Η συχνότερη μορφή είναι η πλευρική βουβωνοκήλη, η οποία εμφανίζεται στο 70% των ασθενών. Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται μονόπλευρα ή αμφίπλευρα. Η δεξιά πλευρά του σώματος επηρεάζεται συχνότερα.
Μπορούν να διακριθούν οι ακόλουθοι τύποι:
Στους άνδρες, η περιοχή της βουβωνικής χώρας με τον βουβωνικό σωλήνα αποτελεί ένα φυσικό αδύναμο σημείο στο κοιλιακό τοίχωμα. Μέσω αυτού του σωλήνα, ο σπερματικός πόρος διαπερνά το κοιλιακό τοίχωμα και καταλήγει στον όσχεο.
Στις γυναίκες, μέσα σε αυτόν τον σωλήνα περνά ο σύνδεσμος της μήτρας από τη μήτρα προς το ηβικό οστό. Το περιτόναιο (peritoneum) προεξέχει εν μέρει με σχήμα δακτύλου μέσα στον βουβωνικό σωλήνα. Το περιτόναιο μπορεί να προωθηθεί προς τα έξω μέσω ενός ανοίγματος στην κοιλιακή τοιχώμα, μεταφέροντας μαζί του περιεχόμενο της κοιλιάς ή τμήματα του εντέρου.
Ένα τέτοιο κενό στην κοιλιακή τοιχώματα ονομάζεται από τους γιατρούς «πύλη κήλης», ενώ το περιτόναιο που προεξέχει ονομάζεται «κηλικός σάκος». Εάν η κήλη είναι μεγάλη, μπορεί να είναι ορατή ή ψηλαφητή κάτω από το δέρμα. Μια πλευρική κήλη μπορεί να φτάνει μέχρι τον όσχεο, ενώ στις γυναίκες μπορεί να φτάνει μέχρι τα μεγάλα χείλη του αιδοίου.
Μερικές φορές ο σάκος της κήλης εμφανίζεται μόνο όταν ο ασθενής βήχει ή ασκεί πίεση, καθώς αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση. Ο σάκος της κήλης πιέζεται τότε προς τα έξω. Ο γιατρός αξιοποιεί αυτό το φαινόμενο κατά τη σωματική εξέταση για τη διάγνωση. Σπάνια χρειάζεται να προσφύγει σε περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η ανώδυνη υπερηχογραφική εξέταση.
Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται συχνά σε συνδυασμό με έντονη καταπόνηση του κοιλιακού τοιχώματος @ Satjawat /AdobeStock
Οι γιατροί δεν χρειάζεται πάντα να χειρουργήσουν μια κήλη. Εφόσον δεν προκαλεί συμπτώματα, περιμένουν για κάποιο διάστημα («Watchful Waiting»).
Ωστόσο, η Γερμανική Εταιρεία Κήλης συνιστά να τίθενται γενναιόδωρα τα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση. Οι ειδικοί θεωρούν ότι μια κήλη δεν θεραπεύεται ποτέ αυθόρμητα και ότι μπορεί να μεγαλώσει με κάθε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Όταν τμήματα του εντέρου εγκλωβίζονται στην κοιλιακή πύλη, υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή, καθώς το προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου μπορεί να νεκρωθεί. Ο εγκλωβισμός προκαλεί έντονο πόνο. Απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Ευτυχώς, ο εγκλωβισμός είναι σπάνιο φαινόμενο.
Ο ασθενής με κήλη δεν χρειάζεται απαραίτητα να αποφεύγει τη σωματική δραστηριότητα. Ωστόσο, πρέπει να αποφεύγει ή να προσαρμόζει τις κινήσεις και τις καταπονήσεις που τον εμποδίζουν.
Στη χειρουργική των κηλών υπάρχουν διάφορες ανοιχτές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Κατά τη χειρουργική επέμβαση της βουβωνοκήλης, οι γιατροί επανατοποθετούν τον κηλικό σάκο στην κοιλιακή κοιλότητα, προκειμένου να κλείσουν μόνιμα το κηλικό άνοιγμα.
Δεδομένου ότι πρόκειται για μία από τις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις, πολλοί χειρουργοί έχουν αποκτήσει μεγάλη εμπειρία σε αυτή τη διαδικασία. Ωστόσο, υπάρχουν και εξειδικευμένοι γιατροί.
Στις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις, ο χειρουργός ανοίγει τον βουβωνικό σωλήνα με μια τομή μήκους 5 – 8 cm πάνω από τη βουβωνική χώρα.
Σε μια ελάχιστα επεμβατική ή ενδοσκοπική επέμβαση (χειρουργική «κλειδαρότρυπας») απαιτούνται μόνο τρεις μικροσκοπικές τομές για την εισαγωγή των εργαλείων.
- Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση
Οι ανοιχτές χειρουργικές τεχνικές ονομάζονται μέθοδος Shouldice ή μέθοδος Lichtenstein. Και στις δύο μεθόδους, οι γιατροί ανοίγουν τον βουβωνικό σωλήνα, επανατοποθετούν τον κήλη και κλείνουν την κήλη με ράμμα.
Στη χειρουργική επέμβαση κατά Lichtenstein, ο χειρουργός τοποθετεί επιπλέον ένα πλαστικό πλέγμα, προκειμένου να μειώσει το ποσοστό υποτροπής (υποτροπές). Οι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν υπό γενική αναισθησία ή υπό τοπική αναισθησία.
Κατά τη διάρκεια της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης για κήλη βουβωνικής χώρας, πραγματοποιείται τομή μήκους 5-10 cm στην περιοχή της βουβωνικής χώρας @ luciano /AdobeStock
Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση
- Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές είναι:
- Η διακοιλιακή προπεριτοναϊκή πλαστική (TAPP) ή
- Η ολική εξωπεριτοναϊκή κηλοπλαστική (TEP)
Στην τεχνική TAPP, η πρόσβαση γίνεται μέσω της κοιλιακής κοιλότητας. Ο χειρουργός καλύπτει την κοιλιακή πύλη με ένα πλέγμα από μέσα. Πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι γίνονται ορατές τυχόν κήλες που δεν είχαν διαγνωστεί μέχρι τότε ή άλλα προβλήματα στην κοιλιακή κοιλότητα. Οι γιατροί μπορούν επίσης να αντιμετωπίσουν και αυτά τα προβλήματα. Οι τεχνικές TEP και TAPP πραγματοποιούνται πάντα υπό γενική αναισθησία.
Αν και και οι δύο μέθοδοι είναι αρκετά ασφαλείς, η ολική εξωπεριτοναϊκή κηλιοπλαστική παρουσιάζει πολύ λίγες επιπλοκές και έχει τον χαμηλότερο κίνδυνο υποτροπής.
Διαδικασία και μετεγχειρητική φροντίδα της τεχνικής TEPP: ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση για κήλη βουβωνικής χώρας, κήλες και ως εναλλακτική λύση της TAPP – τοποθέτηση πλέγματος στον εξωπεριτοναϊκό χώρο
Αρχικά, ο χειρουργός πραγματοποιεί μια μικροσκοπική τομή κάτω από τον ομφαλό. Εκεί εισάγει την κάμερα. Την προωθεί πάνω από το περιτόναιο, το οποίο δεν διαπερνά. Δεν χρειάζεται, λοιπόν, να ανοίξει την κοιλιακή κοιλότητα. Γι’ αυτό η επέμβαση ονομάζεται εξωπεριτοναϊκή, που σημαίνει κυριολεκτικά: έξω από το περιτόναιο.
Με τη βοήθεια της κάμερας, διευρύνει τον χώρο μεταξύ του περιτοναίου και της περιτονίας με τη χρήση μπαλονιού. Ο χειρουργός εισάγει διοξείδιο του άνθρακα (CO₂) στην κοιλότητα που δημιουργήθηκε, προκειμένου να την διατηρήσει ανοιχτή και να εξασφαλίσει καλή ορατότητα.
Στη συνέχεια, ο χειρουργός εισάγει δύο επιπλέον τροκάρ δεξιά και αριστερά του πρώτου, μέσω μικρών τομών. Το πρώτο τροκάρ φέρει την κάμερα και εξασφαλίζει την ορατότητα στην χειρουργική κοιλότητα. Τα άλλα δύο οδηγούν τα εργαλεία.
Με προσοχή, αποκολλά τον κήλη και τον επανατοποθετεί στην κοιλιά. Για να μην μπορέσει να εξωθηθεί ξανά προς τα έξω, τοποθετεί ένα εξαιρετικά λεπτό πλέγμα μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου.
Αυτό αποτελείται από διάφορα πλαστικά υλικά. Ο χειρουργός δεν χρειάζεται να στερεώσει το πλέγμα, καθώς η ενδοκοιλιακή πίεση και οι κοιλιακοί μύες το κρατούν στη θέση του. Μερικές φορές οι γιατροί (στην τεχνική TEP) στερεώνουν το πλαστικό πλέγμα με χειρουργική κόλλα, ράμμα ή συνδετήρες.
Οι μικροσκοπικές τομές για τους τροκάρους επουλώνονται συνήθως γρήγορα και χωρίς επιπλοκές. Ελαφριά σωματική δραστηριότητα είναι δυνατή ήδη την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση. Όσοι δεν ασκούν βαριά σωματική εργασία, είναι και πάλι σε θέση να εργαστούν μέσα σε λίγες ημέρες.
Μετά από μια TEPP, οι μύες συνήθως αναρρώνουν γρήγορα, καθώς απαιτείται μόνο μια μικρή τομή και ελάχιστη πρόσβαση. Η αντοχή αυξάνεται συνήθως σημαντικά μέσα σε λίγες ημέρες, καθώς οι διανύσματα δύναμης εκτός του κενού γίνονται και πάλι μεγαλύτερα και το κοιλιακό τοίχωμα σταθεροποιείται ταχύτερα.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης εισάγεται ένα διπλωμένο πλέγμα, συχνά ένα λεπτό πλαστικό πλέγμα, το οποίο προσαρμόζεται ιδανικά. Ανάλογα με την τεχνική, ο χειρουργός το στερεώνει με κλιπ από μέταλλο ή πλαστικό, προκειμένου να εξασφαλίσει μια ασφαλή θέση και να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης ουλοκήλης. Επίσης, παραλλαγές όπως η πλαστική με έμπλαστρο μπορούν να συμβάλουν στη σταθερή κάλυψη της κοιλιακής πύλης.
Ολική εξωπεριτοναϊκή εμφύτευση πλέγματος: ελάχιστα επεμβατική τοποθέτηση πλέγματος και πλεονεκτήματα καθώς και κίνδυνοι της τεχνικής TEP
Η ολική εξωπεριτοναϊκή πλαστική προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα, καθώς πραγματοποιείται εξ ολοκλήρου με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο και στη λαπαροσκόπηση χωρίς να απαιτείται τομή του περιτοναίου. Αυτό προστατεύει τις εσωτερικές δομές, μειώνει τον πόνο και μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως οι ουλικές κήλες. Ταυτόχρονα, η φυσική ανατομία διατηρείται σε μεγάλο βαθμό, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τη σταθερότητα των κοιλιακών μυών.
Ένα επιπλέον πλεονέκτημα είναι ότι το τοποθετημένο πλέγμα προσαρμόζεται από μόνο του χάρη στην ενδοκοιλιακή πίεση. Συχνά αποτελείται από ελαφρύ πολυπροπυλένιο, το οποίο προσαρμόζεται καλά στα διάφορα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος και καλύπτει αξιόπιστα το κενό της κήλης. Ως εκ τούτου, συνήθως αρκούν λίγες ή καθόλου πρόσθετες στερεώσεις με κλιπ, γεγονός που μειώνει περαιτέρω το χειρουργικό τραύμα.
Δεδομένου ότι ο χώρος μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου δημιουργείται μέσω μιας ελάχιστα επεμβατικής λαπαροσκόπησης, το άθροισμα των διανυσμάτων δύναμης γύρω από το σημείο της κήλης παραμένει φυσιολογικά ευνοϊκά κατανεμημένο. Έτσι, το πλέγμα διατηρείται σταθερό, η γύρω περιοχή προστατεύεται και ο ιστός μπορεί να σταθεροποιηθεί. Συνολικά, η TEPP θεωρείται τεχνικά απαιτητική, αλλά για τους ασθενείς αποτελεί μια ιδιαίτερα ήπια και μακροπρόθεσμα σταθερή μέθοδο.
Αξίζει να αναφερθούν οι συνήθεις κίνδυνοι της αναισθησίας. Αυτοί είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Για να ελαχιστοποιηθούν ακόμη περισσότερο, ο αναισθησιολόγος που θα σας χορηγήσει την αναισθησία θα συζητήσει λεπτομερώς μαζί σας πριν από την επέμβαση.
Ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι χαμηλός, υπό την προϋπόθεση ότι δεν λαμβάνετε αντιπηκτικά. Θα πρέπει να διακόψετε τη λήψη τους πριν και μετά την επέμβαση, κατόπιν συνεννόησης με τον χειρουργό και τον υπεύθυνο οικογενειακό γιατρό ή καρδιολόγο σας.
Δεδομένου ότι ο γιατρός δεν χρειάζεται να ανοίξει την κοιλιακή κοιλότητα κατά τη διάρκεια της ολικής εξωπεριτοναϊκής κηλοπλαστικής, δεν τραυματίζονται τα κοιλιακά όργανα (έντερα). Όλες οι επεμβάσεις κήλης παρουσιάζουν σπάνια νευρικούς ερεθισμούς μετά την επέμβαση. Αυτοί είναι συνήθως παροδικοί και στην TEP εμφανίζονται πολύ σπάνια! Ευτυχώς, μετά την TEP ο κίνδυνος υποτροπής (εφόσον το πλέγμα έχει τοποθετηθεί σωστά) είναι πολύ μικρός.
Τέλος, αξίζει να αναφερθούμε στο δομικό πλεονέκτημα της μεθόδου: Στην TEPP, το ενδιάμεσο στρώμα μεταξύ του περιτοναίου και του μυϊκού τοιχώματος παραμένει το μοναδικό χειρουργικό πεδίο. Έτσι, δεν απαιτείται λαπαροσκόπηση, και οι κοιλιακοί μύες σταθεροποιούνται ξανά μετά την επέμβαση πάνω από το τοποθετημένο πλέγμα. Επειδή δεν πραγματοποιείται περιττή τομή ιστού και συρραφή στο εσωτερικό, η περιοχή επουλώνεται συνήθως γρήγορα και με μικρή επιβάρυνση για ολόκληρο τον οργανισμό – ένας ακόμη λόγος για τον οποίο αυτή η τεχνική θεωρείται ιδιαίτερα ήπια.
Η ολική εξωπεριτοναϊκή κήληπλαστική αποτελεί μια ασφαλή χειρουργική μέθοδο για τη θεραπεία των βουβωνικών κήλων.
Δεδομένου ότι οι κήλες δεν επουλώνονται αυθόρμητα και μπορεί να επιδεινωθούν (παγίδευση εντέρου), οι ειδικοί συνιστούν σε κάθε περίπτωση χειρουργική επέμβαση. Στην ολική εξωπεριτοναϊκή κηλοπλαστική υπάρχει μικρός κίνδυνος υποτροπής. Οι ασθενείς αναρρώνουν πολύ γρήγορα μετά την επέμβαση.
Πώς επιλέγω, σε συνεννόηση με τον γιατρό, μεταξύ TAPP και TEP;
Η απόφαση εξαρτάται από την ανατομία σου, τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και τον ακριβή τύπο της κήλης. Και οι δύο μέθοδοι είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές, διαφέρουν όμως ως προς την οδό πρόσβασης: η TAPP πραγματοποιείται μέσω της κοιλιακής κοιλότητας, ενώ η TEP είναι πλήρως εξωπεριτοναϊκή και ιδιαίτερα ήπια.
Το πλέγμα που τοποθετείται παραμένει πραγματικά σταθερό χάρη στην ενδοκοιλιακή πίεση;
Ναι. Η φυσική ενδοκοιλιακή πίεση πιέζει το πλέγμα σταθερά κατά του κοιλιακού τοιχώματος, έτσι ώστε στις περισσότερες περιπτώσεις να επουλώνεται με ασφάλεια χωρίς πρόσθετη στερέωση και να σταθεροποιεί αξιόπιστα το σημείο της κήλης.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα μιας ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης κήλης;
Προκαλεί λιγότερο πόνο, αφήνει μικρότερες ουλές και συνήθως επιτρέπει την ταχύτερη επιστροφή στην καθημερινότητα. Δεδομένου ότι απαιτούνται μόνο μικροσκοπικές τομές, οι μύες και τα μαλακά μόρια παραμένουν σε μεγάλο βαθμό άθικτα.
Ποιος είναι ο ρόλος της ενδοκοιλιακής πίεσης και της αντίθλιψης στην επούλωση;
Και οι δύο δυνάμεις δρουν από κοινού: η ενδοκοιλιακή πίεση πιέζει το πλέγμα στη θέση του, ενώ η αντίθλιψη των μυών εμποδίζει το άνοιγμα της κηλικής οπής. Αυτό ευνοεί μια σταθερή και μακροπρόθεσμη επούλωση.
Τι συμβαίνει εντός των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος κατά τη διακοιλιακή προπεριτοναϊκή τεχνική;
Στην τεχνική TAPP, ο χειρουργός ανοίγει την κοιλιακή κοιλότητα με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, ανυψώνει το περιτόναιο και εργάζεται με ακρίβεια μεταξύ των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος. Ο κήλης σάκος απομακρύνεται και τοποθετείται ένα σταθεροποιητικό πλέγμα, το οποίο ενισχύει μόνιμα το ευάλωτο σημείο.
