Το Κέντρο Σαρκωμάτων στο Αμβούργο – υψηλή εξειδίκευση και καινοτόμες θεραπευτικές επιλογές μέσω ενδοεγχειρητικής ακτινοθεραπείας: Συνέντευξη με τον καθηγητή Tonus

Η καθηγήτρια Δρ. ιατρ. (habil.) Carolin Tonus είναι αναγνωρισμένη ειδικός στη σπλαχνική χειρουργική, ιδίως στη χειρουργική του εντέρου, την πρωκτολογία και τη χειρουργική των όγκων. Απολαμβάνει μεγάλη διεθνή φήμη και έχει ειδικευτεί στη θεραπεία καρκινικών παθήσεων του γαστρεντερικού σωλήνα, καθώς και σε σπάνιους όγκους των μαλακών μορίων, όπως τα σαρκώματα. Η εξειδίκευσή της εκτείνεται σε πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις τόσο σε πρώιμο όσο και σε προχωρημένο στάδιο. Ιδιαίτερα αξιοσημείωτη είναι η εισαγωγή της ενδοεγχειρητικής ακτινοθεραπείας (IORT), την οποία καθιέρωσε με επιτυχία στην Κλινική Ασκληπιός St. Georg. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει την ακριβή ακτινοβόληση υπολειμμάτων όγκου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, με σκοπό την πρόληψη υποτροπών και τη διατήρηση του υγιούς ιστού.

Από το 2016, η καθηγήτρια Δρ. Tonus διευθύνει το Τμήμα Γενικής και Σπλαχνικής Χειρουργικής και είναι Ιατρική Διευθύντρια στην Κλινική Asklepios St. Georg στο Αμβούργο. Σε αυτή τη θέση, συμβάλλει καθοριστικά στη βελτιστοποίηση των κλινικών διαδικασιών και στη διασφάλιση της ποιότητας. Το κλινικό της έργο επικεντρώνεται κυρίως στη θεραπεία του καρκίνου του εντέρου, όπου δραστηριοποιείται τόσο στα αρχικά όσο και στα προχωρημένα στάδια. Ιδιαίτερα σε περίπλοκες επεμβάσεις στον τομέα του γαστρεντερικού σωλήνα, επιδεικνύει την υψηλή ειδική της κατάρτιση.

Το 2017, η Καθηγήτρια Δρ. Tonus ίδρυσε το Κεντρικό Κέντρο Σαρκωμάτων στην Κλινική St. Georg, το οποίο θεωρείται ένα από τα κορυφαία κέντρα για τη θεραπεία σπάνιων όγκων των μαλακών μορίων στη Γερμανία. Εδώ διευκολύνεται η διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ ειδικών από διάφορους ιατρικούς τομείς, όπως η ακτινολογία, η παθολογία, η ογκολογία, η ακτινοθεραπεία καθώς και οι χειρουργικές υποειδικότητες, με στόχο την ανάπτυξη εξατομικευμένης θεραπείας για κάθε ασθενή. Η καθηγήτρια Δρ. Carolin Tonus έχει καθιερωθεί ως κορυφαία ειδική στον τομέα της σπλαχνικής χειρουργικής και, με καινοτόμες μεθόδους, θέτει νέα πρότυπα στη θεραπεία όγκων και σύνθετων παθήσεων της κοιλιακής κοιλότητας.

Σχετικά με το θέμα των σαρκωμάτων και τις καινοτόμες θεραπευτικές επιλογές, όπως η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία (IORT), η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide μπόρεσε να μάθει περισσότερα σε μια συζήτηση με την κα Καθηγήτρια Δρ. Tonus.

Τα σαρκώματα αποτελούν μια σπάνια και ιδιαίτερα απαιτητική ομάδα όγκων, οι οποίοι μπορούν να αναπτυχθούν στα οστά, τους μυς, το λίπος, τους χόνδρους και τα αιμοφόρα αγγεία. Λόγω της σπανιότητάς τους και της συχνά δύσκολης διάγνωσής τους, η θεραπεία τους αποτελεί μία από τις πιο σύνθετες στην ογκολογία. Πολλοί ασθενείς αναρωτιούνται πώς μπορούν να αντιμετωπίσουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο αυτούς τους επιθετικούς όγκους. Ωστόσο, χάρη στις καινοτόμες θεραπευτικές επιλογές, σήμερα υπάρχει νέα ελπίδα. Η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία επιτρέπει την στοχευμένη και ακριβή εφαρμογή ακτινοβολίας απευθείας στην περιοχή του όγκου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης – μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος που μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής και να προστατεύσει τον περιβάλλοντα ιστό. Προκειμένου να διασφαλιστεί η ακριβής διάγνωση και η βέλτιστη θεραπεία σε περίπτωση υποψίας σαρκώματος, το Κέντρο Όγκων Asklepios του Αμβούργου συγκεντρώνει την εμπειρογνωμοσύνη έμπειρων ειδικών από ολόκληρο το Αμβούργο στην Κλινική Asklepios St. Georg και προσφέρει, ως η μόνη κλινική στη Βόρεια Γερμανία και σε ολόκληρη τη χώρα – μαζί με μόλις δύο άλλες κλινικές – την ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία (IORT) με τη μέθοδο της βραχυθεραπείας. Ο καθηγητής Δρ. Tonus ολοκλήρωσε τη διατριβή του σχετικά με αυτή τη μέθοδο το 2002. 

Το σάρκωμα είναι ένας σπάνιος κακοήθης όγκος που αναπτύσσεται από τον συνδετικό ιστό του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των οστών, των μυών, του λίπους, των χόνδρων και των αιμοφόρων αγγείων. 

«Σε αντίθεση με τα καρκινώματα, τα οποία προέρχονται από επιθηλιακό ιστό, τα σαρκώματα προσβάλλουν κυρίως τις δομές στήριξης και τα μαλακά μέρη του σώματος. Διακρίνουμε τα οστικά σαρκώματα, όπως το οστεοσάρκωμα, και τα σαρκώματα των μαλακών μερών, όπως το λιποσάρκωμα ή το λειομυοσάρκωμα. Η ακριβής αιτία εμφάνισης ενός σαρκώματος δεν είναι πάντα γνωστή, ωστόσο υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες κινδύνου που μπορούν να ευνοήσουν την εμφάνισή του. Τα σαρκώματα είναι κακοήθεις μεσεγχυματικοί όγκοι, των οποίων υπάρχουν πάνω από 200 υποτύποι. Ευτυχώς, εμφανίζονται πολύ σπάνια – 3 έως 5 ασθενείς ανά 100.000 άτομα. Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη ενός σαρκώματος συγκαταλέγονται η ακτινοβολία, η έκθεση στον αμίαντο, αλλά και μη ειδικές αιτίες. Δεν υπάρχουν, κατά την έννοια αυτή, τυπικά συμπτώματα σαρκώματος. Στα άκρα εντοπίζονται μερικές φορές σκληρύνσεις, ενώ στην κοιλιακή χώρα, σε προχωρημένο στάδιο, μπορεί να προκληθεί μετατόπιση και συμπίεση, η οποία γίνεται αισθητή ως αύξηση της περιφέρειας. «Περίπου το 80% των ασθενών πάσχει από σαρκώματα στα άκρα, ενώ το 20% αναπτύσσει σαρκώματα στην κοιλιακή χώρα, πίσω από το περιτόναιο», επισημαίνει ο καθηγητής Δρ. Τόνος.

---

Τα σαρκώματα μπορούν να φτάσουν σε πολύ διαφορετικά μεγέθη, ανάλογα με τον τύπο και τη θέση τους. Ορισμένα σαρκώματα φτάνουν σε μέγεθος αρκετών εκατοστών, ενώ άλλοι όγκοι σε προχωρημένα στάδια μπορούν να αναπτυχθούν έως και 20 εκατοστά ή και περισσότερο και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να ζυγίζουν 15 κιλά. Ιδιαίτερα μεγάλα σαρκώματα μπορούν να εκτοπίσουν τον περιβάλλοντα ιστό και να προκαλέσουν συμπτώματα όπως πόνο ή λειτουργικές διαταραχές.

---

Για τη διάγνωση πραγματοποιείται αρχικά κλινική εξέταση, κατά την οποία ο γιατρός ψηλαφεί πιθανό οίδημα και αναλύει τα συμπτώματα. Για ακριβέστερη αξιολόγηση χρησιμοποιούνται απεικονιστικές μέθοδοι όπως υπερηχογράφημα, ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT). Ο «χρυσός κανόνας» της διάγνωσης είναι η ΜΡΤ. Μια βιοψία τύπου «βεντάλιας», κατά την οποία λαμβάνονται τουλάχιστον έξι δείγματα ιστού και εξετάζονται στο μικροσκόπιο, είναι καθοριστική για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την ταξινόμηση του όγκου. Συμπληρωματικά, μπορούν να πραγματοποιηθούν μοριακές εξετάσεις για τον εντοπισμό συγκεκριμένων γενετικών μεταλλάξεων που θα μπορούσαν να είναι σημαντικές για μια στοχευμένη θεραπεία. Η έγκαιρη διάγνωση είναι καθοριστική, καθώς μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τις πιθανότητες επιτυχούς θεραπείας. «Η απαραίτητη θεραπεία του ασθενούς συζητείται σε μια διεπιστημονική επιτροπή για τους όγκους, προκειμένου να καταρτιστεί η βέλτιστη δυνατή θεραπεία. Η επιτροπή αποτελείται από συναδέλφους από τους τομείς της ακτινολογίας, παθολογίας, ακτινοθεραπείας, ογκολογίας, αγγειολογίας, καθώς και από χειρουργούς με την απαραίτητη εξειδίκευση, όπως χειρουργούς σπλαχνικών οργάνων, ορθοπεδικούς, αγγειοχειρουργούς, νευροχειρουργούς ή συναδέλφους από την πλαστική χειρουργική», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Tonus.

---

Ομάδα αυτοβοήθειας για το σάρκωμα

Με την υποστήριξη του «Γερμανικού Ιδρύματος Σαρκωμάτων» και του «KISS Hamburg» (Υπηρεσία Επικοινωνίας Ομάδων Αυτοβοήθειας) ιδρύθηκε μια ομάδα αυτοβοήθειας για αυτή την πολύ σπάνια μορφή όγκου. Επικοινωνία με την ομάδα αυτοβοήθειας μέσω της γραμματείας της Γενικής και Σπλαχνικής Χειρουργικής της Κλινικής Asklepios St. Georg, τηλ.: 040 1818-852144.

---

Η θεραπεία των σαρκωμάτων πραγματοποιείται συνήθως με πολυτροπική προσέγγιση, δηλαδή συνδυάζει διάφορες θεραπευτικές μεθόδους, προκειμένου να επιτευχθούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα. 

Η ακριβής επιλογή και η σειρά αυτών των θεραπειών εξαρτώνται από παράγοντες όπως ο τύπος, το μέγεθος, η θέση και το στάδιο του όγκου. «Η πλήρης χειρουργική αφαίρεση του όγκου, μια εκτομή R0, είναι πάντα η προτιμώμενη επιλογή και η μόνη θεραπευτική προσέγγιση. Πρέπει πάντα να επιδιώκεται η όσο το δυνατόν πιο ριζική αφαίρεση του όγκου!», τονίζει σαφώς ο καθηγητής Δρ. Tonus και εξηγεί: «Η επέμβαση με ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται αρχικά χειρουργικά, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση όγκου. Η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία, η οποία έχει προηγουμένως συζητηθεί διεπιστημονικά σε μια επιτροπή όγκων, αποτελεί στη συνέχεια ένα «πρόσθετο» σε μια χειρουργική επέμβαση που είναι ούτως ή άλλως απαραίτητη. Διότι μετά την εκτομή του όγκου, το τραύμα δεν κλείνεται αμέσως, όπως συνήθως, αλλά ακολουθεί ένα ενδιάμεσο στάδιο, η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία, η οποία στην Κλινική Ασκληπιός St. Georg πραγματοποιείται ως βραχυθεραπεία. Κατά τη διαδικασία αυτή, η επιθυμητή πηγή ακτινοβολίας τοποθετείται απευθείας στην περιοχή του χειρουργημένου όγκου, στην περιοχή κινδύνου της κοιλότητας του όγκου. Με αυτόν τον τρόπο, η ακτινοβολία δρα στοχευμένα στον παθολογικό ιστό, στον οποίο ενδέχεται να υπάρχουν ακόμη μικροσκοπικά υπολείμματα καρκινικών κυττάρων. Ο περιβάλλον υγιής ιστός προστατεύεται σε μεγάλο βαθμό. Η μέθοδος αυτή δεν αποτελεί τυπική διαδικασία, αλλά εφαρμόζεται σε μεγάλους, τοπικά προχωρημένους όγκους καθώς και σε υποτροπές, δηλαδή σε όγκους που επανεμφανίζονται. Η IORT εφαρμόζεται κυρίως στον καρκίνο του ορθού και στους όγκους των μαλακών μορίων (σαρκώματα), αλλά και σε άλλους προχωρημένους όγκους. Η IORT έχει νόημα μόνο όταν, μετά την εκτομή ενός όγκου, έχουν απομείνει μόνο μικρά υπολείμματα στο κρεβάτι του όγκου, καθώς οι ραδιενεργές ακτίνες δεν φτάνουν σε βάθος στον ιστό». Επειδή οι ακτίνες διανύουν μόνο μια μικρή απόσταση μέσα στο σώμα, η ονομασία «βραχυθεραπεία» προέρχεται από την ελληνική λέξη «βραχύς», που σημαίνει «μικρός». 

Σε σύγκριση με τη συμβατική εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT), η IORT προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα και χρησιμοποιείται ειδικά για τη θεραπεία των σαρκωμάτων.

«Η όλη θεραπεία καθορίζεται από το χειρουργικό μέρος. Για να εξασφαλιστεί η βέλτιστη πορεία της θεραπείας, οι χειρουργοί, οι ακτινοθεραπευτές και οι ιατροφυσικοί συνεργάζονται στενά. Το εξαιρετικό είναι ότι το υπολογιστικό σύστημα που χρησιμοποιείται κατανοεί πώς είναι η κατάσταση στο σώμα του ασθενούς μετά την επέμβαση, ώστε να ανακατασκευάσει με ακρίβεια τον απαιτούμενο κρημνό, έτσι ώστε η ακτινοβολία, της οποίας η δόση έχει υπολογιστεί από τον φυσικό ακτινοθεραπευτή, να μπορεί να εφαρμοστεί με απόλυτη ακρίβεια. Πρέπει να φανταστεί κανείς τον κρημνό σαν ένα μικρό στρώμα σφαιριδίων με ενσωματωμένους κοίλους καθετήρες, το οποίο αποτελείται από βιοσυμβατά υλικά. Μέσω αυτού του «flap» προσαρμοσμένου σε μέγεθος, το οποίο λειτουργεί ως εφαρμοστής ακτινοβολίας, πραγματοποιείται η ακριβής θεραπεία. Με αυτή τη μέθοδο μπορεί να επιτευχθεί ακριβής στόχευση και υψηλή αποτελεσματικότητα. Μέσω των λεπτών, κοίλων σωληναρίων, η πηγή ακτινοβολίας εισάγεται απευθείας στο σημείο της κοιλότητας του όγκου με τη βοήθεια του λεγόμενου «Afterloader», μιας συσκευής ελεγχόμενης από υπολογιστή, η οποία, σύμφωνα με τον προηγούμενο υπολογισμό, παραμένει ακριβώς εκεί όπου χρειάζεται, με αποτέλεσμα η ακτινοβολία να εφαρμόζεται με εξαιρετική ακρίβεια. Οι κοίλοι καθετήρες μεταφέρουν την ακτινοβολία με εξατομικευμένη δόση απευθείας στο κοίλωμα του όγκου, χωρίς να επιβαρύνονται περιττά οι περιβάλλοντες ιστοί ή τα όργανα που βρίσκονται σε άμεση γειτνίαση. Τα ευαίσθητα στην ακτινοβολία όργανα, όπως για παράδειγμα το λεπτό έντερο ή οι ουρητήρες, μπορούν να απομακρυνθούν από το πεδίο ακτινοβολίας για τη διάρκεια της θεραπείας με τη χρήση διαστολέων και κοιλιακών πετσετών. Η δόση εξαρτάται επίσης από το είδος του όγκου που ακτινοβολείται, ενώ τα σαρκώματα απαιτούν πολύ υψηλή δόση ακτινοβολίας. Μόλις ολοκληρωθεί η ακτινοβολία, ο «afterloader» αποσύρει αυτόματα την πηγή ακτινοβολίας και οι καθετήρες μπορούν να αφαιρεθούν. Η διάρκεια της εφαρμογής εξαρτάται πάντα από το μέγεθος της περιοχής που πρόκειται να ακτινοβοληθεί, κατά μέσο όρο μεταξύ 30-60 λεπτών. 

Οι ζωτικές λειτουργίες του ασθενούς, ο οποίος είναι καλυμμένος με αποστειρωμένο κάλυμμα, παρακολουθούνται στενά καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας από τον αναισθησιολόγο μέσω καμερών και οθονών, εντός της λεγόμενης αίθουσας βραχυθεραπείας, ενός ξεχωριστού χώρου όπου βρίσκεται ο ασθενής. Όλες οι διαδικασίες της θεραπείας IORT μπορούν να παρακολουθούνται μέσω οθόνης από τον χειρουργό, τον αναισθησιολόγο, τον ακτινοθεραπευτή και τους φυσικούς σε έναν παρακείμενο χώρο. Μέσω του λογισμικού που χρησιμοποιείται, μπορεί κανείς να δει με ακρίβεια πώς τοποθετείται ο κρημνός στο σώμα του ασθενούς, πώς διέρχεται η ραδιενεργή ουσία μέσω των καθετήρων και πόση δόση ακτινοβολίας χορηγείται σε κάθε σημείο. Ο χειρουργός βρίσκεται φυσικά πάντα κοντά, ώστε να μπορεί να παρέμβει σε περίπτωση αμφιβολίας. Αυτός ο ξεχωριστός χώρος πρέπει να πληροί πολλά κριτήρια σχετικά με τη νομοθετική ακτινοπροστασία, στηρίζεται σε 60 τόνους χάλυβα και είναι θωρακισμένος με 60 τόνους μολύβδου. Διαφορετικά, δεν θα επιτρεπόταν η εργασία με ραδιενεργές ουσίες, όπως ορίζει ο νόμος περί πυρηνικών όπλων», εξηγεί η καθηγήτρια Δρ. Τόνος σχετικά με τη διαδικασία. «Η IORT είναι πολύ εύκολη στη διαχείριση, ασφαλής και έχει ελάχιστες παρενέργειες», διευκρινίζει η παθιασμένη χειρουργός.

Τις ημέρες μετά την επέμβαση, οι ασθενείς παρακολουθούνται στενά, προκειμένου να εντοπιστούν έγκαιρα πιθανές παρενέργειες ή επιπλοκές. Ανάλογα με τον τύπο του όγκου και την ατομική κατάσταση, η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί – για παράδειγμα, με συμπληρωματική ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή μέτρα αποκατάστασης.

«Η συμπληρωματική εξωτερική ακτινοθεραπεία δεν αντικαθίσταται από την IORT, αλλά, αντίθετα, η IORT μπορεί να δράσει αποτελεσματικά πριν από την εξωτερική ακτινοθεραπεία σε σημεία όπου αυτή δεν θα μπορούσε να φτάσει – για παράδειγμα, επειδή υπάρχουν όργανα που εμποδίζουν την πρόσβαση, τα οποία όμως μπορούν να απομακρυνθούν στοχευμένα κατά τη διάρκεια της IORT. Και αν έχει ήδη χορηγηθεί μέρος της απαιτούμενης δόσης ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, μειώνεται η διάρκεια της επακόλουθης ακτινοθεραπείας. Αυτό είναι φυσικά επωφελές για τον ασθενή και από χρονική άποψη, καθώς χρειάζεται να επισκέπτεται λιγότερο συχνά τον θεράποντα ιατρό για ακτινοθεραπεία», εξηγεί η κα Καθηγήτρια Δρ. Tonus.

Σας ευχαριστούμε θερμά, κα καθηγήτρια Δρ. Τόνος, για αυτή τη συναρπαστική εισαγωγή στην ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία!