Das Ausmaß einer Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP richtet sich danach, wo der Tumor sitzt. Bei einem Pankreaskopfkarzinom entfernen Ärzte den Pankreaskopf mitsamt der Gallenblase, dem Hauptgallengang, dem Zwölffingerdarm und den umgebenden Lymphknoten.
Eine Heilung ist durch eine Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP nur möglich, wenn Ärzte das gesamte Tumorgewebe entfernen konnten.
Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt im Oberbauch hinter dem Magen und wird anatomisch von rechts nach links in folgende Strukturen unterteilt:
Der Pankreaskopf liegt im Bogen des Zwölffingerdarms, in den der Gallengang und der Gang der Bauchspeicheldrüse hinführen. Beide Gänge durchlaufen den Kopf der Drüse, wo sie sich vereinen und über die Papille in den Zwölffingerdarm münden.
Der Körper der Drüse liegt vor der Aorta in der Nähe von versorgenden Gefäße für die Oberbauchorgane und den Darm.
Der Drüsenschwanz zieht zur Milz und teilt sich mit dieser die Gefäße.
Ein dichtes Netz an Lymphbahnen durchzieht den hinteren Bauchraum, in dem sich Tumorzellen weit verteilen können. Die Drüse ist aus mehreren Richtungen sehr gut durchblutet. Die insulinproduzierenden Zellen sind besonders dicht im Schwanz gelegen.
Abb.1: Schematische Anatomie der Bauchspeicheldrüse. Der vor der Drüse liegende Magen ist silhouettenhaft angedeutet. L=Leber, G=Gallenblase und -wege, M=Magen, B=Bauchspeicheldrüse, Mi=Milz, Z=Zwölffingerdarm, Ba=Bauchschlagader, P=Pfortader.
Da die Natur bei den Organen großzügig plant und Reserven anlegt, kann ein 50%iger Drüsenverlust ohne negative Auswirkung sein.
Dies gilt nicht für Diabetiker, deren Insulinproduktion schon vorher unzureichend war. Verdauungsfermente und die Gabe von Insulin können den Mangel der Bauchspeicheldrüse ausgleichen.
Die Bauchspeicheldrüse hat eine Doppelfunktion:
Sie ist der wichtigste Produzent von Verdauungsenzymen und fördert die Aufnahme von Fetten aus der Nahrung. Ein Mangel an diesen Fermenten verursacht fettige, übel riechende Stühle und einen schleichenden Gewichtsverlust.
Sie produziert Insulin und ist damit Schlüsselorgan für die Regulierung des Blutzuckers. Ein Insulinmangel führt zum Insulin-Pflichtigen Diabetes mellitus.
Der Bauchspeicheldrüsenkrebs ist eine bösartige Wucherung, die von allen Zellpopulationen in der Drüse ausgehen kann. Die häufigste Variante entsteht aber aus dem Gangsystem (ductales Carcinom, zu 95 %).
Bauchspeicheldrüsenkrebs ist aggressiv und zeichnet sich durch unkontrolliertes Wachstum und frühe Metastasierung (Streuung) aus. Er erreicht schon mit wenigen Zentimetern Größe die Organkapsel, die als zartes Häutchen keine wirklich Barriere darstellt. Dahinter liegen lebenswichtige Strukturen, die nach dem Durchbruch des Krebsknotens infiltriert sind.
Frühzeitig schwemmen Tumorzellen mit der Lymphbahn in das engmaschige Lymphknotennetz ein. Eine mehrstufige Filterstation, wie wir sie vom Darmkrebs her kennen, ist es nicht. Daher ist der Lymphknotenbefall meist ein Indikator für eine generalisierte Krebsstreuung.
Diese Metastasierung erfolgt vor allem über das dichte Blutbahnsystem in ferne Organe. An erster Stelle in die Leber, wo dann entsprechend Lebermetastasen entstehen.
Schließlich kann der Krebs auch durch Abschilferung oberflächlicher Tumorzellen auf direktem Wege in die Bauchhöhle kommen. Dort können Metastasen zum Darmverschluss führen.
Der Bauchspeicheldrüsenkrebs ist mit 15.000 Neuerkrankungen der acht häufigste Krebs in Deutschland.
Über seine Ursachen ist wenig bekannt. Nikotin, Alkohol und Diabetes mellitus sind schwache Risikofaktoren. Bei wenigen Patienten liegt eine familiäre Häufung vor. Eine klar definierbare Risikogruppe gibt es bisher nicht.
Wahrscheinlich entwickeln sich manche Karzinome aus polypenartigen Vorstufen des Ganges. Eine Endoskopie des Gangsystems als Vorsorgeuntersuchung gibt es nicht.
Auch ist eine frühzeitige Entdeckung mittels Ultraschall des weit im hinteren Bauchraum liegenden Organs unmöglich. Deshalb entdecken Ärzte die meisten Pankreastumore erst radiologisch im Computertomogramm (CT) oder im Kernspin (MRT). Das neue PET-CT spielt in der klinischen Routine heute noch keine Rolle.
Deshalb stellen Ärzte die Krebsdiagnose meist erst nach Auftreten von Symptomen.
Die Tumorsymptome sind unspezifisch und regelhaft Anzeichen des fortgeschrittenen Wachstums:
Es überrascht nicht, dass zwischen Erstsymptomen und Diagnosestellung wertvolle Monate verstreichen können. Wenn die Tumore zur Papille (Ausgang von Galle- und Pankreasgang) rücken, behindern sie den Galleabfluss in den Darm. Sie verursachen eine Gelbsucht. Diese schmerzlose Gelbsucht gilt als Leitsymptom für Pankreaskopftumore.
Es gilt die Faustregel: je näher an der Papille, desto frühzeitiger die typische Gelbsucht und Tumor-Diagnose. Je weiter weg der Krebs von der Papille liegt, desto später die Symptome und Entdeckung.
Sind Tumore auf die Bauchspeicheldrüse beschränkt, können Ärzte sie durch eine radikale Operation entfernen. Eine onkologische Vorbehandlung mittels Chemotherapie oder Strahlenbehandlung ist beim Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht etabliert.
Ob der Tumor operierbar ist, zeigt die radiologische Ausbreitungsdiagnostik (insb. CT). Diese lokalisiert den Tumor und findet heraus, ob Nachbarstrukturen und Lymphknoten sowie andere Organe wie die Leber befallen sind.
Operiert wird im Allgemeinen nur der lokal begrenzte Krebs. Für das fortgeschrittene Karzinom gibt es bis heute keine effektive onkologische Therapie, sondern nur eine symptomorientierte chemotherapeutische Behandlung.
Das Ausmaß der Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP richtet sich nach dem Tumorsitz.
Das Pankreaskopfkarzinom erfordert die Entfernung von:
Diese Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP heißt pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire (Abb.2).
Sie hat in den letzten zwanzig Jahren die klassische Resektion mit Magenteilentfernung nach Kausch-Whipple als Goldstandard abgelöst.
Abb.2: Ausmaß der Resektion beim Pankreaskopfkarzinom
Im zweiten Teil dieser aufwändigen mehrstündigen Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP müssen Ärzte die Kontinuität rekonstruieren. Das bedeutet, dass sie Bauchspeicheldrüse, Gallengang und Magen an den Dünndarm anschließen (Abb.3).
Gelegentlich leiten sie den Drüsenrest auch in den Magen ab.
Nur wenige Spezialisten können diese komplexe Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP durchführen. Sie erfolgt weltweit fast ausschließlich in der traditionellen offenen Technik.
Abb.3: Rekonstruktion mit dem hochgezogenen Dünndarm, an den der Rest der Bauchspeicheldrüse, die Gallenwege und der Magen angeschlossen wird.
Tumoren im Drüsenkörper kommen selten zur Operation. Sie brechen frühzeitig in die Nachbargefäße aus und sind nicht mehr operabel.
In seltenen Fällen eines operablen Corpus-Karzinoms entfernen Ärzte den Corpus zusammen mit den umgebenden Lymphbahnen. Zum Kopf hin können sie die Drüse zunähen. Den Pankreasschwanz müssen sie aber an eine ausgeschaltete Darmschlinge anschließen.
Ärzte entdecken Krebs im Pankreasschwanz selten rechtzeitig. Daher ist er selten operabel.
Dabei ist die radikale Pankreasschwanzresektion vergleichsweise einfach (Abb.4). Den Schwanz trennen Ärzte vom Drüsenkörper ab und entfernen ihn wegen der gemeinsamen Gefäßversorgung zusammen mit der Milz. Eine komplexe Rekonstruktion ist nicht notwendig.
Häufig erfolgt die Pankreasresektionen minimalinvasiv (Schlüssellochtechnik oder laparoskopisch).
Abb.4: Ausmaß der Pankreasschwanzresektion. Das Ende des Drüsenrestes wird verschlossen.
Nur sehr selten erfolgen Bauchspeicheldrüsenkrebs-OPs, wie z.B. die Teilentfernung von befallenen Nachbarorganen wie Dickdarm, Magen oder Leber.
Auch die totale Pankreasentfernung (Pankreatektomie) ist keine onkologische Standardtherapie, sondern eher Teil eines Komplikationsmanagements bei schwerer Entzündung.
Anders hingegen ist die Mitnahme der Pfortader, wenn der Krebs im Kopfbereich dieses für die Leberdurchblutung essentielle Gefäß infiltriert. Der erfahrene Pankreaschirurg kann in dieser besonderen Herausforderung das Gefäß rekonstruieren.
Eine Heilung ist nur erreicht, wenn die Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP das gesamte Tumorgewebe entfernen kann.
Dann ist nach der Erholung und Anpassung des Organismus an die neu konstruierte Oberbauch Anatomie ein normales Leben ohne Einschränkungen möglich. Die Anpassung kann mehrere Monate dauern.
Wenn der Tumor gestreut hat (Metastasen), gibt es keine Heilung. Das lässt sich aber oft erst nach der Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP erkennen. Dabei untersucht der Pathologe die Lymphknoten im Mikroskop mit einer Spezialfärbung.
Findet er hier mikroskopische kleine Tumorzellnester, ist die Prognose schlecht. Denn meist kehrt die Krebserkrankung innerhalb von zwei Jahren zurück. Entweder als Lokalrezidiv an gleicher Stelle im hinteren Bauchraum oder als Fernmetastasen in Leber, Lunge oder Knochen.
In dieser Situation gibt es keine spezifische Behandlung. Vielmehr orientiert sie sich an den individuellen Beschwerden wie Schmerzen, Nahrungsaufnahme und Gelbsucht.
Deshalb gibt es auch keine sinnvolle standardisierte onkologische Nachsorge nach einer Bauchspeicheldrüsenkrebs-OP. Die ärztliche und pflegerische Betreuung ist vielmehr palliativ ausgerichtet.
Bauchspeicheldrüsenkrebs-OPs sind anspruchsvolle, herausfordernde Spezialeingriffe. Die Ergebnisse der Chirurgie sind in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich besser geworden, trotzdem bleiben Bauchspeicheldrüsenkrebs-OPs für Patienten belastend.
Nach Pankreasresektionen sollten Ärzte die Funktion der Restdrüse überprüfen. Bei Bedarf erhält der Patient Pankreasfermente als Nahrungsergänzung und Insulin.
Es gibt bis heute keine effektive nicht-chirurgische Therapie. Chemotherapie und Strahlentherapie können keine Heilung herbeiführen, ja nicht einmal eine relevante Lebensverlängerung.
Die Tumortherapie richtet sich deshalb auf die Symptome und begleitet den Patienten in den wenigen verbliebenen Lebensmonaten.
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