Σύνδρομο Sudeck (CRPS) – Ειδικοί στη θεραπεία και τη διάγνωση του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου

Το Σύνδρομο Περιφερειακού Πόνου (CRPS), γνωστό και ως «νόσος του Sudeck» ή «συμπαθητική αντανακλαστική δυστροφία», εκδηλώνεται με τη μορφή (χρόνιου) πόνου, κυρίως με

• πόνο στην αφή (αλλοδυνία),
• φλεγμονών,
• μειωμένης κινητικότητας και μειωμένης δύναμης, καθώς και
• διαταραχές της αισθητικότητας.

Η νόσος προσβάλλει κυρίως τα χέρια ή τα πόδια.

Με συχνότητα 2-15 %, το CRPS εμφανίζεται μετά από τραυματισμούς στα χέρια ή στα πόδια. Ο κίνδυνος αυτός υφίσταται κυρίως μετά από

• καταγμάτων,
• χειρουργικές επεμβάσεις και
• άλλων σοβαρότερων τραυματισμών.

Η εμφάνισή του μετά από ελαφρά τραύματα, όπως π.χ. κοψίματα ή τσιμπήματα εντόμων, είναι πιο σπάνια. Οι γυναίκες προσβάλλονται δύο έως τρεις φορές συχνότερα από τους άνδρες. Το CRPS εμφανίζεται κυρίως μεταξύ της 40ης και της 70ης ηλικίας, σπάνια στην παιδική ηλικία και σε προχωρημένη ηλικία.

Η αιτία του CRPS δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Υποτίθεται ότι οφείλεται σε ένα συνδυασμό

• φλεγμονωδών και νευρογενών (που προέρχονται από τα νεύρα) διεργασιών, καθώς και
• αλλαγών στην περιοχή του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.

Αυτές οι διάφορες διεργασίες ευθύνονται για τα ποικίλα συμπτώματα. Ωστόσο, δεν εμφανίζονται όλα τα συμπτώματα σε όλους τους ασθενείς. Η φυσιολογική φλεγμονή του οργανισμού είναι φυσιολογική. Εμφανίζεται πάντα μετά από βλάβη των ιστών και ρυθμίζεται από τον οργανισμό. Στο CRPS, όμως, αυτή η φλεγμονώδης αντίδραση είναι πιο έντονη. Ο οργανισμός δεν μπορεί πλέον να την ελέγξει.

Ωστόσο, ακόμη και μετά από μήνες ή χρόνια μπορεί να ξεκινήσει μια θεραπευτική αντίδραση.

Διακρίνουμε το CRPS I και το CRPS II. Στο CRPS I δεν υπάρχει ανιχνεύσιμη νευρική βλάβη. Στο CRPS II υπάρχει βλάβη στα σχετικά νεύρα. Ωστόσο, αυτή η διάκριση είναι άσχετη για τη θεραπεία. Οι θεραπείες είναι πανομοιότυπες.

Η συμπτωματολογία μπορεί να μεταβληθεί κατά τη διάρκεια της νόσου. Έτσι, μπορεί να εμφανιστούν κεντρικές αλλοιώσεις (νωτιαίος μυελός και εγκέφαλος) σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου.

Η οξεία φάση της νόσου χαρακτηρίζεται από υπερβολική και παρατεταμένη φλεγμονή. Συνήθως διαρκεί έως και έξι μήνες μετά τη βλάβη.

Τα ορατά συμπτώματα περιλαμβάνουν

• οίδημα,
• αλλαγές στο χρώμα και τη θερμοκρασία (πιο ζεστό, πιο κρύο) του προσβεβλημένου μέρους του σώματος, καθώς και
• αυξημένη εφίδρωση ή
• μεταβολές στην ανάπτυξη των νυχιών και των μαλλιών.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν μειωμένη κινητικότητα, π.χ.

• το κλείσιμο της γροθιάς να είναι ατελές ή
• η κάμψη και η έκταση στην άρθρωση του χεριού ή της ποδοκνημικής να είναι μειωμένη

. Η δύναμη είναι συχνά μειωμένη.

Ο πόνος μπορεί να είναι μόνιμος ή να εξαρτάται από την καταπόνηση. Η ένταση του πόνου μπορεί να κυμαίνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας. Επιπλέον, ο πόνος μπορεί να ενταθεί λόγω εξωτερικών παραγόντων όπως

• τη θερμότητα,
• το κρύο ή
• ελαφρές επαφές

. Ωστόσο, η αφή μπορεί επίσης να προκαλεί αίσθημα μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα. Ορισμένοι ασθενείς έχουν την αίσθηση ότι το προσβεβλημένο μέρος του σώματος δεν ανήκει πλέον στο σώμα τους. Αυτό μπορεί να οδηγήσει, για παράδειγμα, σε νέους τραυματισμούς λόγω πρόσκρουσης.

Συμπτώματα του CRPS στο χέρι © Δίκτυο CRPS, με την ευγενική άδεια της κας M. Burk.

Η διάγνωση της νόσου του Sudeck γίνεται κλινικά. Δεν απαιτούνται απεικονιστικές εξετάσεις όπως ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία και οστική σπινθηρογραφία. Ο γιατρός διαγιγνώσκει το CRPS με βάση συγκεκριμένα συμπτώματα και αποκλείοντας άλλες παθήσεις.

Το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση είναι τα κριτήρια της Βουδαπέστης, τα οποία περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες οδηγίες για το CRPS.

Κριτήρια της Βουδαπέστης

Ένας επίμονος, υπερβολικός πόνος, ο οποίος δεν μπορεί πλέον να εξηγηθεί από τον αρχικό τραυματισμό.

Ο ασθενής πρέπει να παρουσιάζει τουλάχιστον ένα σύμπτωμα από 3 από τις ακόλουθες 4 κατηγορίες:

1. Υπερευαισθησία στα ερεθίσματα πόνου (υπεραλγησία) ή στην αφή (υπεραισθησία)· επαφές που κανονικά δεν προκαλούν πόνο προκαλούν πόνο, π.χ. κατά την απαλή αφή (αλλοδυνία).
2. Διαφορά στη θερμοκρασία ή στο χρώμα του δέρματος (ωχρό, μπλε, ερυθρό) κατά τη σύγκριση των δύο πλευρών (ασυμμετρία).
3. Σύγκριση μεταξύ των δύο πλευρών: μεταβολή στην εφίδρωση ή οίδημα λόγω αυξημένης συσσώρευσης ιστικού υγρού (οίδημα).
4. Μείωση της κινητικότητας λόγω, π.χ., διαρκούς μεταβολής της ακούσιας μυϊκής έντασης (δυστονία), ακούσιου, ρυθμικού τρόμου (τρέμουλο) ή μυϊκής αδυναμίας (παρέση). Μεταβολές στην ανάπτυξη των μαλλιών ή των νυχιών.

Ο πάσχων πρέπει, κατά τη στιγμή της ιατρικής εξέτασης, να παρουσιάζει τουλάχιστον ένα σύμπτωμα από καθεμία από τις 2 ακόλουθες 4 κατηγορίες:

1. Προκαλούμενος πόνος από ερέθισμα που κανονικά δεν είναι επώδυνο, π.χ. από απαλό άγγιγμα του δέρματος (αλλοδυνία) ή υπερευαισθησία, π.χ. σε μέτρια, αιχμηρά ερεθίσματα όπως το άγγιγμα με οδοντογλυφίδα. Πόνος κατά την πίεση στις αρθρώσεις, τα οστά ή τους μυς (υπεραισθησία ή υπεραλγησία)
2. Διαφορά στη θερμοκρασία ή στο χρώμα του δέρματος κατά τη σύγκριση των δύο πλευρών.
3. Μεταβολή της τοπικής εφίδρωσης ή οίδημα λόγω αυξημένης συσσώρευσης ιστικού υγρού (οίδημα) κατά τη σύγκριση των δύο πλευρών. 
4. Μείωση της κινητικότητας, π.χ. λόγω διαρκούς μεταβολής της ακούσιας μυϊκής έντασης (δυστονία), ακούσιου, ρυθμικού τρόμου (τρέμουλο) ή μυϊκής αδυναμίας (παρέση). Μεταβολές στην ανάπτυξη των μαλλιών ή των νυχιών.
5. Δεν υπάρχει άλλη διάγνωση που να ταιριάζει με τα συμπτώματα. Στο πλαίσιο της διαφορικής διάγνωσης πρέπει να αποκλειστούν οι ρευματικές παθήσεις, οι θρομβώσεις, το σύνδρομο διαμερίσματος κ.λπ. 

Συμπτώματα του CRPS στο πόδι © Δίκτυο CRPS, με την ευγενική παραχώρηση της κας M. Burk.

Δεν υπάρχει θεραπεία που να στοχεύει στην αιτία (αιτιώδης θεραπεία) του CRPS, καθώς η αιτία δεν είναι γνωστή. Η θεραπεία βασίζεται επομένως στα υπάρχοντα συμπτώματα καθώς και στις κατευθυντήριες οδηγίες για το CRPS. Συνιστάται μια πολυτροπική θεραπεία του πόνου.

Σε αυτό το πλαίσιο, οι θεραπευτές πόνου συνεργάζονται με ειδικούς από τους τομείς της εργοθεραπείας, της φυσιοθεραπείας και της ψυχοθεραπείας. 

Στην οξεία φάση, είναι σημαντική η αντιφλεγμονώδης θεραπεία. Σε αυτή τη φάση χρησιμοποιείται κυρίως κορτιζόνη, για όσο διάστημα εξακολουθούν να υπάρχουν φλεγμονώδη συμπτώματα. Η θεραπεία αυτή δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 6-12 μήνες το πολύ. 

Η θεραπεία του πόνου συνήθως αποτελείται από την προσωρινή χορήγηση

• αντιφλεγμονωδών αναλγητικών και
• των λεγόμενων συν-αναλγητικών

. Σε αυτά περιλαμβάνονται, για παράδειγμα, φάρμακα κατά των

• επιληπτικές κρίσεις (τα λεγόμενα αντισπασμωδικά) ή
• κατάθλιψης (τα λεγόμενα αντικαταθλιπτικά), τα οποία μπορούν επίσης να έχουν αναλγητική δράση.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα, όταν η αποτελεσματικότητα άλλων θεραπειών είναι ανεπαρκής. Σε περίπτωση CRPS, κάθε είδους χειρουργική επέμβαση, εφόσον δεν είναι απειλητική για τη ζωή, πρέπει να αξιολογείται κριτικά. Μπορεί να προκαλέσει νέα έξαρση της νόσου, ακόμη και σε άλλο άκρο. 

Ένα από τα σημαντικότερα συστατικά της θεραπείας είναι η ενεργητική φυσιοθεραπεία και εργοθεραπεία. Πρέπει να αποφεύγεται η πλήρης ακινητοποίηση. Ακόμη και στο σπίτι πρέπει να πραγματοποιούνται ασκήσεις για τη βελτίωση της δύναμης και της κινητικότητας. Οι ενεργητικές ασκήσεις μπορεί να οδηγήσουν σε προσωρινή ενίσχυση του πόνου. Μακροπρόθεσμα, όμως, είναι σημαντικές για τη διατήρηση της λειτουργικότητας. 

Μια θεραπευτική μέθοδος είναι η θεραπεία με καθρέφτη. Στο CRPS, οι περιοχές του εγκεφάλου που ελέγχουν το προσβεβλημένο άκρο συρρικνώνονται. Κατά συνέπεια, χάνεται η αντίληψη του σώματος. Στη θεραπεία με καθρέφτη, προσομοιώνεται στον εγκέφαλο μια ανώδυνη κίνηση του προσβεβλημένου άκρου. Αυτό διεγείρει την παραμελημένη περιοχή του εγκεφάλου.

Επίσης, μέτρα όπως

• αλοιφές,
• η ανύψωση,
• εφαρμογές θερμότητας ή κρύου, όπως παγοκύστες, μαξιλάρια με πυρήνες κερασιού ή σακουλάκια με άχυρο

μπορούν να προσφέρουν ανακούφιση.

Το σύνδρομο Sudeck είναι μια εξαιρετικά επιβαρυντική παθήση που συνοδεύεται από πόνο. Για τον λόγο αυτό, συνιστάται πάντα η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία. Βοηθά τον πάσχοντα να αντιμετωπίσει καλύτερα τις αλλαγές στη ζωή του.

Ορισμένα ψυχικά βάρη («stressful life events») μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την πορεία της νόσου. Αυτό ισχύει και για άλλες χρόνιες παθήσεις που συνοδεύονται από πόνο. Ωστόσο, δεν αποτελούν ποτέ την αιτία του CRPS. Το CRPS είναι μια παθήση που συνοδεύεται, σε πολλούς πάσχοντες, από σημαντικές ψυχικές επιπτώσεις. Ορισμένοι πάσχοντες εμφανίζουν υπερβολική ανησυχία και συμπεριφορά αυτοπροστασίας. Άλλοι, αντίθετα, προσπαθούν να κρύψουν την ασθένεια και να μην αφήσουν να φανεί τίποτα.

Ήδη από τους πρώτους μήνες της νόσου, οι πάσχοντες παρατηρούν έντονη σωματική και ψυχική εξάντληση. Συχνά παραπονιούνται για

• διαταραχές ύπνου,
• έλλειψη κινήτρου,
• αμφιβολίες για τον εαυτό τους και
• κυρίως φόβους για το μέλλον.

Θεωρείται ότι τα ψυχικά συμπτώματα αποτελούν συνέπεια και όχι αιτία του CRPS. Η ψυχοθεραπευτική αγωγή χωρίζεται σε διάφορες φάσεις.

Πρώτη φάση της ψυχοθεραπευτικής αγωγής

Στην πρώτη φάση, ο σημαντικότερος στόχος είναι η παροχή πληροφοριών για την κλινική εικόνα της νόσου, προσαρμοσμένων στις ανάγκες του ασθενούς. Η ψυχοθεραπεία έχει επίσης ως αποστολή να ανακουφίσει το άγχος, τον θυμό και την αίσθηση ανικανότητας που προκαλούν οι ξαφνικές σωματικές και ψυχικές αλλαγές.

Οι πάσχοντες περιορίζονται από τη μία μέρα στην άλλη σε σχεδόν όλες τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Αυτό δεν αφορά μόνο τις επαγγελματικές και κοινωνικές δραστηριότητες, αλλά και καθημερινές εργασίες όπως π.χ.

• το πλύσιμο,
• το ντύσιμο,
• το φαγητό και
• οδήγηση αυτοκινήτου.

Ταυτόχρονα, το κοινωνικό περιβάλλον συχνά δεν δείχνει κατανόηση για τους περιορισμούς που αντιμετωπίζουν οι πάσχοντες. Αυτό συνήθως έχει ως αποτέλεσμα να αποσυρθούν κοινωνικά.

Για την ψυχική σταθεροποίηση έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές

• τεχνικές χαλάρωσης και φαντασίας (να φαντάζονται θετικές εικόνες) καθώς και
• η επανέναρξη ευχάριστων δραστηριοτήτων

. Τα ιατρικά, φυσιοθεραπευτικά και ψυχοθεραπευτικά μέτρα πρέπει να συντονίζονται συνεχώς μεταξύ τους. Συνήθως συνδυάζονται στο πλαίσιο μιας πολυτροπικής θεραπείας του πόνου.

Δεύτερη φάση της ψυχοθεραπευτικής αγωγής

Στη δεύτερη φάση θα πρέπει να διδάσκονται τεχνικές που βοηθούν τους πάσχοντες να

• να αντιλαμβάνονται τη σωματική τους αντοχή και
• να υιοθετήσουν μια κατάλληλη στάση ανακούφισης και καταπόνησης του σώματος.

Τρίτη φάση της ψυχοθεραπευτικής αγωγής

Στην τρίτη φάση της θεραπείας, ο ασθενής μαθαίνει

• να επιδεικνύει υπομονή και επιμονή,
• να ξεπερνά τις φάσεις στασιμότητας και απογοήτευσης στη θεραπεία και
• να εστιάζει συνεχώς την προσοχή του στις (μικρές) προόδους.

Επιπλέον, ο θεραπευτής καταρτίζει μαζί με τον ασθενή ρεαλιστικά σχέδια για την επαγγελματική και προσωπική επανένταξή του. Και αυτά τα ζητήματα θα πρέπει να συζητηθούν στο πλαίσιο της ψυχοθεραπείας, ώστε να μπορέσουν να προταθούν αρμόδιοι επαφές.

Το «Δίκτυο CRPS – Μαζί δυνατοί» είναι μια ένωση όλων των ομάδων αυτοβοήθειας για το CRPS στη Γερμανία, το Λουξεμβούργο, την Ελβετία και την Αυστρία. Εδώ παρέχονται πληροφορίες για τη νόσο, τις θεραπευτικές επιλογές και τους ειδικούς. Επιπλέον, οι περιφερειακές ομάδες προσφέρουν τη δυνατότητα ανταλλαγής απόψεων μέσω του Διαδικτύου και σε τακτικές συναντήσεις.

Το CRPS είναι μια μακροχρόνια ασθένεια και απαιτεί πολλή υπομονή. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένα χρόνιο CRPS μπορεί να οδηγήσει

• να οδηγήσει σε ανικανότητα χρήσης του προσβεβλημένου μέλους του σώματος και
• σε σοβαρή αναπηρία

. Γενικά, ισχύει ότι όσο νωρίτερα διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί η νόσος, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Ωστόσο, ακόμη και μετά από μακροχρόνια πορεία της νόσου, είναι δυνατή η βελτίωση. 

Τι είναι η νόσος του Sudeck ή το CRPS;

Η νόσος του Sudeck είναι μια πάθηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και σήμερα αναφέρεται συνήθως ως CRPS ή σύνδρομο περιφερειακού πόνου (Complex Regional Pain Syndrome). Το σύνδρομο περιφερειακού πόνου επηρεάζει συχνά ένα άκρο μετά από κάταγμα, χειρουργική επέμβαση ή νευρική βλάβη. Χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι ο χρόνιος πόνος, το οίδημα και οι κινητικές διαταραχές.

Ποια συμπτώματα εμφανίζονται στη νόσο του Sudeck;

Μεταξύ των συχνότερων συμπτωμάτων συγκαταλέγονται ο επίμονος πόνος, η υπερθερμία, η υπεραισθησία και οι διαταραχές της κυκλοφορίας στο προσβεβλημένο άκρο. Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι αλλαγές στο δέρμα, στους μυς, στα μαλλιά και στα νύχια, καθώς και οίδημα ή ατροφία. Συχνά, τα συμπτώματα εμφανίζονται στα χέρια και στα πόδια.

Πώς διαγιγνώσκεται το CRPS;

Η διάγνωση γίνεται κλινικά από ειδικό με βάση τα συμπτώματα, την κινητικότητα και άλλα διαγνωστικά κριτήρια. Για τη διάγνωση και τη θεραπεία χρησιμοποιούνται συχνά απεικονιστικές μέθοδοι και νευρολογικές εξετάσεις. Είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ CRPS τύπου Ι και CRPS τύπου ΙΙ.

Ποια θεραπεία βοηθά στη νόσο του Sudeck;

Η θεραπεία της νόσου του Sudeck περιλαμβάνει φυσιοθεραπεία, εργοθεραπεία, φαρμακευτική αγωγή και θεραπεία του πόνου. Συμπληρωματικά, χρησιμοποιούνται λεμφική αποστράγγιση, συμπιεστική θεραπεία ή θεραπευτικές υποστηρικτικές μέθοδοι. Σε σοβαρές περιπτώσεις CRPS μπορεί να απαιτηθούν νευρικοί αποκλεισμοί ή ηλεκτρική διέγερση του νωτιαίου μυελού.

Μπορεί η νόσος του Sudeck να εξελιχθεί σε χρόνια;

Ναι, η νόσος του Sudeck μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια μορφή και να επηρεάσει μακροπρόθεσμα την κινητικότητα, καθώς και τους μυς και τα οστά. Χωρίς έγκαιρη θεραπεία, υπάρχει κίνδυνος δυσλειτουργίας, καυσαλγίας ή μόνιμης βλάβης των νευρικών ινών. Για τον λόγο αυτό, τα άτομα με νόσο του Sudeck πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία όσο το δυνατόν νωρίτερα, προκειμένου να ανακουφιστούν τα συμπτώματά τους.