγονατίδας. Ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα, ενδέχεται να απαιτηθούν περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις, όπως μετρήσεις του άξονα του ποδιού ή της στρέψης, προκειμένου να ληφθεί υπόψη η ανάγκη αντιμετώπισης άλλων παραγόντων κινδύνου κατά τη θεραπεία της δυσπλασίας του τροχιλίου.

Η θεραπεία της δυσπλασίας του τροχιλίου εξαρτάται από τον βαθμό σοβαρότητας και τα συμπτώματα. Οι ήπιες μορφές αντιμετωπίζονται συντηρητικά, για παράδειγμα μέσω στοχευμένης μυϊκής ενδυνάμωσης, φυσιοθεραπείας και ασκήσεων ευθυγράμμισης του άξονα του ποδιού ή σταθεροποίησης της επιγονατίδας. Μια τέτοια συντονισμένη λειτουργική άσκηση μπορεί, σε ήπιες μορφές τροχιλικής δυσπλασίας ή πατελομηριαίας αστάθειας, να βελτιώσει την οδήγηση της επιγονατίδας και τα συμπτώματα. Τα ορθοπεδικά βοηθήματα ή οι επίδεσμοι μπορούν να υποστηρίξουν επιπλέον την ολίσθηση της επιγονατίδας.
Σε περιπτώσεις έντονης δυσπλασίας και επαναλαμβανόμενων εξαρθρώσεων, συνιστάται χειρουργική θεραπεία. Οι τροχλεοπλαστικές επεμβάσεις, κατά τις οποίες ανακατασκευάζεται η οστική κοιλότητα οδήγησης της επιγονατίδας, έχουν ιδιαίτερη σημασία για την αποκατάσταση της σταθερής οδήγησης της επιγονατίδας και της αντοχής της σε φορτία, καθώς ένα ανεπαρκώς διαμορφωμένο οστικό έδρανο επηρεάζει βιομηχανικά την αστάθεια κατά τρόπο σημαντικά αρνητικό. Συχνά, οι τροχλεοπλαστικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται σε συνδυασμό με πλαστικές επεμβάσεις των συνδέσμων καθώς και με άλλες οστικές επεμβάσεις.

Κατά τη διάρκεια μιας τροχλεοπλαστικής, η οστική επιφάνεια ολίσθησης της επιγονατίδας αναδιαμορφώνεται χειρουργικά, έτσι ώστε η επιγονατίδα να μπορεί να οδηγείται ξανά σταθερά στην αναδιαμορφωμένη επιφάνεια ολίσθησης. 

Για το σκοπό αυτό, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ο χόνδρος της τροχλίας αποκολλάται από το υπόλοιπο μηριαίο οστό μαζί με ένα λεπτό στρώμα οστού (οστική-χόνδρινη λάμα). Έτσι, μπορεί στη συνέχεια να αφαιρεθεί οστό από το υποκείμενο οστό και να δημιουργηθεί μια νέα οστική κοιλότητα προσαρμοσμένη στην ανατομία. Η αποκολλημένη οστική-χόνδρινη λεπίδα προσαρμόζεται στη συνέχεια στη νέα οστική κοιλότητα και στερεώνεται με απορροφήσιμα νήματα ή καρφιά. Η νεοσχηματισμένη τροχλία επιτρέπει βελτιωμένη οστική καθοδήγηση της επιγονατίδας, με αποτέλεσμα να μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος επανεμφάνισης εξάρθρωσης. 

Δεδομένου ότι οι τροχλιοπλαστικές πραγματοποιούνται συχνά σε περιπτώσεις πατελοφεμοριακής αστάθειας και σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες εξαρθρώσεις της επιγονατίδας, η επέμβαση αυτή συνήθως συνδυάζεται και με αντικατάσταση συνδέσμου (αντικατάσταση MPFL). Αυτό επιτρέπει, εκτός από την αποκατάσταση της οστικής καθοδήγησης της κοιλότητας ολίσθησης της επιγονατίδας, και τη σταθεροποίηση του συνδεσμικού συστήματος.

Η επέμβαση απαιτεί χειρουργική εμπειρία, ώστε η κοιλότητα να αναδιαμορφωθεί κατάλληλα για την επιγονατίδα. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή ή αρθροσκοπική μέθοδο και διαρκεί μία έως δύο ώρες, ανάλογα με τυχόν επιπλέον συνοδευτικές επεμβάσεις που ενδέχεται να απαιτηθούν. Μετά την επέμβαση, αναμένεται νοσηλεία 1-2 ημερών. 

Μετά την επέμβαση ακολουθεί σταδιακή κινητοποίηση υπό τη φυσιοθεραπευτική καθοδήγηση. 

Τα δεκανίκια χρησιμοποιούνται κυρίως για την αποφόρτιση της άρθρωσης του γόνατος, την αποφυγή οιδημάτων, αλλά και για τη μείωση του πόνου. Εκτός από τη φυσιοθεραπεία και τη λεμφική αποστράγγιση, οι καθημερινές ασκήσεις που κάνει ο ίδιος ο ασθενής συμβάλλουν ιδιαίτερα στην αποκατάσταση της κινητικότητας και της αντοχής μετά από μια επέμβαση, έτσι ώστε οι καθημερινές δραστηριότητες να γίνονται ξανά σιγά-σιγά δυνατές μετά από περίπου 6 εβδομάδες. Ακολουθεί ένα πρόγραμμα αποκατάστασης με έμφαση στην ενδυνάμωση των μυών, την αύξηση της δύναμης και τη βελτίωση του συντονισμού. Η τακτική προπόνηση σε εργόμετρο, η προπόνηση σε κωπηλατική μηχανή και η ατομική προπόνηση στο γυμναστήριο συμβάλλουν στην ταχύτερη δυνατή αποκατάσταση μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με την επέμβαση, την επούλωση των οστικών και χόνδρινων δομών και την πρόοδο στην ανάπτυξη της μυϊκής μάζας, της δύναμης και του συντονισμού, η επανέναρξη των αθλητικών δραστηριοτήτων είναι δυνατή μετά από 6-12 μήνες. Οι τακτικές επανεξετάσεις διασφαλίζουν την πορεία της επούλωσης και προλαμβάνουν τις επιπλοκές.

Η πρόγνωση μετά από τροχλεοπλαστική είναι πολύ καλή, εφόσον η ένδειξη είναι σωστή. 

Διάφορες κλινικές μελέτες που έχουν δημοσιευτεί σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά, όπως αυτές των Dejour et al. ή του Nelitz M., κατέδειξαν ότι οι τροχλεοπλαστικές επεμβάσεις οδηγούν σε σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων και της αστάθειας. Επιπλέον, βιομηχανικές μελέτες έδειξαν ότι μέσω της αναδιαμόρφωσης της αυλάκωσης οδήγησης μπορεί να επιτευχθεί όχι μόνο η κεντράρισμα της οδήγησης της επιγονατίδας, αλλά και μια βελτιωμένη κατανομή του φορτίου στον χόνδρο. Μπορεί να υποτεθεί ότι με αυτόν τον τρόπο μπορεί επίσης να μειωθεί ο κίνδυνος βλάβης του χόνδρου. Μακροχρόνιες μελέτες έδειξαν ότι, ειδικά οι ασθενείς με σοβαρές δυσπλασίες της τροχλής και αστάθεια της επιγονατίδας, επωφελούνται μακροπρόθεσμα από τις τροχλεοπλαστικές επεμβάσεις σε συνδυασμό με αντικατάσταση του MPFL. Λόγω των καλών κλινικών αποτελεσμάτων και των θετικών ευρημάτων δημοσιευμένων μελετών, οι τροχλεοπλαστικές επεμβάσεις συνιστώνται από διεθνείς επιστημονικές εταιρείες και ειδικούς ως αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδος για τη θεραπεία της επιγονατιδομηριαίας αστάθειας.

Πώς διαγιγνώσκεται η δυσπλασία της τροχλίας;
Εκτός από μια εκτενή κλινική εξέταση, για την αξιολόγηση και την ταξινόμηση του βαθμού σοβαρότητας μιας δυσπλασίας της τροχλίας απαιτούνται κυρίως απεικονιστικές εξετάσεις. Ειδικότερα, οι εξετάσεις μαγνητικής τομογραφίας (MRI) επιτρέπουν την καταγραφή του σχήματος της τροχλίας και την αναγνώριση ασυμμετριών. Ο βαθμός σοβαρότητας της δυσπλασίας της τροχλίας ταξινομείται σύμφωνα με την κλίμακα Dejour (τύποι A-D) και έχει ιδιαίτερη σημασία για τον καθορισμό της ένδειξης χειρουργικής επέμβασης.

Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;
Η ανάγκη για τροχλεοπλαστική εξαρτάται, αφενός, από τα συμπτώματα του ασθενούς και, αφετέρου, από τον βαθμό σοβαρότητας της αστάθειας. Δεδομένου ότι οι τροχλιακές δυσπλασίες υψηλού βαθμού έχουν ιδιαίτερη σημασία για τα επιλυτικά συμπτώματα της επιγονατιδομηριαίας περιοχής, θα πρέπει πάντα να εξετάζεται η δυνατότητα τροχλιοπλαστικής κατά τη θεραπεία των επιγονατιδομηριαίων αστάθειων. 

Ωστόσο, δεδομένου ότι εκτός από την δυσπλασία του τροχλείου, διάφοροι άλλοι γενετικοί παράγοντες κινδύνου μπορούν επίσης να συμβάλλουν στην εμφάνιση επιπλοκών της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, απαιτείται πάντα μια προσεκτική ανάλυση όλων των παραγόντων για τον σχεδιασμό της θεραπείας. Σε αυτούς συγκαταλέγονται, μεταξύ άλλων, οι ανωμαλίες στον άξονα των ποδιών, τα σφάλματα στρέψης και, για παράδειγμα, η υπερυψωμένη επιγονατίδα. Λαμβάνοντας υπόψη το κλινικό σύμπτωμα, τα κλινικά ευρήματα και τα ευρήματα της απεικόνισης, μπορεί στη συνέχεια να καταρτιστεί ένα εξατομικευμένο θεραπευτικό σχέδιο για κάθε ασθενή. 

Πώς πραγματοποιείται η τροχλεαπλαστική;
Κατά τη διάρκεια μιας τροχλεαπλαστικής, το ελλείπον οστικό έδρανο ολίσθησης της επιγονατίδας αναδιαμορφώνεται χειρουργικά, έτσι ώστε η επιγονατίδα να μπορεί να οδηγείται σταθερά σε ένα νέο έδρανο ολίσθησης. Για το σκοπό αυτό, η χόνδρινη-οστική λάμα της τροχλίας αποκολλάται από το υπόλοιπο μηριαίο οστό. Έτσι, μπορεί να δημιουργηθεί μια ανατομική οστική κοιλότητα, στην οποία μπορεί να επανατοποθετηθεί και να στερεωθεί η χόνδρινη-οστική λάμα που είχε αποκολληθεί προηγουμένως.

Τι είναι η συνδυασμένη τροχλεπλαστική και ανακατασκευή του MPFL;
Οι τροχλεπλαστικές επεμβάσεις συνδυάζονται συχνά με πλαστική των συνδέσμων, ώστε σε περιπτώσεις σοβαρής πατελοφεμοριακής αστάθειας να είναι δυνατή, εκτός από την αποκατάσταση της οστικής καθοδήγησης, και η σταθεροποίηση της επιγονατίδας. Με τη λεγόμενη ανακατασκευή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL), ο σημαντικότερος παθητικός σταθεροποιητής της επιφάνειας ολίσθησης της επιγονατίδας, ο MPFL, ανακατασκευάζεται ανατομικά με τη χρήση ενός αυτολογού τένοντα.

Ποια είναι τα αποτελέσματα μετά από μια τροχλεοπλαστική;
Όπως δείχνουν διάφορες κλινικές μελέτες υψηλού επιπέδου που έχουν δημοσιευτεί, τα αποτελέσματα μετά από μια τροχλεοπλαστική, όταν η ένδειξη είναι σωστή, είναι πολύ καλά, έτσι ώστε να μπορεί να επιτευχθεί μακροπρόθεσμη βελτίωση τόσο της σταθερότητας όσο και των συμπτωμάτων.

Ποιος είναι ο ρόλος της μετεγχειρητικής φροντίδας;
Ειδικά τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση, εκτός από τη φυσιοθεραπεία και τη λεμφική αποστράγγιση, οι καθημερινές ασκήσεις που κάνει ο ίδιος ο ασθενής έχουν ιδιαίτερη σημασία για την ανάκτηση της κινητικότητας και της αντοχής στο φορτίο. Οι αντίστοιχες ασκήσεις πρέπει να συνεννοούνται με τον φυσιοθεραπευτή. Ειδικά τις πρώτες εβδομάδες, συνιστώνται πολλές φορές την ημέρα σύντομα διαστήματα 4-5 φορές των 10 λεπτών για ασκήσεις που μπορεί να κάνει ο ίδιος ο ασθενής, προκειμένου να μην επιβαρυνθεί υπερβολικά η πρόσφατα χειρουργημένη άρθρωση του γόνατος. Μετά την ανάκτηση της ικανότητας αντοχής στις καθημερινές δραστηριότητες και της ελεύθερης κινητικότητας του γόνατος, πρέπει να γίνει ενδυνάμωση των μυών, της δύναμης και του συντονισμού, προτού μπορέσουν να ξαναρχίσουν οι αθλητικές δραστηριότητες.

Ποιες επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν;
Ο κίνδυνος επανεμφάνισης εξάρθρωσης της επιγονατίδας είναι εξαιρετικά χαμηλός (1 έως 2%). Ωστόσο, δεν είναι σπάνιο να παρατηρηθεί περιορισμός της έκτασης της κάμψης στο άκρο της κίνησης, καθώς και θόρυβος τριβής πίσω από την επιγονατίδα. Για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων και, κυρίως, της δημιουργίας ουλών, οι ατομικές ασκήσεις και η θεραπευτική άσκηση έχουν αποφασιστική σημασία. Μέχρι να αποκατασταθούν η μυϊκή δύναμη και ο συντονισμός, είναι αναμενόμενο να παρατηρούνται υπολειπόμενα συμπτώματα και πόνοι γύρω από την επιγονατίδα, ανάλογα με το βαθμό καταπόνησης, έως και έξι μήνες μετά την επέμβαση. Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις, οι θρομβώσεις ή οι αιματώματα είναι μάλλον σπάνιες (συνολικά 1 έως 2 τοις εκατό) και εμφανίζονται, όπως και σε κάθε άλλη χειρουργική επέμβαση, ενώ μπορεί επίσης να εμφανιστούν προσωρινά αιματώματα, οιδήματα ή πόνοι.