Operacja raka trzustki | Specjaliści i informacje

Trzustka – budowa anatomiczna i funkcja

Trzustka (pankreas) znajduje się w górnej części brzucha, za żołądkiem, i anatomicznie dzieli się od prawej do lewej strony na następujące struktury:

• Głowa
• Trzon i
• ogon

Główka trzustki znajduje się w zgięciu dwunastnicy, do której prowadzą przewód żółciowy i przewód trzustkowy. Oba przewody przechodzą przez główkę gruczołu, gdzie się łączą i przez brodawkę trzustkową wpływają do dwunastnicy.

Trzon gruczołu znajduje się przed aortą, w pobliżu naczyń zaopatrujących narządy górnej części brzucha i jelita.

Ogon gruczołu biegnie w kierunku śledziony i dzieli z nią naczynia krwionośne.

Gęsta sieć naczyń limfatycznych przebiega przez tylną część jamy brzusznej, w której komórki nowotworowe mogą się szeroko rozprzestrzeniać. Gruczoł jest bardzo dobrze ukrwiony z wielu kierunków. Komórki produkujące insulinę są szczególnie gęsto rozmieszczone w ogonie.

Rys. 1: Schematyczna anatomia trzustki. Żołądek, znajdujący się przed trzustką, jest zaznaczony jako zarys. W=wątroba, P=pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe, Ż=żołądek, T=trzustka, Ś=śledziona, D=dwunastnica, T=tętnica brzuszna, W=żyła wrotna.

Ponieważ natura hojnie projektuje narządy i tworzy rezerwy, utrata 50% gruczołu może przebiegać bez negatywnych skutków.

Nie dotyczy to diabetyków, u których produkcja insuliny była już wcześniej niewystarczająca. Enzymy trawienne i podawanie insuliny mogą zrównoważyć niedobór trzustki.

Trzustka pełni podwójną funkcję:

Jest najważniejszym producentem enzymów trawiennych i wspomaga wchłanianie tłuszczów z pożywienia. Niedobór tych enzymów powoduje tłuste, nieprzyjemnie pachnące stolce oraz stopniową utratę wagi.

Wytwarza insulinę, co czyni ją kluczowym organem regulującym poziom cukru we krwi. Niedobór insuliny prowadzi do cukrzycy wymagającej podawania insuliny.

Definicja i biologia nowotworu: rak trzustki

Rak trzustki to nowotwór złośliwy, który może powstać z dowolnej populacji komórek w gruczole. Najczęstszy wariant powstaje jednak z układu przewodów (rak przewodowy, w 95% przypadków).

Rak trzustki jest agresywny i charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem oraz wczesnym tworzeniem przerzutów. Już przy wielkości kilku centymetrów osiąga torebkę narządową, która jako delikatna błonka nie stanowi prawdziwej bariery. Za nią znajdują się struktury niezbędne do życia, które po przebiciu się guza nowotworowego ulegają naciekaniu.

Wcześnie komórki nowotworowe przedostają się drogą limfatyczną do gęstej sieci węzłów chłonnych. Nie jest to wieloetapowa stacja filtrująca, jaką znamy z raka jelita grubego. Dlatego zajęcie węzłów chłonnych jest zazwyczaj wskaźnikiem uogólnionego rozprzestrzenienia się nowotworu.

Przerzuty te rozprzestrzeniają się przede wszystkim poprzez gęsty układ krwionośny do odległych narządów. Przede wszystkim do wątroby, gdzie następnie powstają przerzuty wątrobowe.

Wreszcie nowotwór może również przedostać się bezpośrednio do jamy brzusznej poprzez złuszczanie się komórek nowotworowych z powierzchni guza. Tam przerzuty mogą prowadzić do niedrożności jelit.

Diagnoza raka trzustki

Rak trzustki, z 15 000 nowych zachorowań, jest ósmym najczęstszym nowotworem w Niemczech.

Niewiele wiadomo o jego przyczynach. Nikotyna, alkohol i cukrzyca są słabymi czynnikami ryzyka. U niewielkiej liczby pacjentów występuje częstotliwość występowania w rodzinie. Jak dotąd nie ma jasno zdefiniowanej grupy ryzyka.

Prawdopodobnie niektóre nowotwory złośliwe rozwijają się z polipowatych stanów przednowotworowych przewodów. Nie ma endoskopii układu przewodów jako badania profilaktycznego.

Wczesne wykrycie tego narządu, położonego głęboko w tylnej części jamy brzusznej, za pomocą ultrasonografii jest również niemożliwe. Dlatego lekarze wykrywają większość nowotworów trzustki dopiero radiologicznie, w tomografii komputerowej (CT) lub rezonansie magnetycznym (MRI). Nowa metoda PET-CT nie odgrywa obecnie żadnej roli w rutynowej praktyce klinicznej.

Dlatego lekarze stawiają diagnozę raka zazwyczaj dopiero po wystąpieniu objawów.

Objawy raka trzustki

Objawy nowotworowe są niespecyficzne i zazwyczaj wskazują na zaawansowany rozwój choroby:

• ucisk w górnej części brzucha
• ból promieniujący do pleców
• nowo rozpoznana cukrzyca
• tłuste, pachnące, miękkie stolce

Nie jest zaskoczeniem, że między pojawieniem się pierwszych objawów a postawieniem diagnozy mogą upłynąć cenne miesiące. Gdy guzy zbliżają się do brodawki (ujścia przewodu żółciowego i trzustkowego), utrudniają odpływ żółci do jelita. Powodują żółtaczkę. Ta bezbolesna żółtaczka jest uważana za główny objaw nowotworów głowy trzustki.

Obowiązuje zasada: im bliżej brodawki, tym wcześniej pojawia się typowa żółtaczka i diagnoza nowotworu. Im dalej nowotwór znajduje się od brodawki, tym później pojawiają się objawy i następuje wykrycie.

Postępowanie podczas operacji raka trzustki

Jeśli guzy ograniczają się do trzustki, lekarze mogą je usunąć poprzez radykalną operację. W przypadku raka trzustki nie stosuje się standardowo wstępnego leczenia onkologicznego za pomocą chemioterapii lub radioterapii.

To, czy guz nadaje się do operacji, pokazuje radiologiczna diagnostyka rozprzestrzeniania się nowotworu (zwłaszcza tomografia komputerowa). Pozwala ona zlokalizować guz i ustalić, czy zajęte są sąsiednie struktury i węzły chłonne, a także inne narządy, takie jak wątroba.

Zasadniczo operuje się tylko nowotwory o ograniczonym zasięgu lokalnym. W przypadku zaawansowanego raka do dziś nie ma skutecznej terapii onkologicznej, a jedynie leczenie chemioterapeutyczne ukierunkowane na objawy.

Operacja raka trzustki w przypadku raka głowy trzustki

Zakres operacji raka trzustki zależy od lokalizacji guza.

Rak głowy trzustki wymaga usunięcia:

• główki trzustki wraz z pęcherzykiem żółciowym i głównym przewodem żółciowym odprowadzającym
• dwunastnicy i otaczających ją węzłów chłonnych

Ta operacja raka trzustki nazywa się duodenopankreatektomią z zachowaniem odźwiernika według Traverso-Longmire'a (rys. 2).

W ciągu ostatnich dwudziestu lat zastąpiła ona klasyczną resekcję z częściowym usunięciem żołądka metodą Kausch-Whipple'a jako złoty standard.

Ryc. 2: Zakres resekcji w przypadku raka głowy trzustki

W drugiej części tej skomplikowanej, trwającej kilka godzin operacji raka trzustki lekarze muszą odtworzyć ciągłość. Oznacza to, że łączą trzustkę, przewód żółciowy i żołądek z jelitem cienkim (rys. 3).

Czasami resztki gruczołu są również odprowadzane do żołądka.

Tylko nieliczni specjaliści potrafią wykonać tę złożoną operację raka trzustki. Na całym świecie przeprowadza się ją prawie wyłącznie tradycyjną techniką otwartą.

Ryc. 3: Rekonstrukcja z podniesionym jelita cienkiego, do którego podłączona jest reszta trzustki, drogi żółciowe i żołądek.

Operacja raka trzustki w przypadku guzów w trzonie trzustki

Nowotwory w trzonie trzustki rzadko kwalifikują się do operacji. Wcześnie rozprzestrzeniają się do sąsiednich naczyń i nie nadają się już do operacji.

W rzadkich przypadkach operacyjnego raka trzonu lekarze usuwają trzon wraz z otaczającymi go naczyniami chłonnymi. W kierunku głowy mogą zszyć gruczoł. Ogon trzustki muszą jednak podłączyć do wyłączonej pętli jelitowej.

Operacja raka trzustki w przypadku nowotworu ogona trzustki

Lekarze rzadko wykrywają nowotwór ogona trzustki na czas. Dlatego rzadko nadaje się on do operacji.

A przecież radykalna resekcja ogona trzustki jest stosunkowo prosta (rys. 4). Lekarze odcinają ogon od trzonu gruczołu i usuwają go wraz ze śledzioną ze względu na wspólne unaczynienie. Nie jest konieczna skomplikowana rekonstrukcja.

Często resekcje trzustki są wykonywane metodą minimalnie inwazyjną (technika „keyhole” lub laparoskopowo).

Ryc. 4: Zakres resekcji ogona trzustki. Końcówka pozostałej części gruczołu zostaje zamknięta.

Inne operacje raka trzustki

Bardzo rzadko wykonuje się operacje raka trzustki, takie jak np. częściowe usunięcie zajętych narządów sąsiednich, takich jak jelito grube, żołądek lub wątroba.

Również całkowite usunięcie trzustki (pankreatektomia) nie jest standardową terapią onkologiczną, a raczej częścią postępowania w przypadku powikłań związanych z ciężkim stanem zapalnym.

Inaczej wygląda natomiast sytuacja w przypadku zajęcia żyły wrotnej, gdy nowotwór nacieka obszar głowy tego naczynia, które jest niezbędne dla ukrwienia wątroby. Doświadczony chirurg trzustkowy jest w stanie sprostać temu szczególnemu wyzwaniu i zrekonstruować naczynie.

Perspektywy wyleczenia i leczenie pooperacyjne po operacji raka trzustki

Wyleczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy podczas operacji raka trzustki uda się usunąć całą tkankę nowotworową.

Wówczas, po rekonwalescencji i dostosowaniu się organizmu do nowej anatomii górnej części brzucha, możliwe jest normalne życie bez ograniczeń. Dostosowanie się może trwać kilka miesięcy. 

Jeśli nowotwór dał przerzuty, wyleczenie nie jest możliwe. Często można to jednak stwierdzić dopiero po operacji raka trzustki. W tym celu patolog bada węzły chłonne pod mikroskopem przy użyciu specjalnego barwnika.

Jeśli znajdzie tam mikroskopijne ogniska komórek nowotworowych, rokowanie jest złe. W większości przypadków nowotwór powraca bowiem w ciągu dwóch lat. Albo jako nawrót miejscowy w tym samym miejscu w tylnej części jamy brzusznej, albo jako odległe przerzuty do wątroby, płuc lub kości.

W tej sytuacji nie ma konkretnego leczenia. Raczej opiera się ono na indywidualnych dolegliwościach, takich jak ból, przyjmowanie pokarmów i żółtaczka. 

Dlatego też nie ma sensownej, standardowej opieki onkologicznej po operacji raka trzustki. Opieka medyczna i pielęgniarska ma raczej charakter paliatywny.

Wyniki operacji raka trzustki

Operacje raka trzustki to wymagające i trudne zabiegi specjalistyczne. Wyniki operacji stale się poprawiały w ostatnich dziesięcioleciach, ale mimo to operacje raka trzustki są dla pacjentów dużym obciążeniem.

Po resekcji trzustki lekarze powinni sprawdzić funkcjonowanie pozostałej części gruczołu. W razie potrzeby pacjent otrzymuje enzymy trzustkowe jako suplement diety oraz insulinę.

Leki jako alternatywa dla operacji raka trzustki

Do dziś nie ma skutecznej terapii niechirurgicznej. Chemioterapia i radioterapia nie są w stanie doprowadzić do wyleczenia, a nawet do znaczącego przedłużenia życia.

Leczenie nowotworu koncentruje się zatem na łagodzeniu objawów i towarzyszy pacjentowi w ostatnich miesiącach życia.