Przepuklina bliznowata (przepuklina pooperacyjna) powstaje najczęściej wzdłuż blizny po wcześniejszej operacji brzucha. W tym miejscu ściana brzucha jest osłabiona, co może prowadzić do powstania ubytu w ścianie brzucha. Przez to osłabione miejsce mogą na zewnątrz wydostać się fragmenty jelita lub tkanki jamy brzusznej.
Do najczęstszych czynników ryzyka wystąpienia przepukliny bliznowatej należą:
- duża nadwaga
- palenie
- zaburzenia metabolizmu tkanki łącznej
- wiele wcześniejszych operacji brzucha
- problemy z zamknięciem ściany brzucha podczas zabiegu
- krwawienia lub infekcje w okolicy operowanej
Również choroby takie jak cukrzyca lub niedokrwistość wpływają na gojenie się ran i zwiększają ryzyko wystąpienia przepukliny bliznowatej.
To, czy powstanie przepuklina bliznowata, zależy od różnych czynników – w tym od liczby wcześniejszych operacji w okolicy brzucha oraz indywidualnych właściwości tkanki łącznej.
W przypadku przepukliny ściany brzucha zawartość jamy brzusznej przedostaje się na zewnątrz przez słabe miejsce. W przypadku przepuklin bliznowych słabym miejscem jest blizna po wcześniejszej operacji © blueringmedia | AdobeStock
Przebieg przepukliny bliznowatej może być bardzo zróżnicowany: niektórzy pacjenci początkowo nie odczuwają żadnych dolegliwości, inni wcześnie zauważają typowe objawy.
Do najczęstszych objawów należą:
- ciągnący ból w okolicy blizny
- wyczuwalny lub widoczny obrzęk lub wybrzuszenie w okolicy brzucha, które często można wcisnąć z powrotem do jamy brzusznej
- zwiększenie wybrzuszenia podczas wstawania, kaszlu lub wysiłku fizycznego
- ból podczas kaszlu, wypróżniania się lub aktywności fizycznej
Wypukłość może być widoczna również w pozycji leżącej.
Sytuacja staje się niebezpieczna, gdy jelito uwięzie w otworze przepuklinowym. Wówczas pojawia się nagły, silny ból, a wybrzuszenia nie da się już wcisnąć z powrotem. Istnieje ryzyko zagrażającej życiu niedrożności jelit. W takim przypadku dotknięty odcinek jelita nie jest już wystarczająco ukrwiony i może ulec martwicy. Typowymi objawami towarzyszącymi są gorączka, nudności, wymioty i kolkowe bóle brzucha.
Podejrzenie uwięzienia stanowi stan nagły. Osoby dotknięte tym problemem powinny natychmiast udać się do szpitala, ponieważ zazwyczaj konieczna jest natychmiastowa operacja. Nawet bez ostrych dolegliwości nie należy niepotrzebnie opóźniać planowanej operacji przepukliny bliznowatej, ponieważ ryzyko powikłań wzrasta wraz z upływem czasu. Typowe są również nasilające się uczucie ucisku w jamie brzusznej oraz dolegliwości, które z czasem stają się coraz trudniejsze do opanowania. Uwięzione fragmenty jelita mogą powodować silny ból i wymagają natychmiastowego leczenia.
Jeśli dolegliwości utrzymują się lub nasilają, zazwyczaj konieczne jest leczenie lekarskie, a często także operacja brzucha.
Diagnoza przepukliny bliznowatej opiera się przede wszystkim na badaniu lekarskim. Lekarz bada bliznę i sprawdza, czy w okolicy blizny pooperacyjnej występuje wybrzuszenie. Sprawdza się przy tym, czy worka przepuklinowego można wcisnąć z powrotem do jamy brzusznej. Jeśli nie jest to możliwe, istnieje ryzyko uwięzienia, co wymaga natychmiastowej operacji przepukliny bliznowatej.
W zależności od wielkości i lokalizacji przepukliny oraz masy ciała pacjenta mogą być konieczne dodatkowe badania w celu dokładniejszej oceny stabilności ściany brzucha. Należą do nich między innymi:
Metody te pozwalają na wiarygodne zobrazowanie warstw ściany brzucha i ewentualnych ubytków przepuklinowych. Zazwyczaj nie są konieczne dalsze badania obrazowe.
Operację zaleca się również, gdy:
- dolegliwości utrzymują się
- jakość życia jest znacznie ograniczona
- grozi niezdolność do pracy lub już występuje
- dochodzi do wycofania się z życia społecznego
Między poprzednią operacją brzucha a planowaną operacją przepukliny bliznowatej należy zachować odstęp co najmniej trzech, a najlepiej sześciu miesięcy. Po zakończeniu badania lekarz omawia z pacjentem możliwe metody operacyjne i dalsze postępowanie.
Najskuteczniejszą metodą leczenia przepukliny bliznowatej jest operacja. Lekarze rozróżniają ją w zależności od wielkości przepukliny bliznowatej i stanu zdrowia pacjenta:
- Małe przepukliny bliznowate można czasami operować w znieczuleniu miejscowym.
- Większe przepukliny bliznowate, wymagające otwarcia jamy brzusznej, są zazwyczaj operowane w znieczuleniu ogólnym.
Przed każdą operacją przepukliny bliznowatej anestezjolog informuje pacjenta o przebiegu znieczulenia i możliwym ryzyku.
Pobyt w szpitalu po operacji w znieczuleniu ogólnym trwa zazwyczaj od pięciu do dziesięciu dni. Mniejsze zabiegi mogą – w zależności od wyników badań – być częściowo wykonywane ambulatoryjnie. W przypadku większych przepuklin bliznowatych leczenie odbywa się zazwyczaj stacjonarnie w szpitalu, natomiast operacja ambulatoryjna wchodzi w grę tylko w przypadku mniejszych zabiegów.
W ramach przygotowania do operacji pacjenci często otrzymują dzień wcześniej łagodny środek przeczyszczający oraz profilaktykę przeciwzakrzepową. W dniu operacji lekarz podaje środek uspokajający, aby zabieg przebiegał jak najprzyjemniej.
Metody operacyjne w przypadku operacji przepukliny bliznowatej
Wybór metody operacyjnej w przypadku przepukliny bliznowatej zależy od wielkości przepukliny oraz od wcześniejszych operacji brzucha. Zasadniczo dostępne są dwie metody:
- Operacja otwarta
- Operacja minimalnie inwazyjna (chirurgia przez otwór kluczykowy, laparoskopia)
W wielu przypadkach standardową procedurą jest otwarte zamknięcie przepukliny bliznowatej z wzmocnieniem za pomocą siatki z tworzywa sztucznego.
Otwarta operacja przepukliny bliznowatej
Podczas operacji otwartej worek przepuklinowy jest odsłaniany poprzez nacięcie skóry. Chirurg ostrożnie wsuwa zawartość – zazwyczaj fragmenty jelita – z powrotem do jamy brzusznej.
Otwór przepuklinowy można zamknąć na różne sposoby:
- bezpośrednie zszycie powięzi (warstwy włókien nośnych ściany brzucha)
- podwojenie powięzi (operacja przepukliny bliznowatej metodą Mayo)
- stabilizacja za pomocą materiałów sztucznych
W przypadku większych przepuklin bliznowatych lekarze zazwyczaj wzmacniają szew za pomocą niewchłanialnej siatki z tworzywa sztucznego lub kombinacji siatki i tkanki własnej pacjenta.
Te metody operacyjne służą wzmocnieniu ściany brzucha i zapewniają, że szew pozostaje zamknięty.
Operacja zamknięta jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym wykonywanym za pomocą laparoskopii. W tym celu lekarz wykonuje kilka małych nacięć w ścianie brzucha i wprowadza kamerę oraz specjalistyczne narzędzia. Chirurg może obserwować przebieg operacji w jamie brzusznej w czasie rzeczywistym na monitorze.
Otwór przepuklinowy zostaje zamknięty, a dodatkowo do ściany brzucha wprowadza się siatkę z tworzywa sztucznego.
Zalety laparoskopowej operacji przepukliny bliznowatej:
- mniejszy ból po zabiegu
- niższy odsetek zakażeń rany
- szybszy powrót do aktywności fizycznej
W przypadku bardzo małych przepuklin bliznowatych z otworem przepuklinowym mniejszym niż 2 cm lekarze często stosują tzw. operację metodą Spitzy'ego. Polega ona na zamknięciu otworu przepuklinowego poprzez bezpośrednie zszycie brzegów przepukliny mocnym szwem.
Zabieg ten jest zazwyczaj wykonywany ambulatoryjnie w znieczuleniu ogólnym.
Zalety operacji metodą Spitzy'ego:
- krótki czas zabiegu
- niewielkie obciążenie tkanek (mało inwazyjna)
- niski odsetek powikłań
Wadą tej metody jest brak zastosowania siatki z tworzywa sztucznego w celu stabilizacji. Zwiększa to ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny bliznowatej. Ponadto po zabiegu pacjenci powinni przez kilka tygodni oszczędzać się fizycznie, aby nie zagrozić gojeniu się ściany brzucha.
W przypadku dużych przepuklin bliznowych lub gdy przepuklina powiększa się przez pewien czas, ta metoda nie jest wystarczająca. W rzadkich przypadkach nawet przy małych przepuklinach mogą wystąpić powikłania, które wymagają zastosowania innej metody operacyjnej.
W wielu operacjach przepuklin pooperacyjnych lekarze dodatkowo stabilizują ścianę brzucha za pomocą siatki z tworzywa sztucznego. Jest ona wprowadzana albo podczas operacji otwartej, albo minimalnie inwazyjnie w ramach chirurgii laparoskopowej. Większość siatek wykonana jest z polipropylenu, który zazwyczaj jest bardzo dobrze tolerowany.
Ważne: siatka nie może mieć bezpośredniego kontaktu z pętlami jelitowymi, ponieważ w przeciwnym razie mogą powstać zrosty (adhezje). Aby zmniejszyć to ryzyko, dostępne są nowoczesne siatki ze specjalną powłoką, która zapobiega takim zrostom.
Główna różnica między tymi metodami polega na położeniu siatki z tworzywa sztucznego w ścianie brzucha. Do najpopularniejszych metod należą:
- Technika sublay – siatka umieszczona pod mięśniami brzucha
- Intraperitoneal Onlay-Mesh (IPOM) – siatka pomiędzy jelitem a otrzewną
- Technika inlay – siatka umieszczana jest bezpośrednio w ubytkach przepuklinowych
Poniżej znajdują się szczegółowe informacje na temat tych metod.
W tej metodzie najpierw wypełnia się jamę brzuszną gazem (pneumoperitoneum). Następnie chirurg usuwa ewentualne zrosty (adhezioliza).
Siatka z tworzywa sztucznego, mocowana do ściany brzucha między jelitami a otrzewną, zakrywa ubytek przepuklinowy od wewnątrz.
Technika IPOM jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym, wykonywanym metodą laparoskopową. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko zakażenia rany i ból pooperacyjny. Jednak w przypadku bardzo dużych przepuklin bliznowatych ta metoda nie zawsze jest odpowiednia.
Technika Sublay-Mesh to zabieg chirurgiczny metodą otwartą, który nadaje się przede wszystkim w przypadku dużych przepuklin bliznowatych. Operacja wykonywana jest wyłącznie w znieczuleniu ogólnym.
Najpierw lekarz wykonuje nacięcie skóry nad workiem przepuklinowym, odsłania przepuklinę i w razie potrzeby ją usuwa.
Następnie chirurg usuwa ewentualne zrosty w jamie brzusznej i wpycha zawartość worka przepuklinowego z powrotem do jamy brzusznej. Pod mięśniami brzucha siatka z tworzywa sztucznego jest mocowana za pomocą szwów lub kleju fibrynowego.
Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, również po operacji przepukliny bliznowatej mogą wystąpić powikłania. Nie występują one u wszystkich pacjentów, ale należy o nich wiedzieć:
- Zakażenia rany
- Tworzenie się seromy (nagromadzenie płynu w okolicy rany)
- Krwiaki
W przypadku zastosowania siatki z tworzywa sztucznego odsetek zakażeń wynosi do dziesięciu procent. Również seromy i krwiaki występują tu częściej niż w przypadku bezpośredniego zamknięcia przepukliny bez użycia siatki.
W większości przypadków nagromadzony płyn ustępuje samoistnie po dwóch do sześciu tygodniach. W przypadku większych ilości lekarz może usunąć płyn za pomocą nakłucia.
Inne możliwe skutki to:
- stwardnienia w okolicy operowanej
- przejściowe lub rzadko trwałe drętwienie spowodowane uszkodzeniem nerwów
- ograniczenia ruchowe i bóle brzucha
Pomimo nowoczesnych technik operacyjnych, nawet przy zastosowaniu siatki z tworzywa sztucznego nadal istnieje ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny.
Po operacji większość pacjentów może ponownie normalnie jeść; w razie potrzeby stosuje się stopniowe wprowadzanie pokarmów.
Wynik operacji jest regularnie kontrolowany za pomocą USG. Bezpośrednio po zabiegu lekarze zakładają elastyczny gorset brzuszny, który wspomaga gojenie się ściany brzucha. Należy go nosić przez kilka tygodni w ciągu dnia i w nocy.
Około dziesięć do dwunastu dni po operacji przepukliny bliznowatej usuwa się szwy. Następnie można powoli zwiększać obciążenie fizyczne. Jednak przez około trzy miesiące pacjenci powinni unikać podnoszenia ciężarów powyżej 20 kilogramów, aby zmniejszyć ryzyko powikłań lub ponownego pęknięcia. Już następnego dnia po operacji lekarze zazwyczaj rozpoczynają ostrożne ćwiczenia ruchowe, aby wspomóc gojenie.
Zazwyczaj nie jest konieczna specjalna opieka pooperacyjna – ważne jest jednak oszczędzanie się, kontrole lekarskie i konsekwentne noszenie gorsetu brzusznego.
Przepukliny bliznowate są szczególną formą przepuklin i prawie zawsze powstają w okolicy blizn pooperacyjnych. W zależności od wielkości i lokalizacji konieczna jest natychmiastowa operacja, aby uniknąć ryzyka powikłań, takich jak uwięzienie lub niedrożność jelit.
Przepuklina bliznowata z czasem powiększa się i istnieje ryzyko uwięzienia fragmentów jelita. Dlatego przepuklina bliznowata powinna być zawsze leczona operacyjnie w ramach chirurgii przepuklinowej.
Operację przepukliny bliznowatej należy przeprowadzić najwcześniej 3 do 6 miesięcy po operacji brzucha, która była jej przyczyną. Najpierw woreczek przepuklinowy jest ponownie umieszczany w jamie brzusznej. Następnie chirurg trwale zamyka otwór przepuklinowy za pomocą szwów lub siatki z tworzywa sztucznego.
Operacja może być przeprowadzona zarówno w ramach zabiegu chirurgicznego metodą otwartą, jak i metodą minimalnie inwazyjną, przy użyciu technik laparoskopowych lub endoskopowych.
W przypadku operacji przepukliny bliznowatej specjaliści sprawdzają najpierw, jak duże jest ryzyko powikłań i czy przepuklina bliznowata wymaga natychmiastowego leczenia. Zabieg jest zawsze konieczny, gdy część jamy brzusznej przemieszcza się do worka przepuklinowego lub pojawiają się dolegliwości. Szczególnie w przypadku większych przepuklin bliznowych często stosuje się siatkę z tworzywa sztucznego, która trwale stabilizuje operowane miejsce i zapobiega nawrotom.
Wybór techniki operacyjnej – czy przepuklinę bliznowatą należy operować metodą otwartą, czy laparoskopową – zależy między innymi od tego, czy istnieje podejrzenie przepukliny bliznowatej w okolicy blizny, czy też są to niewielkie przepukliny, które można łatwo wyleczyć. Celem każdego leczenia jest usunięcie przepukliny poprzez jej całkowite zamknięcie i przywrócenie bezpieczeństwa struktur chroniących wnętrze jamy brzusznej. Gdy tylko narządy wypadną z wnętrza, należy niezwłocznie zastosować siatkę, aby uniknąć ponownych problemów.
Które przepukliny bliznowate wymagają operacji?
Gdy tylko pojawią się dolegliwości lub wybrzuszenie się powiększy, konieczna jest operacja przepukliny bliznowatej. Taka przepuklina nie goi się samoistnie.
Dlaczego w ogóle powstają przepukliny bliznowate?
Przepukliny bliznowate powstają, ponieważ tkanka w okolicy starej blizny pozostaje trwale osłabiona. Obciążenie jamy brzusznej może spowodować dalsze otwarcie tego słabego punktu.
Dlaczego podczas operacji często stosuje się siatkę?
Siatka stabilizuje ścianę brzucha i zapobiega ponownemu powstaniu przepukliny. Zapewnia to dodatkowe bezpieczeństwo, szczególnie w przypadku większych ubytków.
Czy przepuklinę bliznową można leczyć bez operacji?
Przepuklina bliznowa ostatecznie wymaga operacji. Środki zachowawcze mogą złagodzić dolegliwości, ale nie usuwają ubytku, więc leczenie operacyjne pozostaje konieczne.
