Λέιζερ-εκτομή του προστάτη: Πληροφορίες & ειδικοί στη λέιζερ-εκτομή

Συχνά, η υπερπλασία του προστάτη μπορεί να αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή. Εάν αυτή δεν είναι επαρκής, απαιτείται χειρουργική αφαίρεση ιστού του προστάτη. Κατά τη διαδικασία αυτή, αφαιρείται αδενικός ιστός από το εσωτερικό τμήμα του προστάτη. Εάν το αποτέλεσμα είναι καλό, αυτό οδηγεί σε

• στη βελτίωση της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης,
• ισχυρότερη ροή ούρων,
• μείωση των συμπτωμάτων και
• πλήρης κένωση χωρίς υπολειπόμενο ούρο.

Η επέμβαση πραγματοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο. Δεν απαιτούνται τομές στο δέρμα. Αντ' αυτού, εισάγεται ένα εργαλείο μέσω της ουρήθρας.

Η παγκοσμίως καθιερωμένη χειρουργική μέθοδος είναι η διαουρηθρική εκτομή του προστάτη (TURP). Πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες αποδεικνύουν τα καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της TURP. Ωστόσο, ενέχει κινδύνους που σχετίζονται με τη διαδικασία, οι οποίοι αφορούν την εισροή διαλύματος έκπλυσης και/ή την απώλεια αίματος.

Ως εναλλακτική λύση της TURP έχουν αναπτυχθεί επίσης διάφορες μέθοδοι με λέιζερ. Στόχος ήταν μια θεραπεία λιγότερο επεμβατική σε σύγκριση με την TURP.

Το λέιζερ είναι μια δέσμη φωτός υψηλής ενέργειας, η οποία παράγει θερμότητα στον ιστό κατά την επαφή. Αυτή η τοπική θερμότητα καίει ή εξατμίζει τον ιστό και μπορεί έτσι να διαχωρίσει ή να εξατμίσει τον ιστό του προστάτη (εξάτμιση). Ο τρόπος δράσης στον ιστό εξαρτάται από την ενέργεια και το μήκος κύματος του φωτός λέιζερ που χρησιμοποιείται.

Οι μέθοδοι με λέιζερ χρησιμοποιούνται εδώ και σχεδόν 30 χρόνια στη θεραπεία της υπερπλασίας του προστάτη.

Κατά κανόνα, το κόστος απόκτησης της απαραίτητης τεχνολογίας λέιζερ είναι σχετικά υψηλό. Οι απαραίτητες ίνες λέιζερ για τη χρήση στον ασθενή είναι, στην περίπτωση του λέιζερ GREENLIGHT, εργαλεία μίας χρήσης. Αυτές αυξάνουν σημαντικά το κόστος κάθε επέμβασης αυτού του είδους σε σύγκριση με την TURP. Για τον ασθενή δεν αλλάζει ουσιαστικά τίποτα, ανεξάρτητα από τη μέθοδο που εφαρμόζεται.

Διάφοροι τύποι λέιζερ παρουσιάζουν ήπια δράση. Ωστόσο, είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στην αφαίρεση του υπερπλαστικού ιστού του προστάτη.

Εδώ διακρίνεται η εκτομή του προστάτη με λέιζερ σε εικόνα κάμερας © RFBSIP | AdobeStock

Οι μέθοδοι που εφαρμόζονται σήμερα είναι

• η εκκένωση με λέιζερ χολμίου (HOLEP),
• η εξάτμιση του προστάτη με λέιζερ KTP και
• το λέιζερ συνεχούς κύματος (THULIUM-Laser).

Οι προαναφερθείσες μέθοδοι διαφέρουν ως προς το μήκος κύματος και την ενέργεια του φωτός λέιζερ που χρησιμοποιείται. Με άλλα λόγια, διαφέρουν ως προς την ενεργειακή τους δράση στον ιστό και το βάθος διείσδυσής τους.

Ενουκλείαση με λέιζερ Holmium

Το λέιζερ HOLMIUM:YAG δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό ως εργαλείο εξάτμισης ιστού. Για τον λόγο αυτό, το συγκεκριμένο λέιζερ χρησιμοποιείται για τη λεγόμενη ενοκλείαση του προστάτη με λέιζερ.

Ο λέιζερ βρίσκεται στο εργαλείο που εισάγεται στην ουρήθρα. Με αυτό, οι γιατροί αποκόπτουν τα εσωτερικά τμήματα του προστάτη. Αυτά τα τμήματα του προστάτη στη συνέχεια θρυμματίζονται στην ουροδόχο κύστη και απομακρύνονται με έκπλυση. Η χειρουργική αρχή συνίσταται στην όσο το δυνατόν πληρέστερη αφαίρεση των υπερπλαστικών εσωτερικών τμημάτων του προστάτη.

Ο στόχος είναι ο ίδιος με αυτόν της TURP, αν και, κατ’ αρχήν, η απώλεια αίματος κατά την εκτομή με HOLMIUM είναι μικρότερη. Σε ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες παρατηρήθηκαν καλά αποτελέσματα, τα οποία δεν υστερούν σε σχέση με αυτά της TURP.

Η εφαρμογή αυτής της τεχνικής είναι πολύπλοκη. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα η μέθοδος αυτή να μην έχει διαδοθεί ευρέως.

Λέιζερ GREENLIGHT

Η εκτομή με λέιζερ GREENLIGHT χρησιμοποιεί το λέιζερ καλίου-τιτανυλ-φωσφορικού (KTP):YAG αποκλειστικά για την εξάτμιση του εσωτερικού ιστού του προστάτη.

Από τεχνική άποψη, πρόκειται για λέιζερ Nd:YAG με διπλασιασμό συχνότητας μέσω κρυστάλλου KTP (μήκος κύματος 532 nm). Το μήκος κύματος αυτό βρίσκεται στο ορατό, πράσινο τμήμα του φάσματος χρωμάτων. Για τον λόγο αυτό, το λέιζερ ονομάζεται επίσης λέιζερ GREENLIGHT.

Ο λέιζερ προσφέρει επιφανειακή καταστροφή ιστού με καλή αιμάτωση. Κατά τη διαδικασία αυτή, η αιμορραγία είναι αμελητέα. Αυτή η ιδιότητα οφείλεται στο μικρό βάθος διείσδυσης στον ιστό και στην υψηλή απορρόφηση της ενέργειας του λέιζερ, κυρίως από την αιμοσφαιρίνη.

Γι' αυτό το λόγο η μέθοδος αυτή ονομάζεται επίσης «φωτοεπιλεκτική». Υπό οπτικό έλεγχο πραγματοποιείται σταδιακή αφαίρεση ιστού.

Τα λέιζερ GREENLIGHT αναβαθμίστηκαν από την αρχική ισχύ των 60 W (με μεγάλους χρόνους χειρουργικής επέμβασης) στα 120 W σήμερα. Αυτό έχει οδηγήσει σε πιο αποτελεσματική και ταχύτερη αφαίρεση ιστού.

Το πλεονέκτημα έγκειται στην πολύ μικρή απώλεια αίματος, γεγονός που καθιστά τη μέθοδο κατάλληλη ειδικά για τη θεραπεία ασθενών υψηλού κινδύνου.

Σε ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες, τα αποτελέσματα που προέκυψαν ήταν απολύτως συγκρίσιμα με αυτά της TURP.

Λέιζερ THULIUM

Μια άλλη μέθοδος χρησιμοποιεί το λεγόμενο λέιζερ συνεχούς κύματος (Continuous Wave). Έχει μήκος κύματος 2 μικρομέτρων (λέιζερ συνεχούς κύματος 2 μικρών). Αυτό το μήκος κύματος είναι συγκρίσιμο με αυτό του λέιζερ Holmium. Στο λέιζερ CW, η υπέρυθρη ακτινοβολία απορροφάται σε πολύ μεγάλο βαθμό από το κυτταρικό νερό του ιστού.

Το βάθος διείσδυσης στον ιστό είναι μόλις 0,5 mm και η απορροφούμενη ενέργεια μετατρέπεται σε θερμότητα. Έτσι, ο ιστός του προστάτη εξατμίζεται και απομένει ένα σχετικά λεπτό στρώμα καμένου ιστού.

Αυτό το λέιζερ χρησιμεύει, λοιπόν, επίσης για εξάτμιση με ελάχιστη απώλεια αίματος.

Οι μέθοδοι με λέιζερ συνοδεύονται από μικρή απώλεια αίματος. Αυτό αποτελεί βασικό πλεονέκτημα σε σύγκριση με την TURP. Ωστόσο, αυτό δεν είναι απαραίτητα ουσιαστικής σημασίας για κάθε ασθενή: Στην τυπική TURP, η απώλεια αίματος είναι μικρή και ανεκτή. Η απώλεια αίματος με το λέιζερ GREENLIGHT είναι ακόμη μικρότερη από ό,τι στην εκτομή με HOLMIUM.

Σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις του προστάτη χρησιμοποιείται υγρό έκπλυσης. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα των μεθόδων με λέιζερ είναι ότι κατά τη διάρκεια αυτών εισέρχεται λιγότερο υγρό έκπλυσης στην κυκλοφορία του ασθενούς. Για τους ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις, η εισροή μεγαλύτερων ποσοτήτων του διαλύματος έκπλυσης μπορεί να είναι επικίνδυνη.

Κατά την αφαίρεση του ιστού με το λέιζερ GREENLIGHT, παραμένει ένα επιφανειακό στρώμα νεκρού ιστού. Αυτή αποβάλλεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης. Η διαδικασία αυτή διαρκεί αρκετές εβδομάδες. Σε αυτή τη φάση εμφανίζονται αρκετά αισθητά συμπτώματα κατά την ούρηση, τα οποία όμως στη συνέχεια υποχωρούν.

Στην TURP και στο λέιζερ HOLMIUM, η αφαίρεση του ιστού πραγματοποιείται με καθαρά όρια τομής. Για τον λόγο αυτό, η φάση επούλωσης είναι εδώ συντομότερη.

Η αφαίρεση ιστού κατά τη χρήση μεθόδων εξάτμισης είναι λιγότερο πλήρης σε σύγκριση με την TURP. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκές χειρουργικό αποτέλεσμα όσον αφορά τη βελτίωση της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται δευτερογενής επέμβαση.

Ένα πιθανό επιπλέον μειονέκτημα της εκτομής με λέιζερ GREENLIGHT είναι η εξάτμιση του ιστού. Αυτό σημαίνει ότι δεν παραμένει ιστός για εξέταση από παθολόγο. Αντίθετα, αυτό είναι δυνατό στην εκτομή με λέιζερ HOLMIUM και στην TURP.

Η έλλειψη δυνατότητας εξέτασης αποτελεί μειονέκτημα σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία καρκίνου του προστάτη.

Σε σύγκριση με την TURP, οι δύο προαναφερθείσες λέιζερ-επεμβάσεις είναι λιγότερο επεμβατικές. Με τον όρο «επεμβατική» εννοούμε ουσιαστικά «επιβαρυντική» και «επιρρεπής σε επιπλοκές».

Οι μέθοδοι με λέιζερ παρουσιάζουν σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας και αιμορραγικής επιπλοκής. Συνεπώς, ενέχουν μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ομάδες ασθενών που

• πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα ή
• πάσχουν από σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις.

Από την άλλη πλευρά, η φάση επούλωσης μετά την εκτομή με GREENLIGHT διαρκεί συνήθως περισσότερο. Ως εκ τούτου, ο όρος «επιβαρυντική» πρέπει να εξεταστεί σε σχετικό πλαίσιο.

Επιστημονικές μελέτες έδειξαν ότι η ενοκλείαση με HOLMIUM και η εκτομή με λέιζερ GREENLIGHT είναι αποτελεσματικές μέθοδοι. Ωστόσο, υπάρχουν διαφορές:

Σύγκριση της TURP με την εκκένωση με HOLMIUM (HoLEP)

Σε μεμονωμένες μελέτες αναφέρθηκε κατά κύριο λόγο καλή αποτελεσματικότητα της HoLEP. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με HoLEP παρουσίασαν, σε άμεσες συγκριτικές μελέτες,

• μικρότερη διάρκεια μετεγχειρητικής θεραπείας με ουροκαθετήρα και
• μικρότερη διάρκεια νοσηλείας

σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TURP στην ίδια μελέτη.

Σύγκριση της TURP με την εξάτμιση με GREENLIGHT

Σε συνολικά τρεις διαθέσιμες μελέτες άμεσης σύγκρισης παρατηρήθηκε

• μικρότερη απώλεια αίματος για τη θεραπεία με λέιζερ,
• υψηλότερο ποσοστό μετεγχειρητικών αιμορραγιών για την TURP,
• αλλά και σημαντικά υψηλότερο ποσοστό απαιτούμενων δεύτερων επεμβάσεων για την εξάτμιση

.

Για το λέιζερ THULIUM υπάρχουν μέχρι στιγμής μόνο λίγες μελέτες σύγκρισης με την TURP.

Η επιλογή μιας από τις χειρουργικές μεθόδους με λέιζερ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος του προστάτη.

Τα πλεονεκτήματα του λέιζερ GREENLIGHT είναι πιο εμφανή σε μικρούς και μεσαίου μεγέθους προστάτες.

Η μέθοδος HOLMIUM είναι ιδιαίτερα επωφελής σε περιπτώσεις πολύ μεγάλου προστάτη, ενώ δεν ενδείκνυται για μικρούς προστάτες.

Επιπλέον, ο γιατρός πρέπει πάντα να λαμβάνει υπόψη τις

• κατάσταση του ασθενούς,
• τα προηγούμενα νοσήματα και
• τους ειδικούς κινδύνους

, προκειμένου να μπορέσει να διατυπώσει μια συνολικά ορθολογική σύσταση.