Lorsqu'une cystectomie radicale – c'est-à-dire l'ablation de la vessie – s'avère nécessaire en raison d'un cancer invasif (cancer de la vessie), la question du drainage urinaire approprié se pose pour les patients et l'urologue traitant. La néovessie orthotopique est aujourd’hui considérée comme la référence en matière de qualité de vie, car elle permet une dérivation urinaire continente sans orifice artificiel (stomie). Pour remplacer la vessie, on forme une nouvelle vessie à partir d’un segment intestinal, qui est ensuite reliée à l’urètre.
La néovessie orthotopique comme dérivation urinaire avec continence
L'objectif de cette forme de dérivation urinaire est de créer un réservoir à basse pression qui stocke l'urine et la libère de manière contrôlée. Pour ce faire, l'urologue prélève un segment d'intestin grêle d'environ 50 à 60 cm de long. La détubularisation est un étape décisive : l'intestin est incisé longitudinalement afin d'interrompre le mouvement péristaltique tubulaire. La paroi intestinale est ensuite suturée pour former une plaque intestinale et mise en forme de manière sphérique (en boule). Selon la technique utilisée, le réservoir est plissé en forme de S ou de W. Le sphincter urétral étant conservé, la néovessie est continentale.
Le substitut vésical formé à partir de l'intestin grêle est directement relié à l'urètre afin d'imiter la fonction vésicale naturelle.
Néovessie selon Studer et Hautmann : la technique chirurgicale
Il existe différentes techniques pour ce substitut vésical orthotopique. Les deux procédures les plus connues ont été développées par les professeurs Studer et Hautmann.
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Néovessie selon Studer (néovessie de Studer) : dans cette technique, un segment plus long de l'iléon est utilisé comme « cheminée » dans laquelle les uretères sont implantés (implantation des uretères). Cela protège les reins contre le reflux.
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Néovessie selon Hautmann : cette technique utilise une plaque intestinale pliée en forme de W pour former le réservoir. Elle offre souvent un volume particulièrement important.
Les deux méthodes visent à créer une anastomose (connexion) avec l'urètre, afin que le patient n'ait pas à porter de poche à urine sur la paroi abdominale.
Vidange vésicale et utilisation de la vessie de remplacement
Comme la vessie de remplacement ne possède pas de muscle propre pour se contracter (contrairement à la vessie d'origine), la vidange fonctionne différemment. Le patient doit utiliser ses muscles abdominaux pour expulser l'urine. Au début, les patients doivent apprendre à vider régulièrement leur nouvelle vessie (toutes les 3 à 4 heures) afin d’éviter toute distension excessive. Le tissu intestinal produisant du mucus, la formation de mucus peut entraver le jet urinaire. Boire beaucoup aide dans ce cas. Dans de rares cas (hypercontinence), le patient doit se cathétériser lui-même pour éliminer l'urine résiduelle. Des fuites urinaires nocturnes peuvent survenir, car le sphincter se relâche pendant le sommeil, mais le réservoir peut rester légèrement actif en raison des mouvements intestinaux (malgré la détubularisation).
Complications et contre-indications liées à l'ablation de la vessie
Tous les patients ne sont pas éligibles à un remplacement orthotopique. Il existe une contre-indication lorsque :
- La tumeur s'est développée dans l'urètre (l'urètre doit alors être retiré).
- Il existe une insuffisance rénale.
- Le sphincter est endommagé (incontinence).
Des complications telles que des infections urinaires, des troubles métaboliques (acidose due à la réabsorption d'urine par la muqueuse intestinale) ou des problèmes au niveau de l'anastomose peuvent survenir. Si la création d'une néovessie n'est pas possible, des dérivations urinaires telles que le conduit iléal ou une poche continentale (par exemple, la poche de Mainz) peuvent être envisagées.
Conclusion
La création d'une néovessie (par exemple, selon la technique de Hautmann ou de Studer) est une intervention chirurgicale complexe, mais elle offre, après une cystectomie, les meilleures chances de mener une vie sans handicap physique. C'est la solution qui remplace le mieux la vessie, tant sur le plan fonctionnel qu'esthétique.
FAQ : Questions fréquentes sur la néovessie
Quelle est la différence entre Studer et Hautmann ?
Les deux sont des formes de néovessie iléale orthotopique. La différence réside dans le pliage des anses intestinales et dans la manière dont les uretères sont raccordés. La néovessie de Studer utilise un long segment d'entrée, tandis que la vessie de Hautmann est construite en forme de W à partir de la plaque intestinale.
À quelle fréquence faut-il vider la néovessie ?
La néovessie a été conçue pour stocker l'urine. Les patients doivent la vider régulièrement (environ toutes les 4 heures), y compris une fois pendant la nuit, afin d'éviter une augmentation excessive de la pression et des lésions rénales.
A-t-on besoin d'un cathéter avec une néovessie ?
En règle générale, non. La vidange s'effectue par contraction abdominale. Ce n'est que si la vessie ne se vide pas complètement que le patient doit apprendre à se cathétériser de manière stérile (autocathétérisme).
