Le Prof. Dr Martin Scholz est un expert de premier plan dans le domaine de la neurochirurgie et dirige depuis 2009 le service de neurochirurgie des cliniques Sana de Duisburg, l'un des services de neurochirurgie les plus importants et les plus réputés d'Allemagne. En tant que spécialiste en neurochirurgie et en soins intensifs neurochirurgicaux, le Prof. Dr Scholz dispose d'une expertise exceptionnelle dans le traitement chirurgical des maladies du cerveau, de la colonne vertébrale et de la moelle épinière. Grâce à ses qualifications supplémentaires en neurochirurgie oncologique, vasculaire et rachidienne, ainsi qu'à un certificat de master délivré par la Société allemande de la colonne vertébrale, il offre à ses patients des soins hautement spécialisés à la pointe de la médecine.
Le Prof. Dr Scholz accorde une attention particulière à la neurochirurgie pédiatrique. Ce domaine spécialisé exigeant, qu’il maîtrise avec une expertise et une empathie exceptionnelles, comprend le traitement des tumeurs cérébrales, des malformations vasculaires, des anomalies congénitales et des déformations crâniennes chez l’enfant. Il est en outre un spécialiste de renommée internationale dans le traitement chirurgical des tumeurs cérébrales chez l'adulte, des maladies vasculaires telles que les anévrismes et les angiomes, ainsi que des tumeurs complexes de la base du crâne. Son expertise particulière se manifeste également dans l'utilisation de méthodes chirurgicales modernes, telles que la chirurgie endoscopique, la microchirurgie et la chirurgie de la colonne vertébrale assistée par navigation, qui permettent des interventions précises et peu invasives.
La clinique de neurochirurgie de Duisburg, dirigée par le Prof. Dr Scholz, est un centre suprarégional qui prend en charge chaque année environ 3 000 patients hospitalisés et 7 000 patients ambulatoires provenant de toute l'Allemagne et de l'étranger. L'un des axes prioritaires de la clinique est la collaboration interdisciplinaire avec d'autres services spécialisés tels que la neurologie, la neuroradiologie et la neuropédiatrie, afin d'offrir aux patients le meilleur traitement possible. Avec son équipe, le Prof. Dr Scholz poursuit sans relâche l’objectif de garantir une qualité médicale optimale et des soins personnalisés aux patients. Son travail exceptionnel fait de lui l’un des neurochirurgiens de premier plan en Allemagne, dont l’expertise et l’engagement sont appréciés bien au-delà de la région. La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Prof. Dr Scholz et en a appris davantage sur les différents types de tumeurs cérébrales, en se concentrant tout particulièrement sur celles pouvant entraîner une altération de la vision.
Les tumeurs cérébrales et les tumeurs de l'orbite constituent un défi particulier pour la médecine moderne, car elles affectent non seulement des structures vitales du système nerveux central, mais peuvent également perturber l'interaction délicate entre le cerveau et l'organe de la vue. L'une des conséquences de ces tumeurs est la détérioration ou la perte de la vision, ce qui réduit considérablement la qualité de vie des personnes touchées. Les causes de ces troubles visuels sont multiples et vont de la pression mécanique sur le nerf optique à des troubles de la circulation sanguine ou de la pression intracrânienne. Grâce aux techniques de diagnostic modernes telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et aux thérapies de pointe, notamment les chirurgies mini-invasives et les radiothérapies innovantes, les chances de réussite du traitement et de préservation de la vision sont aujourd'hui nettement meilleures.
Les patients atteints d’une tumeur de l’orbite ou adjacente au trajet visuel consultent souvent un médecin en raison d’une multitude de symptômes causés par la tumeur elle-même ou par la pression qu’elle exerce sur les structures cérébrales environnantes.
« Les patients qui viennent nous consulter pour des tumeurs au niveau de l’orbite font souvent état de troubles de la vision, d’une sensation de pression dans l’œil ou encore d’un gonflement des paupières. Certains patients décrivent également une sensation de corps étranger dans l’œil. Ces symptômes peuvent être plus ou moins prononcés. Dans certains cas, cependant, les tumeurs sont également découvertes par hasard, par exemple lors d’une IRM, au cours de laquelle on détecte soudainement un méningiome ou une tumeur au niveau du croisement des nerfs optiques ou des nerfs optiques eux-mêmes. La rapidité avec laquelle les symptômes se manifestent dépend essentiellement de la croissance de la tumeur. Si la tumeur se développe lentement, le nerf optique et les structures environnantes de l’orbite peuvent s’adapter. Dans de tels cas, même des tumeurs de grande taille peuvent se développer sans que les patients ne ressentent de troubles importants. En revanche, si la tumeur se développe rapidement, le corps a moins de temps pour s’adapter, et les symptômes apparaissent plus vite et sont souvent plus prononcés », explique le Prof. Dr Scholz au début de notre entretien.
Les tumeurs cérébrales les plus courantes peuvent être classées en tumeurs bénignes et tumeurs malignes. On distingue les tumeurs cérébrales primaires, qui se développent directement dans le cerveau, et les tumeurs secondaires, c'est-à-dire les métastases provenant de cancers d'autres organes.
« Lorsqu’on examine les tumeurs qui affectent la vision, il est important de distinguer les différentes parties de l’œil et les structures du nerf optique, en particulier l’orbite et le chiasma optique. Au niveau de l’orbite, c’est-à-dire la cavité oculaire, diverses tumeurs peuvent apparaître et altérer la vision. Parmi les plus fréquentes, on trouve les métastases, c’est-à-dire des tumeurs issues de cancers d’autres parties du corps. Ces métastases peuvent se propager non seulement vers le cerveau, mais aussi vers l’orbite, ce qui est relativement fréquent. Les méningiomes constituent une autre tumeur courante dans cette région, en particulier ceux qui proviennent des méninges et touchent le disque optique. Ces tumeurs sont très difficiles à retirer, car elles se développent souvent autour du nerf optique. Il existe également des cavernomes, qui se présentent sous forme d’amas vasculaires ou d’éponges vasculaires et peuvent altérer la vision en exerçant une pression sur le nerf optique. Les lymphomes qui se développent dans l’orbite sont certes moins fréquents, mais ils surviennent également. Au niveau du croisement des nerfs optiques, c’est-à-dire là où le nerf optique pénètre dans la cavité crânienne, ce sont surtout les tumeurs de la base du crâne qui sont concernées. Il s'agit notamment des méningiomes, qui peuvent altérer la vision en exerçant une pression sur les structures du nerf optique, ainsi que des craniopharyngiomes et des adénomes hypophysaires. « Ces tumeurs peuvent exercer une pression sur les voies nerveuses et provoquer également des troubles de la vision », explique le Prof. Dr Scholz.
Certains types de tumeurs altèrent la vision car elles se situent à proximité de structures essentielles à la vision, telles que le nerf optique (nervus opticus), le chiasma optique (chiasma opticum) ou la voie optique.
« Un tel processus n’entraîne pas nécessairement un risque extrême de cécité. Ce qui est déterminant, c’est d’abord de savoir où exactement le processus pathologique se déroule. S’il se situe par exemple dans la région de l’orbite (Orbita) ou s’il touche uniquement le nerf optique d’un œil, c’est généralement ce seul œil qui est affecté. Dans de tels cas, une cécité unilatérale peut survenir. La situation est différente lorsque le processus est déjà localisé au niveau du croisement des nerfs optiques, c'est-à-dire ce qu'on appelle le chiasma optique. C'est là que les fibres nerveuses des deux yeux se croisent, ce qui signifie que des lésions dans cette zone peuvent potentiellement avoir des répercussions sur les deux yeux. Dans de tels cas, il existe en principe un risque de déficience visuelle bilatérale, pouvant aller jusqu’à la cécité totale. Que ce soit en raison d’une tumeur ou d’une autre altération pathologique, dès que le chiasma optique est touché, le risque d’une déficience visuelle plus étendue augmente considérablement. En revanche, si un seul nerf optique est touché avant le croisement, la déficience visuelle reste généralement limitée à l’œil concerné », précise le Prof. Dr Scholz.
La déficience visuelle résulte généralement d’une pression mécanique exercée par la tumeur, qui bloque la transmission des signaux dans le nerf optique, ou d’une interruption de l’irrigation sanguine, ce qui entraîne des lésions du tissu nerveux. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent aider à prévenir ou à limiter la progression de ces troubles visuels.
En cas de suspicion de lésion au niveau du nerf optique, un diagnostic structuré et minutieux est déterminant, tant pour le choix de la prise en charge thérapeutique que pour le pronostic de la fonction visuelle. Les techniques d'imagerie modernes jouent ici un rôle tout aussi important que les résultats ophtalmologiques actuels et, le cas échéant, les examens hormonaux. Une attention particulière doit être accordée à l'examen différencié chez les enfants, chez qui ces maladies sont plus rares, mais souvent plus difficiles à détecter, car les enfants ne peuvent pas s'exprimer clairement.
« Lorsqu’un patient se présente en consultation et qu’il existe une indication correspondante, un diagnostic complet et soigneusement planifié est mis en place. Dans un premier temps, des images en coupe à haute résolution sont essentielles – il s’agit généralement d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Selon le cas, une tomodensitométrie (TDM) peut également s’avérer nécessaire, notamment pour visualiser en détail les structures osseuses telles que le canal optique. Parallèlement, un examen ophtalmologique précis est réalisé. Outre la mesure de l'acuité visuelle, celui-ci comprend notamment une périmétrie, c'est-à-dire un examen du champ visuel. Ce dernier est particulièrement important, car il sert ensuite de base de comparaison, par exemple dans le cadre d'un suivi postopératoire. Il serait en effet contre-productif qu'une intervention chirurgicale entraîne une détérioration de la vision. L'objectif est toujours de documenter de manière comparable l'état avant et après l'intervention. Dans certains cas, notamment lors de processus touchant la jonction des nerfs optiques (chiasma opticum), comme par exemple dans le cas de tumeurs suprasellaires, un examen endocrinologique est également nécessaire. Cela signifie qu’il faut également examiner le bilan hormonal afin d’évaluer les éventuels effets sur la fonction hypophysaire. L’ensemble du diagnostic combine donc des méthodes cliniques et d’imagerie, sur la base desquelles est ensuite élaboré un plan chirurgical individuel – en fonction de la localisation de la lésion et de sa relation avec le chiasma optique », explique le Prof. Dr Scholz, qui souligne également la prise en charge particulière des enfants concernés :
« La prise en charge des patients pédiatriques constitue un aspect particulier. Bien que de tels cas soient nettement plus rares chez les enfants que chez les adultes, ils sont souvent négligés ou mal diagnostiqués. Un exemple tiré de la pratique est celui d’un adolescent présentant un méningiome au niveau du point d’entrée du nerf optique à la base du crâne, qui a d’abord été traité sous suspicion de sclérose en plaques. Seule une IRM haute résolution a permis d’établir le diagnostic correct. Dans un autre cas cette année, nous avons opéré un patient de 15 ans présentant une malformation vasculaire dans l’orbite – un diagnostic globalement rare qui, heureusement, ne survient que dans des cas exceptionnels chez les enfants.
Tumeurs au niveau de l’œil et de la base du crâne :
délimitation des compétences en neurochirurgie
Le rétinoblastome est une tumeur qui survient généralement pendant l’enfance – il s’agit en effet du cancer intraoculaire le plus fréquent chez les enfants. Cependant, cette tumeur touche l’œil lui-même, plus précisément la rétine, et relève donc du domaine de spécialité de l’ophtalmologie. Les ophtalmologues se chargent ici du diagnostic, de la planification du traitement et, si nécessaire, des interventions chirurgicales. Dans de nombreux cas, la préservation de l’œil est une priorité.
« D’un point de vue neurochirurgical, le rétinoblastome ne constitue en revanche pas pour nous une indication chirurgicale directe, car les interventions sur l’œil lui-même – en particulier à l’intérieur de l’œil, c’est-à-dire sur la rétine, le cristallin ou le corps vitré – ne relèvent pas du champ d’action de la neurochirurgie. Notre intervention commence là où interviennent les structures autour de l’œil, par exemple au niveau du nerf optique ou de la base du crâne. Ce n’est que dans des cas exceptionnels, par exemple lors d’approches spécifiques telles que les voies d’accès conjonctivo-coronaires, qu’une collaboration interdisciplinaire est nécessaire. Le neurinome de l'acoustique – aujourd'hui généralement appelé schwannome vestibulaire – présente un tableau clinique tout à fait différent. Cette tumeur bénigne se développe dans la région du fornix, plus précisément dans le conduit auditif interne, et touche principalement le nerf auditif ainsi que les structures voisines telles que le nerf vestibulaire et le nerf facial. Des troubles de la vision ne surviennent ici que dans de rares cas exceptionnels, par exemple lorsque la tumeur est exceptionnellement volumineuse et comprime des nerfs crâniens voisins tels que le nerf trochléaire ou le nerf abducens. Dans ce cas, des troubles des mouvements oculaires ou une vision double peuvent alors apparaître. « Une menace directe pour la vision est toutefois plutôt l'exception et ne constitue pas le symptôme principal de ce type de tumeur », précise le Prof. Dr Scholz.
Le traitement des tumeurs cérébrales et des tumeurs oculaires varie considérablement en fonction du type de tumeur, de sa localisation, de l’âge du patient et des circonstances individuelles.
Le traitement des tumeurs cérébrales comprend généralement plusieurs options, qui sont combinées en fonction du type de tumeur. L’une des méthodes les plus courantes est l’ablation chirurgicale de la tumeur, si celle-ci se trouve à un endroit accessible du cerveau. Lors du choix des options thérapeutiques, les patients ne sont pas automatiquement orientés vers une opération. L'évaluation individuelle de la situation est toujours déterminante. La question principale est de savoir s'il y a des symptômes et comment ceux-ci évoluent.
Le Prof. Dr Scholz explique cela plus précisément : « Si un patient présente des troubles croissants – par exemple une aggravation des troubles visuels, des douleurs de plus en plus intenses ou d’autres symptômes qui s’aggravent – ou si les examens d’imagerie montrent qu’une lésion grossit, une intervention active devient nécessaire. En revanche, s’il s’agit d’une petite lésion discrète sans symptômes, par exemple au niveau de l’orbite, une approche attentiste avec des examens de contrôle réguliers est possible. Dans de tels cas, une imagerie est souvent réalisée après trois mois afin d’évaluer s’il y a une croissance. Si les résultats restent stables, l'intervalle entre les contrôles peut être étendu à six mois. Une intervention chirurgicale devient alors inévitable lorsque des symptômes cliniques graves apparaissent, indiquant une progression significative de la maladie. Il s'agit notamment d'une baisse sensible de l'acuité visuelle, de symptômes croissants, d'une augmentation de la pression intraoculaire ou d'autres signes indiquant que le processus pathologique prend le dessus. Bien qu'il ne s'agisse pas dans ces cas d'une situation mettant directement la vie en danger, l'absence de traitement peut entraîner une perte définitive de la vision – un risque qui peut être évité par une intervention précoce. Pour les médecins traitants, ces opérations constituent un défi particulier, notamment en ce qui concerne la surveillance et la préservation des fonctions du nerf optique pendant l'intervention. L'objectif est d'enlever la lésion aussi complètement que possible, ou du moins de la réduire, sans endommager les structures fonctionnelles telles que le nerf optique ou les muscles oculaires. En effet, une lésion pourrait entraîner des séquelles permanentes, telles qu’une vision double ou une paupière tombante. Il s’agit ici de trouver le juste équilibre entre une ablation aussi radicale que possible de la tumeur et la préservation de la fonction – un exercice d’équilibre qui doit également être discuté ouvertement avec le patient », et il ajoute :
« Souvent, il n’est pas possible de garantir que la lésion pourra être retirée dans son intégralité. L’objectif principal est alors de soulager le nerf optique et d’empêcher toute aggravation. Afin de surveiller au mieux la fonction du nerf optique pendant l’opération, on utilise ce qu’on appelle la surveillance VEP – une technique qui permet de mesurer les potentiels évoqués visuels. Le patient, sous anesthésie générale, reçoit des stimuli lumineux via des lunettes à flashs, les paupières fermées. La transmission du stimulus est mesurée à l’aide d’une électrode placée sur la paupière et d’une aiguille à l’arrière de la tête, au niveau du centre de la vision. Les variations de la courbe indiquent une altération de la fonction du nerf optique et nécessitent une prudence particulière. Ces techniques de surveillance peropératoire sont essentielles, car le patient sous anesthésie générale ne peut pas donner de retour d'information. Alors que lors d’opérations touchant la parole ou la motricité, il est parfois possible de travailler avec des patients éveillés et de tester directement leurs réactions, cela n’est pas envisageable dans le domaine des nerfs optiques. C’est pourquoi une surveillance technique continue revêt ici une importance particulière.
Ces interventions hautement spécialisées exigent une précision et une expérience particulières. Le stress psychologique des patients, souvent confrontés à la peur de la cécité, représente un défi particulier.
« Au total, nous réalisons environ 400 opérations de tumeurs neurologiques par an. Cependant, toutes ces interventions ne concernent de loin pas directement le nerf optique. Sur ces 400 cas, seule une partie se situe à proximité immédiate du nerf optique ou le long de la voie visuelle – c’est-à-dire par exemple au niveau du croisement des nerfs optiques, du cortex visuel ou de l’orbite. Les interventions visant réellement à préserver le nerf optique sont nettement plus rares et se situent entre 30 et 50 cas par an au maximum. Il s’agit d’opérations très spécialisées et extrêmement complexes, qui ne sont pas courantes. C'est précisément parce qu'il s'agit d'un domaine si spécialisé que nous recevons de nombreuses demandes de consultation de la part de collègues d'autres spécialités – par exemple des neurologues, des ophtalmologues, des ORL ou des endocrinologues. Chaque clinique dispose de son propre réseau de médecins référents. De plus, nous recevons régulièrement des patients internationaux, souvent à la recherche d’un deuxième avis. L’incertitude est grande dans de nombreux cas, en particulier lorsqu’il s’agit du nerf optique, qui est déterminant pour la vision. Beaucoup de ces personnes sont, à juste titre, très anxieuses. Certaines souffrent déjà d’une déficience visuelle à un œil, due par exemple à un accident survenu dans l’enfance et ayant entraîné la perte de la vue. Lorsqu’il s’agit ensuite de l’œil fonctionnel restant, la crainte d’une cécité éventuelle est énorme. Même des résultats d’examens mineurs – concernant par exemple la rétine – peuvent déjà susciter de vives angoisses chez les personnes concernées. Après tout, il s’agit de la vue, quelque chose d’aussi essentiel qu’il est impossible de restaurer une fois qu’elle est perdue. Il ne faut pas sous-estimer ce poids psychologique. Elle accompagne les patients depuis le diagnostic jusqu’à la décision d’opérer ou non – et souvent bien au-delà. Il est d’autant plus important de les accompagner dans ce parcours avec compétence professionnelle et bienveillance humaine », explique le Prof. Dr Scholz.
L'avenir de la neurochirurgie :
innovations grâce à l'IA et concepts de traitement personnalisés
« Dans notre clinique, nous proposons une prise en charge neurochirurgicale complète couvrant tous les domaines de la neurochirurgie. Nous tenons particulièrement à souligner notre vaste expérience dans le domaine des nerfs optiques, où nous misons spécifiquement sur les procédures de surveillance. Nos patients peuvent s’adresser à nous à tout moment, même pour un deuxième ou un troisième traitement. Nous proposons des concepts de traitement personnalisés, adaptés aux besoins spécifiques de chaque patient. Dans certains cas, nous travaillons également en étroite collaboration avec des radiothérapeutes, car certains traitements nécessitent un suivi – qu’il s’agisse d’un traitement stéréotaxique complémentaire ou d’une chimiothérapie. « La décision à ce sujet dépend toujours des résultats histologiques et est prise au cas par cas », souligne le Prof. Dr Scholz, qui aborde également le rôle de plus en plus important de l’IA (intelligence artificielle) :
« L’IA a le potentiel de transformer considérablement la pratique médicale. Elle peut notamment être d’une grande utilité pour la recherche rapide d’informations et le traitement de questions scientifiques. Autrefois, il fallait rechercher des informations spécifiques dans de vastes bases de données bibliographiques ; aujourd’hui, l’IA peut fournir ces informations presque instantanément. La visualisation est un autre domaine dans lequel l’IA joue un rôle important. Les programmes d’IA permettent de créer des images et des illustrations qui étaient autrefois réalisées par un illustrateur médical. Aujourd’hui, l’IA peut prendre en charge ces tâches, ce qui est extrêmement précieux non seulement pour les publications scientifiques, mais aussi pour l’enseignement aux étudiants. Grâce à l’IA, les croquis et les illustrations peuvent être adaptés et affinés rapidement et facilement. En ce qui concerne la planification chirurgicale, l’IA offre également de nombreux avantages. Elle peut analyser l’imagerie et, par exemple, identifier les tumeurs et leur emplacement par rapport aux vaisseaux environnants. Ce type d’analyse facilite considérablement la planification préopératoire. La recherche d'études et de résultats de recherche récents est également considérablement simplifiée par l'IA. Cependant, l'utilisation de robots en chirurgie se heurte encore à certaines limites. Alors que l'IA est déjà très avancée en matière de traitement de l'information et de visualisation, l'utilisation de robots en chirurgie reste encore assez limitée. Lors d'interventions complexes, les chirurgiens doivent prendre de nombreuses décisions en temps réel – jusqu'à 120 à 130 au cours d'une seule opération. Dans de tels cas, un robot devrait constamment demander des précisions, ce qui soulève des questions de responsabilité et laisse encore flou le rôle du chirurgien en tant que décideur responsable. Il faudra encore quelques années avant que les robots ne jouent un rôle plus important en chirurgie et puissent éventuellement prendre des décisions de manière autonome. À l’instar de la conduite autonome, où seuls quelques bus circulent de manière autonome sur des terrains privés, il faudra encore quelques années en chirurgie avant que nous assistions à de véritables opérations autonomes. Mais les avancées en matière d'IA et de robotique sont prometteuses, et il est passionnant de voir comment ces technologies vont évoluer dans les années à venir.
Il existe différentes causes à l’origine de l’apparition des tumeurs, et les modifications génétiques jouent un rôle à cet égard. En effet, on constate souvent des modifications génétiques ou des mutations dans les tumeurs qui ont contribué à leur formation.
« Cependant, il existe également des tumeurs qui apparaissent en tant que tumeurs primaires dans certaines régions du corps et se propagent ensuite. Ces tumeurs métastasent, se disséminent ou s’implantent, et il s’agit avant tout d’un processus biologique. Dans de tels cas, l’origine de la maladie ne peut pas être attribuée exclusivement à des facteurs génétiques – les probabilités statistiques et les processus biologiques jouent ici également un rôle important. C’est pourquoi il n’est pas toujours possible de répondre clairement à la question de la cause d’une tumeur. En ce qui concerne la neurochirurgie, cette spécialité est particulièrement intéressante car elle est interdisciplinaire et travaille en étroite collaboration avec divers autres domaines spécialisés. Il convient de souligner tout particulièrement l’étroite collaboration avec les neuroradiologues et les radiologues vasculaires. Ces spécialistes peuvent emboliser les tumeurs, c’est-à-dire les priver de sang à l’aide d’un cathéter, ce qui représente une aide considérable pour nous, chirurgiens. La préparation par une telle embolisation permet d’opérer la tumeur dans des conditions de circulation sanguine nettement réduite et mieux contrôlées. Cela est particulièrement avantageux lorsque l’opération a lieu dans des zones complexes telles que la base du crâne, où l’espace anatomique est restreint et où le risque de lésions est élevé. Dans certains cas où les tumeurs étaient auparavant considérées comme inopérables, cette méthode permet pour la première fois une opération réussie. On peut donc dire que cette technique représente une amélioration considérable des possibilités chirurgicales », constate le Prof. Dr Scholz, et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.
Merci beaucoup, professeur Scholz, pour ces informations passionnantes !
