Ο Δρ. Bernhard Kügelgen, ένας διακεκριμένος ειδικός στον τομέα της ιατρικής και της θεραπείας του πόνου, βρίσκεται στο επίκεντρο των εξαιρετικά εξειδικευμένων εγκαταστάσεων του Θεραπευτικού Κέντρου Κόμπλεντς και του MVZ Κόμπλεντς. Μαζί με τη σύζυγό του, τη φυσιοθεραπεύτρια Cecilija Kügelgen, διευθύνει αυτά τα δύο ιατρικά ιδρύματα σε στενή συνεργασία. Η ειδίκευσή τους εστιάζεται στη θεραπεία ασθενών με χρόνιες παθήσεις πόνου, όπως οσφυαλγία, κεφαλαλγία, νευροπαθητικός πόνος και νευρολογικές παθήσεις, μεταξύ των οποίων οι επιπτώσεις του εγκεφαλικού επεισοδίου, η άνοια και η νόσος του Πάρκινσον.
Το Θεραπευτικό Κέντρο Κόμπλεντς και το MVZ Κόμπλεντς προσφέρουν στους ασθενείς με παθήσεις πόνου ένα ολοκληρωμένο και απρόσκοπτο θεραπευτικό πρόγραμμα, το οποίο συνδυάζει την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη και την ημι-νοσηλευτική αποκατάσταση. Ως Περιφερειακό Κέντρο Πόνου της Γερμανικής Εταιρείας Θεραπείας του Πόνου (DGS), το MVZ Κόμπλεντς προσφέρει σε πέντε ιατρεία ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών θεραπείας του πόνου. Ο Δρ. Kügelgen ηγείται μιας πολυεπαγγελματικής ομάδας πενήντα εργαζομένων, η οποία ειδικεύεται στην ιατρική και θεραπευτική φροντίδα ασθενών με πόνο.
Η θεραπεία του πόνου στοχεύει στην ενίσχυση της αυτονομίας των ασθενών και στην ανάπτυξη ολιστικών θεραπευτικών προσεγγίσεων. Δείχνει τον δρόμο προς μια ζωή όσο το δυνατόν πιο αυτόνομη και γεμάτη νόημα. Οι παθήσεις που σχετίζονται με τον πόνο και αντιμετωπίζονται κατά κύριο λόγο στις κλινικές του Δρ. Kügelgen περιλαμβάνουν πόνους στην πλάτη, πονοκεφάλους, χρόνιο τραύμα από κρούση, νευροπαθητικούς πόνους καθώς και μετατραυματικούς πόνους, μεταξύ των οποίων το σύνθετο περιφερειακό σύνδρομο πόνου (CRPS), γνωστό και ως νόσος του Sudeck. Σχετικά με το τελευταίο αυτό θέμα, η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide εκμεταλλεύτηκε την ευκαιρία και συνομίλησε με τον Δρ. Kügelgen.
Το σύνθετο περιφερειακό σύνδρομο πόνου (CRPS = Complex Regional Pain Syndrome), παλαιότερα γνωστό ως νόσος του Sudeck ή αντανακλαστική δυστροφία, είναι ένα επώδυνο σύνδρομο που εμφανίζεται συνήθως σε ένα άκρο. Μεταξύ των κύριων χαρακτηριστικών του συγκαταλέγονται οι πόνοι, οι οποίοι είναι συχνά επίμονοι και έντονοι, αλλά πολλές φορές δεν είναι ανάλογοι με τον αρχικό τραυματισμό ή την αρχική ασθένεια. Αυτοί οι πόνοι μπορεί να είναι καυστικοί, τρυπώντας ή παλλόμενοι. Το δέρμα στην πληγείσα περιοχή μπορεί να παρουσιάσει αλλαγές και συμπτώματα όπως ερυθρότητα, οίδημα ή αποχρωματισμό. Το δέρμα μπορεί επίσης να αντιδρά υπερβολικά ευαίσθητα στην αφή ή στις αλλαγές θερμοκρασίας. Το CRPS μπορεί να περιορίσει σημαντικά την ελευθερία κίνησης του πληγείσου άκρου, με αποτέλεσμα αυτό να γίνεται δύσκαμπτο και δύσκολο να ελεγχθεί. Οι μεταβολές της θερμοκρασίας αποτελούν ένα ακόμη σύμπτωμα, κατά το οποίο η πληγείσα περιοχή μπορεί να αισθάνεται ασυνήθιστα ζεστή ή κρύα, συχνά με διακυμάνσεις μεταξύ υπερθέρμανσης και υποθερμίας. Τα οιδήματα ή οι πρηξίματα μπορεί να κάνουν το πληγείσα άκρο να φαίνεται παχύτερο. Σε ορισμένα άτομα, η ανάπτυξη των μαλλιών και των νυχιών επιβραδύνεται ή μεταβάλλεται. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί μυϊκή ατροφία, καθώς το προσβεβλημένο άκρο χρησιμοποιείται λιγότερο.
«Η θεραπεία του πόνου αποτελεί συνολικά ένα πρόβλημα. Διότι στο παρελθόν ασχολούμασταν μόνο με τον οξύ πόνο. Το θέμα του CPRS, όμως, είναι διαφορετικό. Όταν, για παράδειγμα, πηγαίνω στον οδοντίατρο, δεν ανησυχώ για το τι θα συμβεί σε τρεις εβδομάδες. Διότι σε αυτή την περίπτωση ο πόνος μπορεί να αποφευχθεί σε μεγάλο βαθμό με αναισθησία. Στον χρόνιο πόνο, όμως, η ανίχνευση της αιτίας είναι πιο δύσκολη. Ο ασθενής, φυσικά, έχει προσδοκίες από τον γιατρό και θέλει να απαλλαγεί από τον πόνο. Προς το παρόν, θα μπορούσαμε να βοηθήσουμε τον ασθενή απλώς αναισθητοποιώντας τον πόνο. Τι θα γίνει όμως αύριο; Φυσικά, ο καθένας θέλει να έχει λιγότερο πόνο, αλλά για τον ασθενή με χρόνιο πόνο κρύβεται πίσω από αυτό το ερώτημα: πώς θα συνεχιστεί η ζωή του; Στην αποκατάσταση μιλάμε για συμμετοχή. Έχει εκτοπιστεί από την κανονική ζωή και δεν μπορεί να βρει τον δρόμο της επιστροφής. Ο πρωταρχικός στόχος είναι, λοιπόν, η ανάκτηση της συμμετοχής, δηλαδή η επιστροφή σε μια ζωή όσο το δυνατόν πιο αυτοκαθοριζόμενη και που να θεωρείται ότι έχει νόημα. Σε αυτό το πλαίσιο, τα ισχυρά παυσίπονα δεν είναι μόνο ελάχιστα χρήσιμα, αλλά συχνά αποτελούν ένα επιπλέον εμπόδιο. Γι’ αυτό, η αναισθητοποίηση του πόνου αποδεικνύεται συνήθως ελάχιστα αποτελεσματική. Στην πραγματικότητα, όμως, σε πολλούς ασθενείς χορηγούνται ισχυρά παυσίπονα. Η φεντανύλη, για παράδειγμα, είναι πολλές φορές ισχυρότερη από την ηρωίνη. Συνήθως, ο ασθενής έχει ήδη λάβει προηγουμένως μια ολόκληρη σειρά φαρμάκων, τα οποία όμως δεν έχουν αποτέλεσμα, καθώς ο οργανισμός έχει συνηθίσει την καταστολή του πόνου (ανάπτυξη ανοχής). Και έτσι δημιουργείται η επιθυμία για όλο και περισσότερα και όλο και ισχυρότερα φάρμακα, προκειμένου να αντέξει τον πόνο. «Αυτή η ανάπτυξη ανοχής, η οποία εμφανίζεται μετά από 2-3 μήνες, ιδίως στα οπιοειδή, είναι καταστροφική, και τελικά ο πόνος επανέρχεται», επισημαίνει ο Δρ. Kügelgen στην αρχή της συζήτησής μας.
Η διάγνωση και η θεραπεία απαιτούν μια πολυεπιστημονική προσέγγιση, στην οποία συνεργάζονται αναλγησιολόγοι, νευρολόγοι, φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και ψυχολόγοι. Η έγκαιρη παρέμβαση και η αποφυγή της αδράνειας είναι καθοριστικής σημασίας για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και τη διατήρηση της λειτουργίας του προσβεβλημένου άκρου. «Ο λόγος για τον οποίο οι άνθρωποι πάσχουν από CRPS δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Στο 60% των ασθενών δεν μπορεί να προσδιοριστεί συγκεκριμένη αιτία. Η διεθνής βιβλιογραφία για το θέμα αυτό αναφέρει ατυχήματα και χειρουργικές επεμβάσεις ως αιτίες, αλλά τελικά το ζήτημα αυτό παραμένει εντελώς ασαφές μέχρι σήμερα», διαπιστώνει ο Δρ. Kügelgen.
Ένα σημαντικό συμπέρασμα από την εμπειρία είναι ότι η παρατεταμένη ακινητοποίηση ενός άκρου, συχνά ήδη για διάστημα περίπου τριών εβδομάδων, παίζει καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση του CRPS. «Έχουμε πολύ καλή συνεργασία με το νοσοκομείο των Ενόπλων Δυνάμεων στο Κόμπλεντς. Εκεί νοσηλεύτηκαν πολλοί τραυματίες από τον πόλεμο στο Αφγανιστάν. Επίσης, στο νοσοκομείο αυτό εισήχθησαν τραυματίες πολέμου από τη Συρία και την Αφρική. Το περίεργο είναι ότι σε αυτούς τους ανθρώπους το CRPS πρακτικά δεν εμφανίζεται, γεγονός που υπογραμμίζει ότι η μειωμένη χρήση αποτελεί την αιτία του CRPS. Διότι σε ένα πεδίο μάχης δεν μπορεί κανείς να φροντίσει τον εαυτό του – πρέπει να συνεχίσει για να προστατευθεί και ουσιαστικά δεν έχει ανάπαυση», εξηγεί ο Δρ. Kügelgen την αιτιώδη συνάφεια του CRPS.
Ανεξάρτητα από τον αρχικό τραυματισμό ή μια χειρουργική επέμβαση, η ακινητοποίηση έχει αποδεδειγμένα αρνητικές επιπτώσεις. Ο ανθρώπινος εγκέφαλος έχει εξαιρετική ικανότητα μάθησης, ιδίως όσον αφορά τις κινητικές δεξιότητες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, σε περίπτωση παρατεταμένης ακινητοποίησης ενός άκρου, να ενεργοποιούνται διάφορες δυσμενείς μαθησιακές διεργασίες στον εγκέφαλο. Σε αυτές περιλαμβάνονται αυτονομικές μεταβολές, πόνοι, καθώς και κινητικές και αισθητηριακές αλλαγές. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τη σημασία της έγκαιρης κινητοποίησης και αποκατάστασης μετά από τραυματισμούς ή χειρουργικές επεμβάσεις, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμφάνισης του CRPS.
«Στη δεκαετία του ’70 άρχισε η πρακτική της συντόμευσης της συνταγογραφημένης κατάκλισης των ασθενών, με σκοπό την επιτάχυνση της διαδικασίας ανάρρωσης. Οι αστροναύτες, για παράδειγμα, παρουσίαζαν όλοι έντονους πόνους στην πλάτη μετά από 3-4 ημέρες στο διάστημα, κάτι που απλώς σχετιζόταν με το γεγονός ότι δεν μπορούσαν να κινηθούν για αρκετές ημέρες. Σήμερα το πρόβλημα έχει επιλυθεί, καθώς έχει μειωθεί η διάρκεια της ακινησίας. Αλλαγές έχουν επέλθει και στους ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Διότι, σύμφωνα με την «αρχή του Bobath» που ισχύει μέχρι σήμερα, ο ασθενής πρέπει να ασχοληθεί με την πάσχουσα πλευρά του σώματος. Η υγιής πλευρά πρέπει, για να το πούμε έτσι, να βρίσκεται προς τον τοίχο στο κρεβάτι, προκειμένου να αποφευχθεί η μειωμένη χρήση της πάσχουσας πλευράς. Στο θεραπευτικό κέντρο του Κόμπλεντς, σε πάνω από 1.000 περιπτώσεις, διαπιστώσαμε και καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι το CRPS μπορεί να αποφευχθεί μόνο μέσω της κινητικότητας. «Επομένως, η πόρτα πρέπει να ανοίγεται με το προσβεβλημένο χέρι, όχι με το υγιές, για να το ξεκαθαρίσουμε για άλλη μια φορά, αλλιώς η χρήση του χεριού θα γίνει ξένη για τον ασθενή», εξηγεί ο Δρ. Kügelgen.
Το 1943, η φυσιοθεραπεύτρια Berta Bobath και ο σύζυγός της, ο Δρ. Karl Bobath, ανέπτυξαν τη μέθοδο Bobath. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση απευθύνεται ειδικά σε άτομα με διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ωστόσο, δεν θεωρείται μια καθορισμένη μέθοδος ή τεχνική, αλλά μάλλον μια προσέγγιση επίλυσης προβλημάτων. Στόχος της θεραπείας Bobath είναι η συνεργασία μεταξύ των ατόμων που πάσχουν και των θεραπευτών, ενταγμένη στην καθημερινότητα, με σκοπό τη βελτίωση των κινητικών περιορισμών, της σπαστικότητας και των διαταραχών ισορροπίας. Η μέθοδος βασίζεται στη διαπίστωση ότι το νευρικό σύστημα διαθέτει την ικανότητα δια βίου προσαρμογής και μάθησης. Όταν ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου έχουν υποστεί βλάβη, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα την απώλεια των λειτουργιών τους. Αντίθετα, οι άθικτες περιοχές του εγκεφάλου μπορούν να εκπαιδευθούν ώστε να αναλάβουν αυτές τις λειτουργίες.
Το CRPS είναι μια πολύπλοκη πάθηση και η διάγνωσή της μπορεί να είναι απαιτητική.
«Το CRPS είναι μια ασθένεια που αλλάζει τη ζωή. Λόγω των επίμονων πόνων, οι ασθενείς συχνά αντιμετωπίζουν διαταραχές ύπνου, υποφέρουν από παρενέργειες των φαρμάκων που τους χορηγούνται και, τελικά, δεν συμμετέχουν πλέον πλήρως στη ζωή. Συχνά βιώνουν συναισθήματα απογοήτευσης, απελπισίας και άγχους λόγω του πόνου και της αβεβαιότητας σχετικά με τη μελλοντική εξέλιξη της νόσου. Η εμπειρία του χρόνιου πόνου μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη, καθώς η συνεχής υποβάθμιση της ποιότητας ζωής επηρεάζει αρνητικά τη διάθεση. Οι περιορισμοί στην κινητικότητα που βιώνουν πολλοί ασθενείς με CRPS μπορούν να οδηγήσουν σε κοινωνική απομόνωση. Οι δυσκολίες στην εκτέλεση καθημερινών εργασιών μπορούν να οδηγήσουν σε απώλεια αυτονομίας και ανεξαρτησίας. Αυτό μπορεί να αποθαρρύνει τους ασθενείς και να αυξήσει τον κίνδυνο κοινωνικής απομόνωσης και κατάθλιψης. Ο πόνος και η έκταση της νόσου μπορούν επίσης να επηρεάσουν την ικανότητα εργασίας. Πολλοί άνθρωποι με CRPS δεν είναι σε θέση να ασκήσουν το επάγγελμά τους ή αναγκάζονται να μειώσουν το ρυθμό εργασίας τους, γεγονός που προκαλεί οικονομικές επιβαρύνσεις και άγχος», σχολιάζει ο Δρ. Kügelgen σχετικά με την έκταση της νόσου.
Για να διακριθεί το CRPS από άλλα σύνδρομα πόνου, χρησιμοποιούνται διάφορες διαγνωστικές μέθοδοι και κλινικά κριτήρια. Ο γιατρός θα καταγράψει ένα λεπτομερές ιστορικό και θα ρωτήσει τον ασθενή σχετικά με τα συμπτώματα και τους παράγοντες κινδύνου. Η σωματική εξέταση επικεντρώνεται στο προσβεβλημένο μέρος του σώματος, προκειμένου να διαπιστωθούν αλλαγές στο δέρμα, στους μυς, στην κινητικότητα και στην αίσθηση. Αυτές μπορεί να είναι οι λεγόμενες αυτόνομες αλλαγές. Αυτές περιλαμβάνουν οίδημα, αυξημένη εφίδρωση, αποχρωματισμό, διαφορά θερμοκρασίας σε σχέση με την υγιή πλευρά, καθώς και μεταβολές στην ανάπτυξη των μαλλιών και/ή των νυχιών.
«Είναι σημαντική η τήρηση των λεγόμενων κριτηρίων της Βουδαπέστης, τα οποία αποτελούν σημαντικό διαγνωστικό οδηγό για το CRPS και εκδόθηκαν το 2003 από την Παγκόσμια Εταιρεία Πόνου και τροποποιήθηκαν το 2010. Αποτελούν μέχρι σήμερα το πρότυπο και περιλαμβάνουν τέσσερα σημεία», εξηγεί ο Δρ. Kügelgen και απαριθμεί:
1) Επίμονος, δυσανάλογος πόνος.
2) 3 από τα 4 ακόλουθα κριτήρια πρέπει να προκύπτουν από την περιγραφή των συμπτωμάτων του ασθενούς κατά την ανάλυση του ιστορικού
Τα τέσσερα κριτήρια που πρέπει να ελεγχθούν είναι:
- Οίδημα, αυξημένη εφίδρωση
- Αλλαγή χρώματος, διαφορά θερμοκρασίας
- Μεταβολή της ευαισθησίας (αίσθηση μούχλας, αλλά και υπερευαισθησία)
- Μεταβολή της κινητικότητας (περιορισμένη ενεργητική και παθητική κινητικότητα, ανάπτυξη μαλλιών και νυχιών)
3) Ο γιατρός πρέπει να διαπιστώσει 2 από τα 4 παραπάνω κριτήρια κατά την εξέτασή του.
4) Δεν πρέπει να υπάρχει άλλη πιθανότερη διάγνωση.
Με τον έλεγχο των ίδιων κριτηρίων πρώτα από τον ασθενή και στη συνέχεια από τον γιατρό, λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι αυτές οι αλλαγές δεν είναι πάντα οι ίδιες. Μπορούν να επιδεινωθούν λόγω υπερκόπωσης ή να βελτιωθούν μέσω κατάλληλης φυσιοθεραπείας και/ή εργοθεραπείας και μέτριας σωματικής δραστηριότητας.
«Το ιστορικό του ασθενούς πρέπει οπωσδήποτε να ληφθεί υπόψη στη διάγνωση. Συχνά συμβαίνει επίσης η διάγνωση στους ασθενείς με CRPS να μην τίθεται καθόλου από γιατρούς, αλλά, για παράδειγμα, από τον θεραπευτή που τους παρακολουθεί, καθώς αυτός βλέπει τον ασθενή πιο συχνά από τον γιατρό», συμπληρώνει ο Δρ. Kügelgen σχετικά με τη διαδικασία της διάγνωσης.
Η διάγνωση του CRPS απαιτεί συνήθως τον αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιών για τα συμπτώματα. Δεδομένου ότι η νόσος μπορεί να έχει ποικίλα συμπτώματα και αιτίες, απαιτείται μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση και συνεργασία μεταξύ διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων.
Οι θεραπευτικές επιλογές για το CRPS απαιτούν μια ολιστική προσέγγιση.
Οι πρωταρχικοί στόχοι της θεραπείας είναι η ανακούφιση του πόνου, η αποκατάσταση της λειτουργίας του προσβεβλημένου άκρου και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. «Η φυσιοθεραπεία και η εργοθεραπεία διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην αποκατάσταση των ασθενών με CRPS. Η «αναγκαστική χρήση» (forced use) είναι η αποτελεσματική μέθοδος. Αν και αυτό είναι αρχικά επώδυνο για τον ασθενή, οι συχνές, μικρές επαναλήψεις ασκήσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας βοηθούν. Το CRPS μπορεί να θεραπευτεί πλήρως, εφόσον τηρείται ο θεραπευτικός διάδρομος, δηλαδή ο ασθενής να μην επιβαρύνει υπερβολικά ούτε να υποτιμά τις δυνατότητές του όσον αφορά τη δραστηριότητα και την καταπόνηση. Για το σκοπό αυτό, χρειάζεται συνεχώς προσαρμοζόμενες οδηγίες από τους θεραπευτές σχετικά με το τι μπορεί να αντέξει και να απαιτήσει από τον εαυτό του και ποια όρια πρέπει να τηρεί. Σε ορισμένα άτομα χρειάζονται 6-12 εβδομάδες για να επανέλθουν σε καλή φυσική κατάσταση. Φυσικά, πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη τι σημαίνει «καλή φυσική κατάσταση» για τον καθένα ξεχωριστά. Έτσι, τα άτομα που εργάζονται, για παράδειγμα, στην καθαριότητα της πόλης και εκτελούν βαριά σωματική εργασία, χρειάζονται περισσότερο χρόνο μέχρι να επανέλθουν πλήρως στην παραγωγική τους ικανότητα», αναφέρει ο Δρ. Kügelgen.
Η πρόληψη του CRPS μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς η πάθηση έχει συχνά σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής.
«Ένα από τα βασικά προληπτικά μέτρα είναι η ενθάρρυνση της κινητοποίησης και της χρήσης του προσβεβλημένου άκρου όσο το δυνατόν νωρίτερα μετά από έναν τραυματισμό ή μια χειρουργική επέμβαση. Η παρατεταμένη ακινητοποίηση ενός άκρου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης του CRPS. Γι’ αυτό είναι σημαντική η ταχεία επανέναρξη της δραστηριότητας υπό την καθοδήγηση ειδικού ιατρικού προσωπικού. Η κίνηση είναι το παν!», τονίζει με έμφαση ο Δρ. Kügelgen, ολοκληρώνοντας έτσι τη συνομιλία μας.
Αγαπητέ Δρ. Kügelgen, σας ευχαριστούμε πολύ για τις πληροφορίες σχετικά με αυτή την τόσο υποτιμημένη ασθένεια!
