Διαδερμική νεφρολιθοτομία (PCNL) και νεφρολιθολαπαξία (PNL) για τη θεραπεία των νεφρικών λίθων στην ουρολιθίαση

Η θεραπεία PCNL είναι μια ελάχιστα επεμβατική μορφή θεραπείας, παρόμοια με την ESWL και την (ευέλικτη) νεφροουρητηροσκόπηση (ουρητηροουρητηροσκόπηση). Η ESWL θρυμματίζει τις πέτρες των νεφρών με τη βοήθεια κρουστικών κυμάτων. Στη συνέχεια, ο ασθενής τις αποβάλλει μέσω του ουροποιητικού συστήματος. Αυτή η διαδικασία αποτελεί τη μέθοδο επιλογής για τις περισσότερες πέτρες των νεφρών.

Οι ενδείξεις για την PCNL προκύπτουν όταν η ESWL φτάνει στα όριά της.

Ενδείκνυται για ασθενείς:

• που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με ESWL
• Στους οποίους η ESWL παρουσιάζει εξ αρχής μικρές πιθανότητες επιτυχίας

Σε αυτό το πλαίσιο, παίζουν ρόλο οι ακόλουθοι παράγοντες:

• Το μέγεθος της νεφρικής πέτρας (για νεφρικές πέτρες με διάμετρο >2 cm ή πέτρες που έχουν διαχυθεί, χρησιμοποιείται η PCNL)
• Η σύσταση της νεφρικής πέτρας
• Προβλήματα με τις ουροφόρες οδούς ή
• Δυσμενής θέση του νεφρικού λίθου

Σύγκριση μεγέθους νεφρικού λίθου @ New Africa /AdobeStock

Η διαδερμική νεφρολιθοτομία δεν ενδείκνυται σε:

• Υπάρχουσα εγκυμοσύνη
• Μη θεραπεύσιμες διαταραχές της πήξης
• Μη θεραπευμένη οξεία λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος

Η διαδερμική νεφρολιθοτομία πραγματοποιείται συνήθως υπό γενική αναισθησία, ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση. Ωστόσο, είναι δυνατή και σε πλάγια ύπτια θέση.

• Παρακέντηση του νεφρού

Πριν από την PCNL, συνιστάται η οπισθοδρομική τοποθέτηση ενός καθετήρα ουρητήρα με μπαλόνι. Μέσω αυτού, οι γιατροί εγχέουν ένα σκιαγραφικό μέσο για να διαστείλουν και να καταστήσουν ορατό το σύστημα της νεφρικής λεκάνης και των νεφρικών κοιλοτήτων, γεγονός που διευκολύνει τη νεφρική παρακέντηση.

Απεικόνιση του συστήματος νεφρικού λεκάνη-κύπελλου με σκιαγραφικό μέσο μέσω καθετήρα ουρητήρα με μπαλόνι που έχει τοποθετηθεί στη νεφρική λεκάνη

Η ίδια η παρακέντηση πραγματοποιείται μέσω ενός βοηθήματος παρακέντησης, το οποίο είναι σταθερά συνδεδεμένο με την κεφαλή του υπερηχογράφου. Αυτό χρησιμεύει ως οδηγός για τη βελόνα παρακέντησης.

Η πρόσβαση στο σύστημα των νεφρικών κοιλοτήτων γίνεται συνήθως μέσω της κάτω ομάδας κοιλοτήτων. Αυτή η παρακέντηση ενέχει τον μικρότερο κίνδυνο. Ο κάτω πόλος του νεφρού παρουσιάζει τη μικρότερη πυκνότητα αιμοφόρων αγγείων, επομένως ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι εδώ ο μικρότερος. Αντίθετα, κατά τη διάτρηση ενός μεσαίου ή άνω νεφρικού κύπελλου, μπορεί να προκληθεί ευκολότερα βλάβη σε γειτονικά όργανα.

Εάν οι γιατροί δεν καταφέρουν να φτάσουν στο νεφρικό κύπελλο που φέρει τη λίθο, μπορούν εναλλακτικά να πραγματοποιήσουν παρακέντηση σε άλλη ομάδα νεφρικών κυπέλλων ή σε ένα εκκολπωματικό νεφρικό κύπελλο. Με τη βοήθεια μιας βελόνας παρακέντησης, οι γιατροί εισάγουν έναν οδηγό σύρμα στο κοίλο σύστημα του νεφρού, μέσω του οποίου διαστέλλουν (διανοίγουν) το κανάλι παρακέντησης.

Για τη διαστολή ενός στενού σημείου σε διάμετρο 6 έως 10 χιλιοστών υπάρχουν διάφορες δυνατότητες:

• Τηλεσκοπικές ράβδοι, οι οποίες γίνονται όλο και παχύτερες και οι γιατροί τις χρησιμοποιούν διαδοχικά
• Ράβδοι από πλαστικό, τις οποίες οι γιατροί αντικαθιστούν σταδιακά με παχύτερες
• Μπαλόνια, τα οποία φουσκώνουν για να διευρύνουν το στενό σημείο

Στον διασταλμένο κανάλι, οι γιατροί εισάγουν τον χειρουργικό άξονα. Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατή η ασφαλής πρόσβαση στο σύστημα των νεφρικών κοιλοτήτων. Στη συνέχεια, ο χειρουργός μπορεί να επιθεωρήσει το σύστημα των νεφρικών κοιλοτήτων υπό συνεχή έκπλυση.

• Η θραύση της νεφρικής πέτρας

Για τη θραύση της πέτρας διατίθενται διάφοροι καθετήρες λιθοτριψίας. Εκτός από τους καθετήρες υπερήχων με συνεχή αναρρόφηση, σήμερα χρησιμοποιούνται κυρίως πνευματικοί ή καθετήρες με λέιζερ.

Για τα άκαμπτα νεφροσκόπια, οι κατάλληλες είναι οι ηχητικές γεωτρητικές σόμπες. Ο λόγος είναι η ταχεία θραύση και η ταυτόχρονη αναρρόφηση μεγάλων όγκων λίθων. Στα εύκαμπτα νεφροσκόπια ή στη μίνι-PCNL χρησιμοποιείται κυρίως η λιθοτριψία με λέιζερ Holmium:YAG.

Το λέιζερ Holmium:YAG (Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet) είναι κατάλληλο για τη θραύση όλων των συνθέσεων λίθων. Τα εναπομείναντα θραύσματα αφαιρούνται στη συνέχεια από τους γιατρούς με λαβίδες ή καλαθάκια.

• Έλεγχος του αποτελέσματος και εναλλακτικές λύσεις

Μετά την ολοκλήρωση της PCNL, πραγματοποιείται ενδοσκοπικός και ακτινολογικός έλεγχος για την απουσία λίθων. Εάν δεν έχει επιτευχθεί η απομάκρυνση όλων των λίθων, απαιτείται μια PCNL «second-look», μια ESWL ή μια URS ως δεύτερη επέμβαση.

Σε περίπτωση μεγάλων όγκων λίθων, είναι επίσης δυνατός ο αρχικός σχεδιασμός μιας συνδυαστικής θεραπείας με PCNL και ευέλικτη URS.

Μετά την επέμβαση, οι γιατροί τοποθετούν συνήθως μια νεφροστομία με μπαλόνι μέσω του καναλιού πρόσβασης. Αυτή επιτρέπει την ασφαλή αποστράγγιση των ούρων και την αιμοστασία μέσω συμπίεσης της περιοχής της παρακέντησης. Εκτός από τα εύκαμπτα νεφροσκόπια, υπάρχει μια ακόμη τεχνική καινοτομία, η «Mini-PCNL». Σε αυτή την περίπτωση, τα εργαλεία επιτρέπουν την πρόσβαση στο νεφρικό σύστημα με λιγότερη βλάβη στους ιστούς. Η Mini-PCNL δεν αποτελεί τόσο εναλλακτική λύση της PCNL, όσο εναλλακτική λύση της ESWL. Είναι κατάλληλη για τη θεραπεία λίθων στο κάτω μέρος του νεφρού.

Το ποσοστό επιτυχίας μιας διαδερμικής αφαίρεσης λίθων εξαρτάται από:

• Μέγεθος λίθου
• Της θέσης του λίθου και 
• των ανατομικών συνθηκών

Γενικά, οι PCNL επιτυγχάνουν ποσοστά απαλλαγής από λίθους > 90 %.

Οι γιατροί προτιμούν τη PCNL για λίθους στην κάτω ομάδα των νεφρικών κοιλοτήτων. Μια μελέτη της Lower Pole Study Group παρουσιάζει τα ακόλουθα αποτελέσματα για λίθους στην κάτω ομάδα των νεφρικών κοιλοτήτων με μέσο μέγεθος 14 mm:

• Μετά από PCNL, ποσοστό απαλλαγής από λίθους 95 %
• Μετά από θεραπεία με ESWL, ποσοστό απαλλαγής από λίθους 37 %

Περαιτέρω μελέτες αποδεικνύουν ότι η διαδερμική αφαίρεση λίθων με καλά αποτελέσματα είναι δυνατή και στις ακόλουθες παθήσεις:

• Πεταλοειδείς νεφροί
• Μεταμοσχευμένα νεφρά
• Νεφρά με περιστροφή
• Νεφρά με πυελική δυσπλασία
• σε παχύσαρκους ασθενείς

Η ESWL επιτυγχάνει εξαιρετικά αποτελέσματα στα παιδιά και χρησιμοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο, στις ακόλουθες περιπτώσεις προτιμάται η PCNL:

• Λίθοι ανθεκτικοί στην ESWL
• Μεγάλες μάζες λίθων ή 
• ανατομικές ανωμαλίες

Σε ασθενείς που δεν έχουν ολοκληρώσει την ανάπτυξή τους, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μίνι νεφροσκόπια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το ποσοστό επιτυχίας φτάνει έως και το 100% όσον αφορά την απομάκρυνση των λίθων.

Οι συχνότερες επιπλοκές κατά τη διάρκεια της PCNL είναι οι φλεβικές αιμορραγίες. Αυτές συνήθως δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, αλλά μπορούν να οδηγήσουν στη διακοπή της επέμβασης λόγω της περιορισμένης ορατότητας.

Το μεγαλύτερο μέρος των μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από μια PCNL, όπως παρατεταμένη αιμορραγία, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος ή πυρετός, αντιμετωπίζονται με συντηρητική θεραπεία.

Σε περίπτωση που εμφανιστούν ισχυρότερες φλεβικές αιμορραγίες που δεν σταματούν αυθόρμητα, οι γιατροί κλείνουν τη νεφροστομία. Εάν ούτε αυτό οδηγήσει σε διακοπή της αιμορραγίας, συνήθως πρόκειται για αρτηριακή αιμορραγία. Οι γιατροί μπορούν να την κλείσουν μετά από την κατάλληλη διάγνωση. Επομένως, η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είναι σχεδόν περιττή. Μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι μόνο στο 10-15 % των περιπτώσεων παρατηρούνται αιμορραγίες που απαιτούν μετάγγιση.

Οι τραυματισμοί γειτονικών οργάνων, όπως το έντερο, η σπλήνα, το ήπαρ ή οι πνεύμονες, αν και σπάνιοι, είναι ιδιαίτερα σοβαροί. Ιδιαίτερα επικίνδυνη είναι η παρακέντηση ενός άνω νεφρικού κοιλοτήτου μέσω μιας οδού πρόσβασης πάνω από τα πλευρά. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκληθεί βλάβη στα θωρακικά όργανα. Κατά τη γνώμη μας, η παρακέντηση υπό συνδυασμένο έλεγχο με υπερηχογράφημα και ακτινοσκόπηση αποτελεί καθοριστικό μέτρο για τη μείωση τέτοιων επιπλοκών. 

Μέσω της χρήσης του υπερηχογραφήματος σε συνδυασμό με την ακτινοσκόπηση, οι γιατροί μπορούν να εντοπίσουν και να προστατεύσουν γειτονικά όργανα όπως το έντερο, το ήπαρ, τη σπλήνα και τους πνεύμονες. Ως εκ τούτου, αξιολογούμε κριτικά τη νεφρική παρακέντηση υπό ακτινολογικό έλεγχο, η οποία είναι ευρέως διαδεδομένη κυρίως στη Βόρεια Αμερική. 

Η συνολική επέμβαση (προεγχειρητική υπερηχογραφία, σχεδιασμός της επέμβασης, παρακέντηση, αφαίρεση λίθων, μετεγχειρητικός έλεγχος) θα πρέπει να παραμείνει στην αρμοδιότητα του ουρολόγου. Η παρακέντηση του νεφρού αποτελεί το πιο ευαίσθητο στάδιο της επέμβασης. Από αυτό εξαρτάται η επιτυχία της επέμβασης. Για τον λόγο αυτό, ο χειρουργός πρέπει να εκτελεί ο ίδιος αυτή τη διαδικασία, καθώς είναι σε θέση να εκτιμήσει τη βέλτιστη οδό πρόσβασης.

Η διαδερμική νεφρολιθοτομία θεωρείται μια δοκιμασμένη μέθοδος για τη θεραπεία των νεφρικών λίθων και χρησιμοποιείται ιδίως σε περιπτώσεις μεγάλων νεφρικών λίθων στο νεφρικό λεκάνη. Ως μέθοδος αφαίρεσης νεφρικών λίθων, η ελάχιστα επεμβατική PCNL ή η ελάχιστα επεμβατική διαδερμική νεφρολιθολαξία επιτρέπει μια αποτελεσματική θεραπεία των λίθων, κατά την οποία η λιθοτριψία πραγματοποιείται συχνά με πνευματικό τρόπο και συνήθως απαιτείται γενική αναισθησία. 

Σε σύγκριση με την εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα, αυτή η μέθοδος ενδείκνυται κυρίως για πέτρες στο νεφρό με μέγεθος άνω των 10 mm, ενώ σύγχρονες παραλλαγές όπως η Tubeless PCNL μπορούν να συντομεύσουν τη διάρκεια της νοσηλείας.

Μετά από μια διαδερμική νεφρολιθοτομία, μπορεί να τοποθετηθεί προσωρινά ένας σωλήνας νεφροστομίας για τη διασφάλιση της αποχέτευσης των ούρων, ενώ οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές πρέπει να αξιολογούνται κατά περίπτωση.

Τι είναι η διαδερμική νεφρολιθοτομία (PCNL);

Η διαδερμική νεφρολιθοτομία είναι μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία για την αφαίρεση νεφρικών λίθων. Κατά τη διάρκεια της PCNL, δημιουργείται πρόσβαση στο νεφρό μέσω παρακέντησης, προκειμένου να θρυμματιστούν και να αφαιρεθούν άμεσα οι λίθοι. Η μέθοδος αυτή ονομάζεται επίσης διαδερμική νεφρολιθολαπαξία ή PNL.

Πότε πραγματοποιείται μια PCNL;

Η ένδειξη αφορά κυρίως μεγάλες πέτρες στα νεφρά άνω των 2 cm, σύνθετη ουρολιθίαση ή όταν η ESWL, δηλαδή η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα, δεν είναι αρκετά επιτυχής. Επίσης, οι πέτρες στο νεφρικό λεκάνη ή οι πέτρες που είναι δύσκολα προσβάσιμες στο νεφρό μπορεί να απαιτούν θεραπεία μέσω PCNL.

Πώς διεξάγεται η επέμβαση;

Η διαδερμική νεφρολιθοτομία πραγματοποιείται συνήθως υπό γενική αναισθησία και συχνά με τον ασθενή σε πρηνή θέση. Μετά τη παρακέντηση δημιουργείται ένας κανάλι εργασίας, μέσω του οποίου εισάγονται εύκαμπτα εργαλεία. Η λιθοτριψία πραγματοποιείται πνευματικά ή με άλλες μεθόδους, προκειμένου να αφαιρεθούν οι πέτρες και να αποκατασταθεί η ροή των ούρων.

Ποιοι κίνδυνοι και επιπλοκές είναι πιθανοί;

Μεταξύ των κινδύνων και των επιπλοκών συγκαταλέγονται η αιμορραγία, η λοίμωξη, οι τραυματισμοί γειτονικών δομών ή η προσωρινή παροχή ούρων μέσω νεφροστομίας. Σε επιστημονικές δημοσιεύσεις όπως το Eur Urol ή το World J Urol αναλύονται τακτικά αυτές οι επιπλοκές. Ωστόσο, οι περισσότερες επιπλοκές αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά.

Πόσο διαρκεί η ανάρρωση μετά από μια PNL;

Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως λίγες ημέρες. Σύγχρονες τεχνικές, όπως η PCNL χωρίς σωλήνα ή η ελάχιστα επεμβατική PCNL, μπορούν να συντομεύσουν τον χρόνο ανάρρωσης. Μετά την επέμβαση ελέγχεται η απουσία λίθων και προγραμματίζεται η περαιτέρω θεραπεία των νεφρικών λίθων, σε περίπτωση που υπάρχουν υπολειπόμενοι λίθοι.