Κερατοπρόθεση – Η οστεο-οδοντο-κερατοπρόθεση και διάφορες κλινικές εμπειρίες με κερατοπροθέσεις

Ο κερατοειδής χιτώνας είναι το «παρμπρίζ» του ματιού. Προστατεύει το ευαίσθητο εσωτερικό του ματιού από εξωτερικές επιδράσεις. Είναι διαφανής, ώστε το φως να μπορεί να διαπεράσει τον κερατοειδή χιτώνα και να εισέλθει στο μάτι. Πίσω από τον κερατοειδή χιτώνα, ο φακός του ματιού συγκεντρώνει το φως και το προβάλλει στον αμφιβληστροειδή στο πίσω μέρος του ματιού.

Εκεί, οι πληροφορίες που λαμβάνονται μετατρέπονται σε ερεθίσματα, τα οποία μεταδίδονται στον εγκέφαλο μέσω των οπτικών νεύρων. Επομένως, ένας κερατοειδής χιτώνας με ομοιόμορφη δομή, καθαρός και διαφανής, είναι εξαιρετικά σημαντικός για την ευκρινή εικόνα. 

Υπάρχουν πολλές παθήσεις και διαταραχές που μπορούν να επηρεάσουν την όραση του ματιού. Μία από αυτές είναι η θόλωση του κερατοειδούς. Ως αποτέλεσμα, λιγότερο φως διαπερνά τον κερατοειδή και, επιπλέον, το φως διασκορπίζεται. Αυτό έχει ως συνέπεια μειωμένη ή θολή όραση. Η θόλωση του κερατοειδούς μπορεί να προκληθεί από

• ουλές,
• λοιμώξεις,
• εγκαύματα από οξέα ή
• άλλες παθήσεις

.

Σε περίπτωση θόλωσης του κερατοειδούς, η μεταμόσχευση κερατοειδούς μπορεί να βοηθήσει. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο θολωμένος κερατοειδής αφαιρείται και αντικαθίσταται με έναν διαυγή κερατοειδή. Δυστυχώς, η διαθεσιμότητα ανθρώπινων κερατοειδών από δότες είναι περιορισμένη. Συνήθως, κατά τη μεταμόσχευση κερατοειδούς δεν αντικαθίσταται ολόκληρος ο κερατοειδής (πάχος: περίπου 500 μικρομέτρα). Ένα λεπτό στρώμα (η λεγόμενη «λαμέλα») πάχους μόλις 10-20 μικρομέτρων αρκεί στις περισσότερες περιπτώσεις.

Ο κερατοειδής χιτώνας προστατεύει την ίριδα και το ευαίσθητο εσωτερικό του ματιού © Ramona Heim | AdobeStock

Υπάρχουν όμως και παθήσεις ή τραυματισμοί, στους οποίους η μεταμόσχευση του κερατοειδούς αποτυγχάνει. Το ανώτερο στρώμα του κερατοειδούς πρέπει να το σχηματίσει ο ίδιος ο λήπτης του μοσχεύματος. Δεν μπορεί να μεταμοσχευθεί. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όμως, το μάτι δεν είναι σε θέση να το κάνει αυτό, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις σοβαρών χημικών εγκαυμάτων. Τότε, μια τεχνητή κερατοειδής (κερατοπρόθεση) μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της όρασης του ασθενούς.

Οι ερευνητές έχουν αναπτύξει διάφορες παραλλαγές τεχνητών κερατοειδών. Πολλοί ασθενείς μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την όρασή τους μετά την εμφύτευση του τεχνητού κερατοειδούς.

Μια τέτοια κερατοπρόθεση είναι, κατ’ αρχήν, δύσκολη λόγω της ειδικής σύστασης του κερατοειδούς, αλλά είναι εφικτή. Ο σωματικός ιστός δεν μπορεί, κατά κανόνα, να συνδεθεί σταθερά με τεχνητό υλικό.

Γι’ αυτό και η χρήση τεχνητών υλικών στον οργανισμό είναι προβληματική. Προκαλούνται ανοσολογικές αντιδράσεις και συχνά απόρριψη του ξένου υλικού. Επομένως, πρέπει να εισαχθεί ένα υλικό με το οποίο μπορεί να ενωθεί ο ιστός του σώματος. Μόνο τότε θα στερεωθεί σταθερά και ο ασθενής θα μπορέσει να επωφεληθεί από τη βελτίωση της όρασης.

Πριν από μια επέμβαση κερατοπροθέσεως, απαιτείται διεξοδική οφθαλμολογική εξέταση.

Για να μπορεί κανείς να αναμένει ένα καλό αποτέλεσμα από την κερατοπρόθεση, πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις:

• Το προσβεβλημένο μάτι πρέπει να μπορεί ακόμα να αντιλαμβάνεται το φως
• Η ενδοφθάλμια πίεση πρέπει να είναι ρυθμισμένη (όχι υπερβολικά υψηλή!)
• Το μάτι δεν πρέπει να παρουσιάζει φλεγμονή, καθώς αυτό μπορεί να επηρεάσει την ενσωμάτωση του τεχνητού κερατοειδούς

Σε αυτό το άρθρο παρουσιάζουμε μερικές μεθόδους κερατοπροθέσεως.

Η πιο διαδεδομένη μέθοδος είναι μακράν η κερατοπρόθεση Boston, γνωστή και ως Boston KPro. Χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ από το 1992 και έκτοτε εξελίσσεται συνεχώς. Στη Γερμανία, η Boston KPro φέρει σήμανση CE μόλις από το 2015. Ωστόσο, αποτελεί πλέον μια αξιόπιστη εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που πάσχουν από αυτή την πάθηση.

Η υγιής ίριδα ρυθμίζει την είσοδο του φωτός στο μάτι. Διευρύνει και συστέλλει την κόρη. Στην περίπτωση της Boston KPro, αφαιρείται επίσης η ίριδα του ασθενούς. Αυτή η λειτουργία αναλαμβάνεται από ένα τμήμα της πρόθεσης.

Η κερατοπρόθεση Boston χρησιμοποιείται όταν

• ο ασθενής έχει χάσει την όρασή του και στα δύο μάτια (οπτική οξύτητα κάτω του 5%) και
• η μεταμόσχευση κερατοειδούς έχει αποτύχει ή έχει ελάχιστες πιθανότητες επιτυχίας.

Η Boston KPro απαιτεί προσεκτική και εντατική παρακολούθηση μετά την επέμβαση. Μόνο έτσι μπορούν να επιτευχθούν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τα τελευταία χρόνια έχουν πραγματοποιηθεί παγκοσμίως πάνω από 11.000 επεμβάσεις με Boston KPro. Ωστόσο, η διαδικασία αυτή συνδέεται με υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών σε σύγκριση με μια κανονική μεταμόσχευση κερατοειδούς.

Κεραπρόθεση Boston: Διακρίνονται η οπίσθια μεταλλική πλάκα, ο ραμμένος κερατοειδής του δότη καθώς και ο διαφανής εμπρόσθιος πλαστικός πείρος. Πλέον, αντί για μέταλλο χρησιμοποιείται διαφανές πλαστικό © Mariagessa | Wikimedia CC4.0

Σε αυτή τη θεραπεία, οι γιατροί αξιοποιούν τις γνώσεις της οδοντιατρικής. Οι μεταλλικές κορώνες και τα σφραγίσματα μπορούν να κολληθούν μόνιμα στην ορυκτή ουσία του δοντιού. Αυτή την παρατήρηση αξιοποίησε το 1963 ο Ιταλός οφθαλμίατρος Benedetto Strampelli. Χρησιμοποίησε μια ρίζα δοντιού για να στερεώσει έναν τεχνητό κερατοειδή στην επιφάνεια του ματιού.

Αυτή η οστεο-οδοντο-κερατοπρόθεση εφαρμόζεται σήμερα σε ορισμένες κλινικές. Για τον σκοπό αυτό, το οπτικό νεύρο και το στρώμα των νευρικών κυττάρων του ασθενούς πρέπει να είναι άθικτα. Είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν ο φακός και η ίριδα. Ως υλικό μεταμόσχευσης χρησιμοποιείται ένα δόντι του ασθενούς. Αυτό αφαιρείται χειρουργικά μαζί με τη ρίζα του δοντιού και το περιβάλλον οστό της γνάθου.

Στη συνέχεια, η ρίζα του δοντιού υποβάλλεται σε επεξεργασία έτσι ώστε να είναι δυνατή η συγκόλληση ενός οπτικού κυλίνδρου από πλεξιγκλάς. Ο τεχνητός κερατοειδής που δημιουργείται με αυτόν τον τρόπο τοποθετείται στη συνέχεια πάνω στον παθολογικό κερατοειδή του ασθενούς. Κατά κανόνα, αυτή η κερατοπρόθεση επιτρέπει μια οπτική ικανότητα προσανατολισμού. Το 20-40% των ασθενών έχει, μετά από 10 χρόνια, οπτική οξύτητα μεγαλύτερη από 5%. Από αισθητική άποψη, ωστόσο, το αποτέλεσμα μιας τέτοιας επέμβασης κερατοπρόθεσης δεν είναι ιδιαίτερα ελκυστικό. Ο βλεννογόνος των παρειών, που έχει το χρώμα του δέρματος, αναπτύσσεται πάνω από το μάτι και καλύπτει τις λευκές περιοχές και την έγχρωμη ίριδα.

Εάν ένας ασθενής δεν διαθέτει δόντια κατάλληλα για τον σκοπό αυτό, μπορεί επίσης να ληφθεί οστικό υλικό από την κνήμη. Αυτή η μορφή της επέμβασης ονομάζεται επίσης κερατοπρόθεση «Tibia corticalis». Ένα κομμάτι οστού μπορεί στη συνέχεια να χρησιμεύσει ως στήριγμα του οπτικού κυλίνδρου.

Η μέθοδος που παρουσιάζεται παρακάτω βρίσκεται ακόμη σε πειραματικό στάδιο.

Εδώ χρησιμοποιείται για τον τεχνητό κερατοειδή ένα υλικό, η δομή του οποίου μπορεί να απορροφήσει καλά το νερό. Μέσω μιας ειδικής επίστρωσης της επιφάνειας και μιας χημικής μεταβολής του περιγράμματος, μπορεί να ενσωματωθεί ευκολότερα στο περιβάλλον.

Οι νέες μορφές τεχνητού κερατοειδούς που αναπτύχθηκαν ελέγχθηκαν στο εργαστήριο ως προς τη συμβατότητά τους. Για τον σκοπό αυτό, εμφυτεύθηκαν σε διάφορα πειραματόζωα. Οι εμφυτευμένες παραλλαγές ενσωματώθηκαν, κατά κύριο λόγο, επιτυχώς στον περιβάλλοντα ιστό. Αποδείχθηκαν επαρκώς διαπερατές από το φως και σταθερά στερεωμένες.

Κατά τη διάρκεια περιόδου έξι μηνών δεν παρατηρήθηκε απόρριψη της κερατοπρόθεσης. Τα ζώα ανέχθηκαν συνολικά καλά την κερατοπρόθεση.

Μια κερατοπρόθεση από πορώδη μήτρα της πρωτεΐνης κολλαγόνου εμφανίζεται ιδιαίτερα ελπιδοφόρα. Το κολλαγόνο αποτελεί επίσης το κύριο συστατικό του φυσικού κερατοειδούς. Ως εκ τούτου, είναι ιδιαίτερα κατάλληλο για κερατοπρόθεση. 

Ο τεχνητός κερατοειδής από τη μήτρα κολλαγόνου έχει χρησιμοποιηθεί μέχρι στιγμής μόνο σε μια πιλοτική μελέτη. Βρίσκεται ακόμη σε πειραματικό στάδιο. Τα πλεονεκτήματα του τεχνητού κερατοειδούς από ίνες κολλαγόνου θα ήταν:

• Βελτίωση της όρασης, παρόμοια με αυτή που επιτυγχάνεται με τη μεταμόσχευση κερατοειδούς από δότη
• Καλύτερη ανεκτικότητα αυτής της τεχνητής κερατοειδούς: οι ασθενείς δεν χρειάστηκε να λάβουν καθόλου ή ελάχιστα φάρμακα για την καταστολή της αντίδρασης απόρριψης
• Με αυτή τη μορφή τεχνητού κερατοειδούς δεν είναι δυνατή η μετάδοση παθογόνων παραγόντων
• Σε εννέα στους δέκα ασθενείς, τα νεύρα που είχαν διαχωριστεί κατά τη χειρουργική επέμβαση ενσωματώθηκαν στον νέο ιστό. Με αυτόν τον τρόπο εξασφάλισαν ότι το εμφύτευμα απέκτησε ευαισθησία στην αφή

Μόνο σε δύο στους δέκα συμμετέχοντες παρατηρήθηκε επιδείνωση της όρασης μετά την εμφύτευση. Ωστόσο, αυτή η δυσλειτουργία μπορούσε να διορθωθεί με τη χρήση φακών επαφής.

Θα μπορούσαν να επιτευχθούν ακόμη καλύτερα αποτελέσματα εάν κατά την τοποθέτηση δεν χρησιμοποιούνταν ράμματα. Τα ράμματα που χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα καθυστερούν την ενσωμάτωση του τεχνητού κερατοειδούς στο μάτι. Αυτό τελικά επηρεάζει την επούλωση και αυξάνει την ευπάθεια σε επιπλοκές. Αντ’ αυτού, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί μια βιολογική κόλλα για τη στερέωση του εμφυτεύματος.

Η επέμβαση εμφύτευσης της κερατοπρόθεσης πραγματοποιείται συνήθως σε νοσοκομείο και υπό γενική αναισθησία. Ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο μετά την επέμβαση για τέσσερις έως έξι ημέρες, ανάλογα με την πορεία της αποθεραπείας. Η διάρκεια εξαρτάται από το αν εμφανιστούν επιπλοκές.

Οι λοιμώξεις εξακολουθούν γενικά να αποτελούν το μεγαλύτερο πρόβλημα μετά την επέμβαση. Για τον λόγο αυτό, η μετεγχειρητική αγωγή με αντιβιοτικά είναι πολύ σημαντική. Μια λοίμωξη που δεν έχει αντιμετωπιστεί ή δεν έχει διαγνωστεί μπορεί, υπό ορισμένες συνθήκες, να οδηγήσει σε τύφλωση του προσβεβλημένου ματιού.

Επιπλέον, μετά από μια επέμβαση κερατοπρόθεσης απαιτούνται εντατικές επανεξετάσεις των ασθενών. Κατά τη διάρκεια αυτών ελέγχεται

• η σταθερότητα του τεχνητού κερατοειδούς,
• η ενδοφθάλμια πίεση και
• η όραση

.

Ο αριθμός των μεταμοσχευμένων τεχνητών κερατοειδών είναι συνολικά ακόμη μικρός. Λόγω της πολυπλοκότητας της χειρουργικής επέμβασης κερατοπρόθεσης, το χειρουργικό κέντρο πρέπει να διαθέτει κάποια εμπειρία.

Γενικά, αναμένεται περαιτέρω βελτίωση στον τομέα των τεχνητών κερατοειδών. Ειδικότερα, το υλικό και, κατά συνέπεια, η βιοσυμβατότητα αποτελούν αντικείμενο ερευνητικών προγραμμάτων. Εάν επιτευχθεί η μείωση του κόστους αυτής της πολύπλοκης επέμβασης, η μέθοδος αυτή θα βρει ευρύτερη εφαρμογή και διάδοση.

Επίσης, τα υπάρχοντα προβλήματα θα μπορούν να επιλυθούν μέσω μελλοντικών εξελίξεων. Σε αυτά περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, η σχετικά χαμηλή αντοχή της τεχνητής κερατοειδούς. Τέλος, θα είναι δυνατό να αντισταθμιστεί και η έλλειψη διαθέσιμων κερατοειδών από δότες.